Целіакія (глютенова ентеропатія): діагностика

Незважаючи на відсутність специфічних клінічних ознак, патогномонічних для глютеновой ентеропатії, необхідно враховувати всі перелічені симптоми, аналіз яких в сукупності з даними інших методів дослідження і результатами лікування дозволить правильно поставити діагноз.

Лабораторні ознаки целіакії, як і клінічні, різні в залежності від поширеності і тяжкості ураження кишечника і також неспецифічні.

Лабораторні та інструментальні дані

1. Загальний аналіз крові: гіпохромна залізодефіцитна або В ₁₂ -дефіцитна макроцитарная гіперхромні анемія.
2. Біохімічний аналіз крові: зниження вмісту в крові загального білка і альбуміну, протромбіну, заліза, натрію, хлоридів, глюкози, кальцію, магнію, можливо невелике збільшення вмісту білірубіну. При глютеновой ентеропатії ряд органів і систем втягується в патологічний процес, в зв'язку з цим багато біохімічні показники відхиляються від норми. При тяжкій діареї відзначено збіднення організму електролітами з пониженням вмісту в сироватці крові натрію, калію, хлоридів і бікарбонатів. Іноді виникає значний метаболічний ацидоз через втрату бікарбонатів з калом. У хворих з діареєю і стеаторея зменшується вміст сироваткового кальцію, магнію, цинку. При остеомаляції рівень фосфору в сироватці крові може бути знижений, а лужноїфосфатази - підвищений. Зміст сироватковогоальбуміну і в меншій мірі сироваткових глобулінів може зменшуватися в результаті значного виділення білка сироватки в просвіт кишечника. При вираженому ураженні тонкої кишки, що викликала стеаторею, рівень сироваткових холестерину і каротину зазвичай знижений. Зміст холестерину в сироватці крові менше 150 мг / мл у дорослих повинен насторожувати клініциста щодо можливого порушення шлунково-кишкового всмоктування.
3. Загальний аналіз сечі: без істотних змін, у важких випадках - альбумінурія, мікрогематурія.
4. Копрологіческій аналіз: характерна поліфекалія. Кал рідкий, полуоформленний, жовтувато-коричневий або сіруватого кольору, жирного виду (блискучий). При мікроскопічному дослідженні визначається велика кількість жиру (стеаторея). За добу виділяється значно більше 7 г жиру (в нормі добове виділення жиру з калом не перевищує 2-7 г). При обмеженому ураженні проксимального відділу тонкого кишечника стеаторея виражена незначно або навіть відсутній.
5. Дослідження всмоктувальної функції тонкого кишечника: застосовують проби з Д-ксилозой, глюкозою (після пероральної навантаження глюкозою визначається плоска гликемическая крива), лактозою (після перорального застосування лактози констатується збільшення концентрації видихається водню). Проби вказують на зниження всмоктувальної функції кишечника.
6. Імунологічний аналіз крові: найбільш характерна поява в крові антитіл до глютену, які виявляють експрес-методом, завдаючи на середовища пшеничного зерна сироватку крові хворого. Циркулюють у крові антитіла можна виявити також непрямий реакцією флюоресценції. Характерно також виявлення аугоантітел до ретикулін і епітеліоцитів тонкої кишки. Можливо зниження вмісту в крові імуноглобуліну А.
7. Гормональне дослідження крові. У крові знижений вміст Т ₃, Т ₄, кортизолу, тестостерону, естрадіолу. Зазначені зміни спостерігається при розвитку гіпофункції відповідних ендокринних залоз.
8. Рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту. Виявляється розширення петель тонкої кишки, зникнення її складок, зміна рельєфу слизової оболонки кишечника. Іноді в проксимальному відділі тонкої кишки спостерігається надмірна кількість рідини (в зв'язку з порушенням всмоктувальної здатності кишечника), що призводить до розведення контрастної речовини і внаслідок цього в дистальних відділах тонкого кишечника малюнок слизової оболонки здається нечітким.
9. Різноманітні діагностичні тести. При синдромі недостатнього всмоктування порушується обмін триптофану, що, можливо, обумовлено дефіцитом піридоксину і нікотинової кислоти; при цьому підвищується екскреція з сечею 5-оксііндолмасляноуксусной кислоти і індікана. При тяжкому порушенні травлення, що викликав гипофизарную або надпочечниковую недостатність, зменшується добова екскреція з сечею 17-КС і 17-ОКС. В якості діагностичного тесту пропонують використовувати фактор LIF, який утворюється внаслідок взаємодії лімфоцитів від хворих глютеновой ентеропатію з фракціями глютену і пригнічує підвищену міграцію лейкоцитів. Певну діагностичну цінність має секреція IgA і IgM in vitro ізольованими лімфоцитами з дванадцятипалої і тонкої кишки за допомогою ферментоподобной іммуносорбентний методики.
10. Для експрес-діагностики глютеновой ентеропатії в сироватці крові виявляють антитіла до глютену, завдаючи на середовища пшеничного зерна цільну або розведену забуферений фізіологічним розчином хлориду натрію (рН 7,4) в співвідношенні 1:11 сироватку хворого. Циркулюють у крові антитіла до глютену, а також аутоантитіла до ретикулін і епітеліоцитів тонкої кишки знаходили непрямий реакцією імунофлюоресценції.
11. Біопсія слизової оболонки тонкої кишки. Біоптат найбільш доцільно брати з дуоденального з'єднання біля зв'язки Трейтца. У цьому місці кишка фіксована і тому біоптати тут взяти легше. Характерними ознаками глютеновой ентеропатії є:
    • збільшення кількості келихоподібних клітин в слизовій оболонці кишки;
    • збільшення числа межепітеліальних лімфоцитів (більше 40 на 100 епітеліоцитів кишкових ворсинок);
    • атрофія ворсинок;
    • інфільтрація поверхневого і ямкового епітелію лімфоцитами, а власної платівки - лімфоцитами і плазмоцитами.

Діагностичні критерії целіакії

1. Поява діареї, синдрому мальабсорбції в ранньому дитячому віці, відставання в рості та фізичному розвитку в дитинстві і юнацтві.
2. Типові результати дослідження біоптатів слизової оболонки 12-палої кишки або тонкої кишки.
3. Виявлення в крові циркулюючих антитіл до глютену, а також аутоантитіл до ретикулін і епітеліоцитів тонкої кишки.
4. Очевидне клінічне і морфологічне (за результатами повторної біопсії) поліпшення після виключення з дієти глютену (виробів з пшениці, ячменю, жита, вівса).
5. Позитивні результати навантаження з гліадином (швидке підвищення рівня глугаміна в крові після прийому всередину 350 мг гліадин на 1 кг маси тіла).

Диференціальний діагноз целіакії. Першим етапом діагностики є встановлення порушення кишкової абсорбції і причини, що лежить в його основі. Стеаторея і зниження рівня сироваткового холестерину, каротину, кальцію і протромбіну самі по собі не дозволяють диференціювати глютеновою ентеропатією від інших хвороб, які можуть бути обумовлені недостатньою абсорбцією. Вони спостерігаються і при порушенні порожнинного травлення, викликаного попередньою резекцією шлунка і клубової кишки або панкреатичної недостатністю.

У диференціальної діагностики первинного захворювання слизової оболонки тонкої кишки певне значення має тест на толерантність до ксилози, оскільки її нормальне всмоктування при порушеному порожнинному травленні зберігається досить довго - до тих пір, поки не зміниться структура слизової оболонки. Рентгенограми тонкої кишки після прийому контрастної речовини також допомагають диференціювати порушення всмоктування, обумовлені або ураженням слизової оболонки, або іншими причинами. «Ненормальний» рельєф слизової оболонки, дилатація кишки, розрідження суспензії сульфату барію вельми підозрілі щодо захворювання слизової оболонки.

Достовірно виключають діагноз клінічно вираженою нелікованою глютеновоі ентеропатії нормальні біоптати, отримані з проксимального відділу тонкої кишки. У той же час біоптати, що демонструють типове для глютеновоі ентеропатії ураження, достовірно підтверджують цей діагноз. Виключають його виявлення при дослідженні біоптату гістологічних ознак, характерних для хвороби Уиппла і хвороби Крона. Для гипогаммаглобулинемии, при якій зміна слизової оболонки тонкої кишки нагадує картину, що спостерігається при глютеновой ентеропатії, характерна відсутність або значне зменшення числа плазматичних клітин.

Відсутність абсолютно специфічних гістологічних ознак, патогномонічних для глютеновой ентеропатії, свідчить про необхідність розглядати результати біопсії в поєднанні з іншими проявами захворювання.

Ураження слизової оболонки, ідентичне або близьке до спостережуваного при глютеновой ентеропатії, зустрічається при тропічній спру, дифузійної лімфомі тонкої кишки, синдромі Золлінгера-Еллісона зі значною гиперсекрецией, некласифікованих спру, вірусному гастроентериті у маленьких дітей.

Виявлення в крові циркулюючих антитіл до глютену, а також аутоантитіл до ретикулін і епітеліоцитів тонкої кишки одночасно з оцінкою гістологічної будови слизової оболонки її початкового відділу робить діагностику та диференційну діагностику достовірною.

Клінічне і морфологічне поліпшення після лікування дієтою, повністю звільненою від токсичного глютену, підтверджує діагноз глютеновой ентеропатії. Слід зазначити, що клінічне поліпшення наступає через кілька тижнів, а нормалізація гістологічної картини вимагає дотримання аглютеновой дієти протягом декількох місяців і навіть років, хоча деяке морфологічне поліпшення може спостерігатися і на ранніх етапах клінічної ремісії.

У маленьких дітей, які страждають на гастроентерит, діагностику ускладнює не тільки схожість гістологічних змін слизової оболонки тонкої кишки з глютеновой ентеропатію, а й позитивна реакція на безглютенової дієту.

Диференціювати глютеновою ентеропатією від інших захворювань тонкої кишки, зокрема від хронічного ентериту, допомагають проба з навантаженням гліадин (швидке підвищення рівня глутаміну в крові після перорального введення 350 мг гліадин на 1 кг маси тіла); тривалий, що починається з дитинства, анамнез хвороби; загострення захворювання у зв'язку з вживанням продуктів з пшениці, жита, ячменю, вівса; хороший ефект від безглютенової дієти.

Діагноз целіакії ставлять на підставі наступних ознак: порушення функції слизової оболонки тонкої кишки; документовані найбільш характерні ознаки її пошкодження; наявність циркулюючих антитіл до глютену; виразне клі-ніко-морфологічне поліпшення після виключення з дієти токсичного глютену.

[1], [2], [3], [4]