Хронічна мезентериальная ішемія

Хронічна мезентериальная ішемія ( «абдомінальна ангіна»)

Повільно прогресуюча протягом тривалого часу непрохідність вісцеральних артерій може призвести до розвитку колатерального кровообігу, не супроводжуватися вираженими розладами і не проявлятися чіткої симптоматикою. Це підтверджують дані патологоанатомів.

Виділяють дві групи факторів, що призводять до хронічного порушення вісцерального кровообігу:

1. інтравазальні;
2. екстравазальний.

Серед інтравазального причин на першому місці - облітеруючий атеросклероз і неспецифічний аортоартеріїт. Рідше спостерігається гіпоплазія аорти і її гілок, аневризми непарних вісцеральних судин, фибромускулярная дисплазія.

Екстравазальна причина - здавлення непарних вісцеральних гілок серповидною в'язкою діафрагми або її медіальної ніжкою, нейрогангліонарной тканиною сонячного сплетіння, пухлинами хвоста підшлункової залози або ретроперитонеального простору. При цьому здавлення найчастіше піддається черевний стовбур.

З усіх причин, перерахованих вище, основна - атеросклероз.

Підводячи підсумки з численними дослідженнями і власними спостереженнями, А. Марстон (1989) дає наступне сучасне уявлення про хронічної ішемії кишечника:

1. основна причина - атеросклероз вісцеральних артерій.

Частота ураження збільшується з віком. У більшості випадків такі ураження слабо виражені, і «критичний стеноз» зустрічається рідко, приблизно в 6% випадків;

2. частота ураження чревного стовбура і верхньої бріжеечной артерії приблизно однакова, тоді як ураження нижньої брижових артерії спостерігається рідше;
3. макроскопічний вид кишечника не залежить від наявності артеріальної непрохідності;
4. не виявляється зв'язку між ступенем артеріальної оклюзії, яка виникає при аутопсії, і симптомами шлунково-кишкового тракту, відзначаються при житті.

Таким чином, стеноз і оклюзія вісцеральних артерій при їх хронічному ураженні - більш часта знахідка патологоанатомічного, а не клінічного дослідження. Пояснити труднощі раннього виявлення хронічної ішемії кишечника можна тією обставиною, що завдяки компенсаторним механізмам, перерозподіляє кровотік в кишкової стінки, функції кишечника, в тому числі і всмоктування, залишаються нормальними практично до того моменту, коли пошкодження стане незворотним. Колатерального кровообігу сприяє тому, що навіть при повній оклюзії вісцеральних артерій в кишці не виникає симптоматики судинної недостатності. Однак у міру подальшого зниження артеріального припливу виникає ішемія м'язового шару кишки і пов'язана з цим біль, оскільки кровотік стає недостатнім для забезпечення посиленої перистальтики, викликаної прийомом їжі. Кровообіг в слизовій оболонці залишається ще якийсь час нормальним і всмоктувальної-видільна функція кишечника не порушується. При подальшому прогресуванні процесу кровотік знижується нижче того рівня, який необхідний для захисту слизової оболонки від бактеріального пошкодження, і розвивається вогнищевий або масивний інфаркт.

Велике практичне значення має класифікація хронічної мезентеріальних ішемії Б. В. Петровського та співавт. (1985), згідно з якою виділяють три стадії:

• / Стадія - відносна компенсація. На цій стадії дисфункція шлунково-кишкового тракту незначна і захворювання виявляється випадково при обстеженні хворих з якого-небудь іншого приводу;
• // стадія (субкомпенсация) - характеризується вираженою дисфункцією кишечника, болем у животі після прийому їжі;
• /// стадія (декомпенсація) - проявляється дисфункцією кишечника, постійними болями в животі, прогресуючим схудненням.

А. Марстон виділяє наступні стадії розвитку ішемії кишечника:

• 0 - нормальний стан;
• I - компенсаторне ураження артерій, при якому відсутня порушення кровотоку в спокої і після прийому їжі і немає симптоматики;
• II - ураження артерій прогресує до такого ступеня, що кровотік в спокої залишається нормальним, але реактивнагіперемія відсутня. Про це свідчить біль після їжі;
• III - недостатність кровопостачання зі зменшенням кровотоку в спокої. Стан, аналогічне болів у спокої при ішемії кінцівок;
• IV - інфаркт кишки.

Симптоми ішемії кишечника:

Перші клінічні прояви хронічної мезентеріальних ішемії з'являються у II стадії за класифікацією Б. В. Петровського.

Провідними клінічними симптомами є такі:

1. Біль в животі. Біль при хронічній мезентеріальних ішемії багатьма позначається як «черевна жаба», «абдомінальна кульгавість». Основні її риси:

• чітко пов'язана з прийомом їжі, виникає через 20-40 хвилин після їжі;
• не має чіткої локалізації (може відчуватися в епігастрії, навколо пупка, в проекції товстого кишечника);
• носить переймоподібний, спастичний характер;
• купірується нітратами і спазмолітиками в початковому періоді;
• значно посилюється при прогресуванні патологічного процесу в мезентеріальних артеріях.

2. Дисфункція кишечника. Хронічна ішемія кишечника призводить до його дисфункції, що проявляється вираженим метеоризмом і бурчанням в животі після їжі, запором; при тривалому перебігу захворювання з'являється діарея.
3. Аускультативно ознаки абдомінальної ішемії. Характерні ознаки мезентеріальних ішемії виявляються при аускультації живота:

• систолічний шум у точці, розташованій на середині відстані між мечовидним відростком і пупком (проекція верхньої мезентериальной артерії);
• посилення кишкових перистальтичних шумів після їжі.

4. Прогресуюче схуднення хворих. При вираженій мезентеріальних ішемії відзначається зниження маси тіла хворих.
   Це обумовлено відмовою хворих від їжі (так як прийом їжі викликає значні болі в животі) і порушенням всмоктувальної здатності кишечника.
5. Дані аортоангіографіі. Аортоангіографія дозволяє верифікувати діагноз мсзентеріальной ішемії (виявляється звуження і престенотіческое розширення, деформація верхньої або нижньої мезентериальной артерії).

При аускультації живота часто вдається виявити характерні для хронічної ішемії симптоми: систолічний шум, який визначається в точці, розташованій на середині відстані між мечовидним відростком і пупком, що відповідає локалізації верхньої бріжеечной артерії, і посилення кишкових шумів після їжі.

Знахідками аортоангіографіі при даній патології можуть бути стеноз і престенотіческое розширення, оклюзія і деформація вісцеральних артерій.

Ефективного консервативного засоби лікування, здатного зупинити прогресування захворювання, немає. Отже, завжди існує загроза гострого порушення вісцерального кровообігу. З огляду на це, хірурги, які займаються проблемою хронічної ішемії у нас в країні, рекомендують проводити хірургічне лікування в II (субкомпенсация) і III (декомпенсація) стадії захворювання. Що стосується I (компенсація) стадії, то кореляцію кровотоку по вісцеральним гілкам рекомендується проводити лише в тих випадках, коли хворих оперують з приводу ураження черевної аорти або інших її гілок, так як в цьому випадку можуть посилюватися гемодинамічні умови в вісцеральних гілках. При добре розвиненому коллатеральном кровотоці на тлі ангіографічно виявляється ураження вісцеральних артерій операцію доцільно відкласти.

До хірургічного втручання вдаються лише в тих випадках, коли у хворих зберігається больовий синдром при наявності встановленої артеріальної непрохідності, а також тоді, коли повне клінічне обстеження виключає будь-якої іншої генез симптоматики.

[1], [2], [3], [4], [5]