Жовчнокам'яна хвороба: лікування

Цілі лікування жовчнокам'яної хвороби

• Видалення жовчних каменів (або самих каменів з жовчовивідних шляхів, або жовчного міхура разом з конкрементами).
• Купірування клінічної симптоматики без хірургічного втручання (при наявності протипоказань до оперативного лікування).
• Запобігання розвитку ускладнень, як найближчих (гострий холецистит, гострий панкреатит, гострий холангіт), так і віддалених (рак жовчного міхура).

Причини основних помилок ведення хворих з жовчнокам'яної хворобою полягають в недооцінці повторних епізодів жовчної коліки як серйозного показання до проведення оперативного лікування захворювання, що веде до розвитку гострих і хронічних ускладнень жовчнокам'яної хвороби, високу смертність хворих від жовчнокам'яної хвороби.

Показання до госпіталізації

У хірургічний стаціонар: рецидивні жовчні коліки; гострий і хронічний холецистит і їх ускладнення; гострий біліарний панкреатит. У гастроентерологічний стаціонар:

• хронічний калькульозний холецистит - для детального обстеження і підготовки до оперативного або консервативного лікування;
• загострення жовчнокам'яної хвороби та стан після холецистектомії (хронічний біліарний панкреатит, дисфункція сфінктера Одді).

Тривалість стаціонарного лікування: хронічний калькульозний холецистит - 8-10 днів, хронічний біліарний панкреатит (залежно від тяжкості захворювання) - 21-28 днів.

Лікування включає в себе дієтотерапію, застосування лікарських засобів, методів дистанційної літотрипсії та оперативне нмешательство.

Немедикаментозне жовчнокам'яної хвороби

Дієтотерапія: при всіх стадіях рекомендують 4-6-разове харчування з виключенням продуктів, які посилюють жовчовиділення, секрецію шлунка і підшлункової залози. Виключають копченості, тугоплавкі жири, дратівливі приправи. Дієта повинна включати велику кількість рослинної клітковини з додаванням висівок, що не тільки нормалізує перистальтику кишечника, а й зменшує літогенність жовчі. При жовчної кольці необхідний голод протягом 2-3 днів.

Лікарське лікування жовчнокам'яної хвороби

Пероральна літолітіческая терапія - єдиний ефективний консервативний метод лікування жовчнокам'яної хвороби.

У хворих на жовчнокам'яну хворобу відзначається зниження пулу жовчних кислот. Цей факт послужив стимулом для вивчення можливості розчинення жовчних каменів за допомогою перорального застосування жовчних кислот, результати якого виявилися успішними. Механізм літолітіческая дії полягає не в підвищенні вмісту жовчних кислот, а в зниженні рівня холестерину в жовчі. Хенодезоксихолева кислота пригнічує кишкову абсорбцію холестерину і його синтез в печінці. Урсодезоксихолева кислота також зменшує абсорбцію холестерину і пригнічує нормальну компенсаторну активацію біосинтезу холестерину. При лікуванні цими препаратами секреція жовчних кислот істотно не змінюється, але падіння секреції холестерину призводить до десатурации жовчі. Крім того, урсодезоксихолевая кислота збільшує час осадження холестерину.

Лікарське лікування жовчнокам'яної хвороби

Хірургічне лікування жовчнокам'яної хвороби

При безсимптомному перебігу жовчнокам'яної хвороби, а також при одиничному епізоді жовчної коліки і нечастих больових епізодах найбільш виправдана вичікувальна тактика. При наявності показань в цих випадках можливе проведення пероральної літотрипсії.

Показання до хірургічного лікування при холецістолітіаза:

• наявність великих і дрібних конкрементів в жовчному міхурі, що займають більше 1/3 його обсягу;
• перебіг захворювання з частими нападами жовчних кольок, незалежно від розмірів конкрементів;
• відключений жовчний міхур;
• жовчнокам'яна хвороба, ускладнена холециститом і / або холангитом;
• поєднання з холедохолитиазом;
• жовчнокам'яна хвороба, ускладнена розвитком синдрому Міріцці;
• жовчнокам'яна хвороба, ускладнена водянкою, емпієма жовчного міхура;
• жовчнокам'яна хвороба, ускладнена перфорацією, пенетрацією, свищами;
• жовчнокам'яна хвороба, ускладнена біліарним панкреатитом;
• жовчнокам'яна хвороба, що супроводжується порушенням прохідності загального
• жовчної протоки.

Хірургічне лікування жовчнокам'яної хвороби

Консультації фахівців з приводу лікування

• Консультація хірурга - рішення про оперативне лікування жовчнокам'яної хвороби.

Подальше ведення

Всі хворі на жовчнокам'яну хворобу підлягають диспансерному спостереженню в амбулаторно-поліклінічних умовах. Особливо ретельно необхідно спостерігати пацієнтів з безсимптомним камненосительство. Показана ретельна клінічна оцінка анамнезу і фізикальних ознак. При появі будь-якої динаміки проводять лабораторне обстеження та УЗД. Аналогічні заходи здійснюють при наявності в анамнезі одиничного епізоду жовчної коліки.

При проведенні пероральної літолітіческая терапії необхідний регулярний контроль стану конкрементів за допомогою УЗД. У разі терапії хенодеоксихолева кислотою рекомендується контроль функціональних проб печінки 1 раз в 2-4 тижні.

Навчання хворого

Хворого слід поінформувати щодо природи його захворювання і можливих ускладнень. Слід рекомендувати певний режим і характер харчування. При пероральної літолітіческая терапії необхідно обгрунтувати тривалість лікування і можливість його невдачі. Важливо переконати хворого в необхідності своєчасної планової операції і дати інформацію про можливості її лапароскопічного варіанти.

Прогноз

Ефективність консервативного лікування виявляється досить високою: при правильному відборі хворих повне розчинення каменів спостерігають через 18-24 міс у 60-70% пацієнтів, однак нерідкі рецидиви захворювання.

Профілактика

Необхідно підтримувати оптимальний ІМТ і достатній рівень фізичної активності. Малорухливий спосіб життя сприяє формуванню каменів у жовчному міхурі.

Якщо припускають ймовірність швидкого зниження маси тіла пацієнта (більше 2 кг / тиждень протягом 4 тижнів і більше), можливе призначення препаратів урсодеоксихолевої кислоти в дозі 8-10 мг / кг / сут для запобігання утворенню каменів. Подібний захід запобігає не тільки власне утворення каменів, а й кристалізацію холестерину і підвищення індексу литогенности жовчі.

У хворих, які перебувають на тривалому повному парентеральному харчуванні, необхідно оцінити доцільність внутрішньовенного введення холецистокініну в дозі 58 нг / кг / сут Холецистокінін запобігає розвитку сладж-феномена (предрасполагающего до утворення жовчних каменів) у цієї групи важких хворих.

У деяких випадках і тільки за суворими показаннями можливе проведення лапароскопічної холецистектомії при наявності безсимптомного камененосійство для запобігання розвитку клінічних проявів жовчнокам'яної хвороби або раку жовчного міхура.

Показання до холецистектомії при безсимптомному камененосійство:

• кальцифікованими ( «фарфоровий») жовчний міхур;
• камені розміром більше 3 см;
• майбутнє тривале перебування в регіоні з відсутністю кваліфікованої медичної допомоги;
• серповидно-клітинна анемія;
• майбутня хворому трансплантація органів.

Краща профілактика ускладнень ЖКХ - своєчасне оперативне лікування.

Скринінг жовчнокам'яної хвороби

Проведення УЗД показано лицям з підвищеною вірогідністю розвитку жовчнокам'яної хвороби та раку жовчного міхура: пацієнтам зі збільшеним ІМТ, які ведуть малорухливий спосіб життя; хворим, що пред'являє скарги на відчуття дискомфорту в правій підреберній та епігастральній областях, а також всім пацієнтам, які мають фактори ризику жовчнокам'яної хвороби.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]