Жовчнокам'яна хвороба: хірургічне лікування

При безсимптомному перебігу жовчнокам'яної хвороби, а також при одиничному епізоді жовчної коліки і нечастих больових епізодах найбільш виправдана вичікувальна тактика. При наявності показань в цих випадках можливе проведення пероральної літотрипсії.

Показання до хірургічного лікування при холецістолітіаза:

• наявність великих і дрібних конкрементів в жовчному міхурі, що займають більше 1/3 його обсягу;
• перебіг захворювання з частими нападами жовчних кольок, незалежно від розмірів конкрементів;
• відключений жовчний міхур;
• жовчнокам'яна хвороба, ускладнена холециститом і / або холангитом;
• поєднання з холедохолитиазом;
• жовчнокам'яна хвороба, ускладнена розвитком синдрому Міріцці;
• жовчнокам'яна хвороба, ускладнена водянкою, емпієма жовчного міхура;
• жовчнокам'яна хвороба, ускладнена перфорацією, пенетрацією, свищами;
• жовчнокам'яна хвороба, ускладнена біліарним панкреатитом;
• жовчнокам'яна хвороба, що супроводжується порушенням прохідності загального
• жовчної протоки.

Методи хірургічного лікування: лапароскопічна або відкрита холецистектомія, ендоскопічна папиллосфинктеротомия (показана при холедохолитиазе), екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія.

Холецистектомія. При безсимптомному камененосійство вона не відображено, оскільки ризик операції перевищує ризик розвитку симптоматики або ускладнень. Однак в ряді випадків проведення лапароскопічної холецистектомії вважають виправданим навіть при відсутності клінічних проявів.

При наявності симптоматики жовчнокам'яної хвороби, особливо частою, показана холецистектомія. Слід віддавати перевагу лапароскопічного варіанту в максимально можливому числі випадків (менша вираженість больового синдрому, скорочення термінів перебування в стаціонарі, менша травматичність, більш короткий післяопераційний період, кращий косметичний результат).

Питання про терміни проведення холецистектомії при гострому холециститі до цього часу залишається діскутабельним. Традиційним вважається відстрочене (через 6-8 тижні) оперативне лікування після проведення консервативної терапії з обов'язковим призначенням антибіотиків для купірування гострого запалення. Однак отримані дані, що свідчать про те, що рання (протягом декількох днів від початку захворювання) лапароскопічна холецистектомія супроводжується тією ж частотою ускладнень, але дозволяє істотно скоротити терміни лікування.

В результаті операції видаляються жовчні камені і фактори, що сприяють їх утворенню. У США щорічно виробляють близько 500 000 холецистектомій, що рівносильно бізнесу з багатомільйонним обігом.

У більшості хворих виконують ендоскопічну холецистектомію, впроваджену в кінці 80-х років, яка витіснила «відкриту» операцію. До традиційної холецистектомії вдаються при неможливості ендоскопічної операції, тому хірург повинен володіти навичками традиційної холецистектомії.

При плановій традиційної холецистектомії летальність у хворих молодше 65 років становить 0,03%, у хворих старше 65 років-0,5%. Традиційна холецистектомія є надійний і ефективний метод лікування жовчнокам'яної хвороби. Ревізія загального жовчної протоки, похилий вік (старше 75 років), екстрена операція, що вживається часто з приводу перфорації жовчного міхура і жовчного перитоніту, підвищують ризик втручання. Для зниження ризику запропонована тактика ранньої планової операції при клінічних проявах жовчнокам'яної хвороби, особливо у літніх хворих.

Для успіху холецистектомії потрібна наявність досвідчених асистентів, зручного доступу, гарного освітлення і можливостей для інтраопераційноїхолангиографии. Остання виконується тільки при клінічних, рентгенологічних і анатомічних ознаках каменів в загальному жовчному протоці (холедохолітіаз). Після розтину загальної жовчної протоки доцільно виконати Холедохоскопія, яка знижує ймовірність залишення каменів.

Порівняльна характеристика різних втручань на жовчному міхурі при жовчнокам'яній хворобі.

Метод	Опис	Переваги	Недоліки
Холецистэктомия	Видалення жовчного міхура і каменів	Призводить до повного виліковування від захворювання, запобігає рецидивам, можливість розвитку раку жовчного міхура. Метод оптимальний для лікування гострого холециститу
Ендоскопічна папиллосфинктеротомия	Доступ до жовчовивідних шляхах через ендоскоп, введений через рот; з допомогою спеціальних інструментів проводять сфінктерогомію і витяг каменю із загального жовчної протоки	Діагностичний стандарт при холедохолитиазе; скорочення термінів перебування в стаціонарі; коротший період одужання: може бути також застосований при гострому холангіті
Ударно-хвильова літотрипсія	Локальне підведення хвиль з високою енергією призводить до роздрібнення каменів	Неінвазивний метод лікування	Ускладнення: жёлчная колька, гострий холецистит, панкреатит, холедохолітаз з розвитком механічної жовтяниці, мікро- і макрогематурія. Гематоми печінки, жовчного міхура

Абсолютних протипоказань до проведення лапароскопічних маніпуляцій практично немає. До відносних протипоказань відносять гострий холецистит при тривалості захворювання більше 48 ч, перитоніт, гострий холангіт, обтурационную жовтяницю, внутрішні та зовнішні жовчні свищі, цироз печінки, коагулопатії, недозволена гострий панкреатит, вагітність, патологічне ожиріння, важку легенево-серцеву недостатність.

Лапароскопічна холецистектомія

Під загальним знеболенням після нагнітання в черевну порожнину вуглекислого газу вводять лапароскоп і інструментальні троакари.

Протоки міхура і судини жовчного міхура обережно виділяють і кліпіруют. Для гемостазу використовують електрокоагуляцію або лазер. Жовчний міхур виділяють з ложа і видаляють цілком. При наявності великих конкрементів, що ускладнюють отримання препарату через передню черевну стінку, їх подрібнюють всередині жовчного міхура.

ефективність

Лапароскопічна холецистектомія ефективна у 95% хворих. В інших випадках операцію закінчують традиційним способом. До цього способу частіше вдаються при гострому холециститі (34%), особливо якщо він ускладнився емпієма жовчного міхура (83%). У таких хворих доцільно спочатку виконати лапароскопію і потім при необхідності відразу перейти до лапаротомії. При гострому холециститі необхідна висока кваліфікація ендоскопіст.

результати

Більшість досліджень, в яких порівнювалися Лапароскопічна і «міні» -холецістектомія, показали значне зменшення часу перебування хворих в стаціонарі, тривалості одужання і термінів відновлення нормальної активності після лапароскопічної холецистектомії. Перші два показники при лапароскопічної холецистектомії становили відповідно 2-3 доби і 2 тижні, при традиційній операції - 7-14 діб і до 2 міс. Однак в інших дослідженнях ці показники при лапароскопічної і «міні» -холецістектоміі виявилися приблизно однаковими. Вартість лапароскопічної методики вище, але завдяки перерахованих переваг вона стає методом вибору. Клінічні результати при застосуванні обох методик однакові.

ускладнення

Ускладнення спостерігаються в 1,6-8% випадків лапароскопічної холецистектомії і включають в себе раневую інфекцію, пошкодження жовчних проток (0,1-0,9%, в середньому 0,5%) і залишення каменів. Частота пошкодження жовчних проток знижується з підвищенням кваліфікації хірурга, хоча це ускладнення може статися і у досвідченого хірурга. Летальність при лапароскопічної холецистектомії складає менше 0,1%, вигідно відрізняючись від такої при традиційній методиці.

Ударно-хвильова літотрипсія застосовується дуже обмежено, так як має досить вузький спектр показань, ряд протипоказань і ускладнень.

Жовчні камені можуть бути фрагментовані за допомогою електрогідравлічних, електромагнітних або п'єзоелектричних екстракорпоральних генераторів ударних хвиль, подібних до тих, які використовуються в урології. Різними способами ударні хвилі фокусують в одній точці. Оптимальне положення хворого і приладу, з тим щоб на камінь припала максимальна енергія, підбирають за допомогою УЗД. Хвилі проходять через м'які тканини з мінімальними втратами енергії, але камінь в силу своєї щільності поглинає енергію і дробиться. Завдяки удосконаленню конструкції літотрипторів загальна анестезія для успішного проведення процедури не обов'язкова. Дрібні фрагменти здатні проходити через протоки міхура і загальний жовчний протоки в кишечник, інші можуть бути розчинені пероральними жовчними кислотами. Ударні хвилі викликають крововиливи і набряк стінки жовчного міхура, які з часом піддаються зворотному розвитку.

результати

В даний час накопичено багато спостережень біліарної ударно-хвильової літотрипсії, результати якої варіюють в залежності від моделі літотриптора, клініки і організації дослідження. Судячи з повідомлень, тільки 20-25% хворих відповідали критеріям відбору, які включають наявність не більше трьох рентгенонегатівних каменів жовчного міхура загальним діаметром до 30 мм, що функціонує жовчний міхур (за даними холецистографії), характерні симптоми і відсутність супутніх захворювань. Літотріптор наводять на камені за допомогою ультразвукового сканера. На шляху ударних хвиль не повинні перебувати легенева тканина і кісткові структури.

У більшості випадків ударні хвилі успішно руйнують камені, незважаючи на те що при використанні деяких пристроїв, особливо п'єзоелектричних, може знадобитися кілька сеансів. Разом з тим литотрипсия із застосуванням п'єзоелектричного пристрої легше переноситься хворими і може застосовуватися в амбулаторних умовах. При додатковому пероральному прийомі жовчних кислот (урсодезоксихолевої кислоти в дозі 10-12 мг / кг за добу) ефективність лікування при оцінці через 6 міс підвищувалася з 9 до 21%. В інших дослідженнях ад'ювантна терапія урсодезоксихолевой кислотою або комбінацією двох кислот починалася за кілька тижнів до процедури і закінчувалася через 3 міс після евакуації всіх фрагментів.

Через 6 і 12 міс після процедури руйнування і повна евакуація конкрементів були досягнуті в 40-60 і 70-90% випадків відповідно. Цей показник був ще вище при одиничних каменях діаметром до 20 мм, високої енергії літотрипсії та додаткової медикаментозної терапії. Нормальне скорочення жовчного міхура після їди (фракція викиду більше 60%) також супроводжувалося кращими результатами лікування. Як і холецистектомія, билиарная ударно-хвильова літотрипсія не усуває диспепсичні порушень (метеоризм, нудота). Протягом 5 років після закінчення терапії жовчними кислотами в 30% спостережень камені з'явилися знову, причому в 70% випадків рецидиви виявлялися клінічно. Рецидивування жовчнокам'яної хвороби пов'язане з неповним випорожненням жовчного міхура і непропорційно високою часткою дезоксихолевої кислоти в пулі жовчних кислот.

У деяких клініках ободок кальцифікації на рентгенограмах не вважають протипоказанням для літотрипсії, але ефективність процедури в таких випадках нижче.

ускладнення

До ускладнень біліарної ударно-хвильової літотрипсії відносяться печінкова колька (30-60%), петехії на шкірі, гематурія і панкреатит (2%), пов'язаний з обтурацією загальної жовчної протоки фрагментами каменів.

Екстракорпоральну ударно-хвильову літотрипсії застосовують в наступних випадках:

• Наявність в жовчному міхурі не більше трьох каменів загальною діаметром менше 30 мм.
• Наявність конкрементів, «спливаючих» при проведенні пероральної холецистографії (характерна ознака холестеринових каменів).
• Функціонуючий жовчний міхур за даними пероральної холецистографії.
• Скорочення жовчного міхура на 50% за даними сцинтиграфії.

Слід враховувати, що без додаткового лікування урсодеоксихолевої кислотою частота рецидивів каменеутворення досягає 50%. Крім того, метод не запобігає можливості розвитку раку жовчного міхура в майбутньому.

Чрескожная холецистолитотомия

Метод був розроблений за аналогією з чрескожной нефролітотомію. Безпосередньо перед маніпуляцією виробляють оральну холецистографія. Під загальним знеболенням і під контролем рентгеноскопії і УЗД черезочеревинний катетеризируют жовчний міхур, після розширення ходу вводять жорсткий операційний цистоскоп і видаляють камені, при необхідності руйнуючи їх за допомогою контактної електрогідравлічною або лазерної літотрипсії. Метод дозволяє видаляти камені з нефункціонуючої жовчного міхура після його катетеризації під контролем УЗД. Після видалення каменів у жовчному міхурі залишають катетер з балончиком, який роздмухують. Це забезпечує дренаж з мінімальним ризиком підтікання жовчі в черевну порожнину. Через 10 діб катетер видаляють.

результати

У 90% з 113 хворих метод виявився ефективним. Ускладнення виникли у 13%, летальних випадків не було. При середній тривалості спостереження 26 міс камені рецидивировали у 31% хворих.

Ендоскопічна папиллосфинктеротомия показана в першу чергу при холедохолитиазе.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]