Лікування гіпотрофії

Лікування гіпотрофії у дітей I ступеня зазвичай проводять в амбулаторних умовах, а дітей з гіпотрофією II і III ступеня - в стаціонарі. Лікування гіпотрофії у таких дітей необхідно проводити комплексно, тобто включати збалансовану нутритивну підтримку і дієтотерапію, фармакотерапию, адекватний догляд та реабілітацію хворої дитини.

У 2003 р експертами ВООЗ розроблені і опубліковані рекомендації по веденню дітей з гіпотрофією, де регламентовані всі заходи з виходжування дітей з недостатністю харчування. Ними виділено 10 основних кроків:

• попередження / лікування гіпоглікемії;
• попередження / лікування гіпотермії;
• попередження / лікування дегідратації;
• корекція електролітного дисбалансу;
• попередження / лікування інфекції;
• корекція дефіциту мікронутрієнтів;
• обережне початок годування;
• забезпечення збільшення маси тіла і росту;
• забезпечення сенсорної стимуляції та емоційної підтримки;
• подальша реабілітація.

Заходи проводять поетапно з урахуванням тяжкості стану хворої дитини, починаючи з корекції і профілактики станів, що загрожують життю.

Перший крок спрямований на лікування і профілактику гіпоглікемії і пов'язаних з нею можливих порушень свідомості у дітей з гіпотрофією. Якщо свідомість не порушено, але рівень глюкози сироватки крові нижче 3 ммоль / л, то дитині показано болюсне введення 50 мл 10% розчину глюкози або сахарози (1 ч.л. Цукру на 3,5 ст.л. Води) через рот або назогастральний зонд. Потім таких дітей годують часто - кожні 30 хв протягом 2 год в обсязі 25% обсягу звичайного разового годування з подальшим переведенням на годування кожні 2 ч без нічної перерви. Якщо дитина знаходиться без свідомості, в летаргії, або у нього гіпоглікемічні судоми, то йому необхідно внутрішньовенно ввести 10% розчин глюкози з розрахунку 5 мл / кг. Потім проводять корекцію глікемії введенням розчинів глюкози (50 мл 10% розчину) або сахарози через назогастральний зонд і перекладом на часті годування кожні 30 хв протягом 2 год, а далі кожні 2 ч без нічної перерви. Всім дітям з порушеннями сироваткового рівня глюкози показано проведення антибактеріальної терапії препаратами широкого спектру дії.

Другий крок полягає в профілактиці і лікуванні гіпотермії у дітей з БЕН. Якщо ректальна температура дитини нижче 35,5 ° С, то його необхідно терміново зігріти: одягнути в теплий одяг і шапку, укутати теплою ковдрою, укласти в ліжечко з підігрівом або під джерело променистого тепла. Такого дитини необхідно терміново нагодувати, призначити антибіотик широкого спектру дії і проводити регулярний моніторинг рівня сироваткової глікемії.

Третій крок - лікування і профілактика дегідратації. Діти з гіпотрофією мають виражені порушення водно-електролітного обміну, ОЦК у них може бути низьким навіть на тлі набряків. Внаслідок небезпеки швидкої декомпенсації стану і розвитку гострої серцевої недостатності у дітей з гіпотрофією для регідратації не слід використовувати внутрішньовенний шлях, за винятком випадків гіповолемічного шоку і станів, що вимагають інтенсивної терапії. Стандартні сольові розчини, що використовуються для регідратаціонноі терапії при кишкових інфекціях і, в першу чергу, при холері, для дітей з гіпотрофією не застосовують за надто високий вміст в них іонів натрію (90 ммоль / л Na ⁺ ) і недостатньої кількості іонів калію. При недостатності харчування слід використовувати спеціальний розчин для регідратації дітей з гіпотрофією - ReSoMal (Rehydratation Solution for Malnutrition), 1 літр якого містить 45 ммоль іонів натрію, 40 ммоль іонів калію і 3 ммоль іонів магнію,

Якщо у дитини з гіпотрофією клінічно виражені ознаки дегідратації або водяниста діарея, то йому показано проведення регідратаціонноі терапії через рот або назогастральний зонд розчином ReSoMal з розрахунку 5 мл / кг кожні 30 хв протягом 2 ч. У наступні 4-10 ч розчин вводять по 5 -10 мл / кг в год, замінюючи введення регідратаційна розчину на годування сумішшю або материнським молоком в 4, 6, 8 і 10 ч. Таких дітей також необхідно годувати кожні 2 ч без нічної перерви. Їм слід проводити постійний моніторинг стану. Кожні 30 хв протягом 2 год, а далі щогодини протягом 12 год слід оцінювати частоту пульсу і дихання, частоту і обсяг сечовипускань, стільця і блювоти.

Четвертий крок спрямований на корекцію електролітного дисбалансу у дітей з гіпотрофією. Як було сказано вище, для дітей з важкою гіпотрофією характерний надлишок натрію в організмі, навіть якщо сироватковий рівень натрію знижений. Дефіцит іонів калію і магнію вимагає корекції протягом перших 2 тижнів. Набряки при гіпотрофії також пов'язані з електролітним дисбалансом. Лікування гіпотрофії не повинно застосовувати діуретики, так як це може тільки погіршити наявні порушення і викликати гіповолемічний шок. Необхідно забезпечити регулярне надходження в організм дитини основних мінералів в достатній кількості. Рекомендують використовувати калій в дозі 3-4 ммоль / кг на добу, магній - по 0,4-0,6 ммоль / кг на добу. Їжу для дітей з гіпотрофією слід готувати без солі, для регідратації застосовують тільки розчин ReSoMal. Для корекції електролітних порушень використовують спеціальний електролітно-мінеральний розчин, що містить (в 2,5 л) 224 г калію хлориду, 81 г калію цитрату, 76 г магнію хлориду, 8,2 г цинку ацетату, 1,4 г міді сулфата, 0,028 г натрію селената, 0,012 г калію йодиду, з розрахунку 20 мл цього розчину на 1 л харчування.

П'ятий крок полягає в своєчасному лікуванні та попередженні інфекційних ускладнень у дітей з гіпотрофією і вторинним комбінованим імунодефіцитом.

Шостий крок застосовують для корекції дефіциту мікронутрієнтів, характерного для будь-якої форми гіпотрофії. При цьому кроці необхідний вкрай зважений підхід. Незважаючи на досить високу частоту анемії, лікування гіпотрофії не вимагає застосування препаратів заліза в ранні терміни виходжування. Корекцію сидеропении проводять тільки після стабілізації стану, при відсутності ознак інфекційного процесу, після відновлення основних функцій шлунково-кишкового тракту, апетиту і стійкою збільшення маси тіла, тобто не раніше ніж через 2 тижні від початку терапії. Інакше дана терапія може значно посилити тяжкість стану і погіршити прогноз при нашаруванні інфекції. Для корекції дефіциту мікронутрієнтів необхідно забезпечити надходження заліза в дозі 3 мг / кг на добу, цинку - 2 мг / кг на добу, міді - 0,3 мг / кг на добу, фолієвої кислоти (в перший день - 5 мг, а потім - 1 мг / добу) з подальшим призначенням полівітамінних препаратів з урахуванням індивідуальної переносимості. Можливе призначення окремих вітамінних препаратів:

• аскорбінової кислоти у вигляді 5% розчину внутрішньовенно або внутрішньом'язово по 1-2 мл (50-100 мг) 5-7 разів на добу в фазу адаптації при II-III ступеня гіпотрофії або всередину по 50-100 мг 1-2 рази на добу в протягом 3-4 тижнів в фазу репарації;
• вітаміну Е - всередину по 5 мг / кг на добу в 2 прийоми в другій половині дня протягом 3-4 тижнів в фазу адаптації і репарації;
• кальцію пантотената - всередину по 0,05-0,1 г 2 рази на добу протягом 3-4 тижнів в фазу репарації і посиленого харчування;
• піридоксину - всередину по 10-20 мг 1 раз на добу до 8 год ранку протягом 3-4 тижнів в фазу адаптації і репарації;
• ретинолу - всередину по 1000-5000 ОД в 2 прийоми в другій половині дня протягом 3-4 тижнів в фазу репарації і посиленого харчування.

Сьомий і восьмий кроки включають проведення збалансованої дієтотерапії з урахуванням тяжкості стану, порушеної функції шлунково-кишкового тракту і харчової толерантності. Лікування гіпотрофії важкого ступеня часто вимагає інтенсивної терапії, ступінь порушення їх метаболічних процесів і функцій травної системи настільки великі, що звичайна дієтотерапія не здатна значимо поліпшити їх стан. Саме тому при важких формах гіпотрофії показано проведення комплексної нутритивной підтримки із застосуванням як ентерального, так і парентерального харчування.

Парентеральне харчування початкового періоду слід проводити поступово із застосуванням виключно амінокислотних препаратів і концентрованих розчинів глюкози. Жирові емульсії при гіпотрофії додають в програми парентерального харчування тільки через 5-7 днів від початку терапії через їх недостатнього засвоєння і високий ризик виникнення побічних ефектів і ускладнень. Щоб уникнути небезпеки розвитку важких метаболічних ускладнень, таких як синдром гіпераліментація і синдром «відновленого харчування» ( «refeeding syndrome»), при БЕН необхідно збалансоване і мінімальне парентеральне харчування. Синдром «відновленого харчування» - комплекс патофізіологічних і метаболічних порушень, викликаних послідовним виснаженням, перенасиченням, зрушенням і порушеним взаємодією фосфорного, калійного, магнієвого, водно-натрієвого і вуглеводного обміну, а також полигиповитаминоз. Наслідки даного синдрому іноді бувають фатальними.

Лікування гіпотрофії важкої форми проводиться із застосуванням постійного ентерального зондового харчування: безперервне повільне надходження поживних речовин в шлунково-кишковому тракті (шлунок, дванадцятипалу кишку, худу кишку) з їх оптимальної утилізацією, не дивлячись на патологічний процес. Швидкість надходження живильної суміші в ШКТ не повинна перевищувати 3 мл / хв, калорійна навантаження - не більше 1 ккал / мл, а осмолярність - не більше 350 мосмоль / л. Необхідно використовувати спеціалізовані продукти. Найбільш виправдано застосування сумішей на основі глибокого гідролізату молочного білка, що забезпечують максимальне засвоєння поживних речовин в умовах значного пригнічення перетравлює і усмоктувальної здатності травного каналу. Інша вимога, що пред'являється до сумішей для дітей з важкими формами гіпотрофії, - відсутність або низький вміст лактози, оскільки у цих дітей відзначають виражену дісахарідазной недостатність. При проведенні постійного ентерального зондового харчування слід дотримуватися всіх правил асептики, а при необхідності - забезпечити стерильність поживної суміші, що можливо тільки при застосуванні готових рідких поживних сумішей. Оскільки енерговитрати на перетравлення і засвоєння поживних речовин набагато нижче, ніж при болюсному поживної суміші, такий вид харчування максимально виправданий. Цей вид дієтотерапії сприяє поліпшенню порожнинного травлення та поступового підвищення всмоктуючої здатності кишки. Постійне ентеральне зондове харчування нормалізує моторику верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Білковий компонент (незалежно полуелементние або полімерна дієта) при такому харчуванні модулює секреторну і кислотоутворюючої функції шлунка, підтримує адекватну екзокринну функцію підшлункової залози і секрецію холіцістокініна, забезпечує нормальну моторику біліарної системи та запобігає розвитку таких ускладнень, як біліарний сладж і холелітіаз. Білок, що надходить в худу кишку, модулює секрецію хемотрипсину і ліпази. Тривалість періоду постійного ентерального зондового харчування варіює від декількох днів до декількох тижнів в залежності від вираженості порушеною харчової толерантності (анорексії і блювоти). Поступово підвищуючи калорійність їжі і змінюючи її склад, здійснюють перехід на болюсне введення поживної суміші при 5-7-разовому денному годуванні з постійним зондовим годуванням в нічний час. При досягненні обсягу денних годувань 50-70% постійне зондовое годування повністю скасовують.

Лікування гіпотрофії середнього і легкого ступеня проводиться із застосуванням традиційної дієтотерапії, заснованої на принципі омолодження їжі і поетапній зміні раціону з виділенням:

• етапу адаптаційного, обережного, мінімального харчування;
• етапу репарационного (проміжного) харчування;
• етапу оптимального або посиленого харчування.

У період визначення толерантності до їжі здійснюють адаптацію дитини до її необхідного обсягу і проводять корекцію водно-мінерального і білкового обміну. У репараційний період здійснюють корекцію білкового, жирового і вуглеводного обміну, а в період посиленого харчування підвищують енергетичне навантаження. Якщо є гіпотрофія, то в початкові періоди лікування зменшують обсяг і збільшують кратність годування. Необхідний добовий обсяг їжі у дитини з гіпотрофією становить 200 мл / кг, або 1/5 частина його фактичної маси тіла. Обсяг рідини обмежують 130 мл / кг на добу, а при важких набряках - 100 мл / кг на добу.

Рекомендований режим годування при гіпотрофії на етапі «Обережне харчування» (ВООЗ, 2003)

День	Частота	Разовий обсяг, мл / кг	Добовий обсяг, мл / кг на добу
1-2	Через 2 год	11	130
3-5	Через 3 год	16	130
6-7 +	Через 4 год	22	130

При I ступеня гіпотрофії адаптаційний період зазвичай триває 2-3 дні. У перший день призначають 2/3 необхідного добового обсягу їжі. У період з'ясування толерантності до їжі її обсяг поступово збільшують. Після досягнення необхідного добового обсягу їжі призначають посилене харчування. При цьому кількість білків, жирів і вуглеводів розраховують на що повинна масу тіла (припустимо розрахунок кількості жирів на середню масу тіла між фактичною і що повинна). При II ступеня гіпотрофії в перший день призначають 1 / 2-2 / 3 необхідного добового обсягу їжі. Відсутній обсяг їжі заповнюють за рахунок прийому всередину регідратаціонних розчинів. Адаптаційний період закінчується при досягненні необхідного добового обсягу їжі.

На першому тижні перехідного періоду кількість білків і вуглеводів розраховують на масу, відповідну фактичною масою тіла пацієнта плюс 5% її, жирів - на фактичну масу. На другому тижні кількість білків і вуглеводів розраховують на фактичну масу плюс 10% її, жирів - на фактичну масу. На третьому тижні кратність годувань відповідає віку, кількість білків і вуглеводів розраховують на фактичну масу плюс 15% її, жирів - на фактичну масу. На четвертому тижні кількість білків і вуглеводів розраховують приблизно на що повинна масу тіла, жирів - на фактичну.

У період посиленого харчування вміст білків і вуглеводів поступово збільшують, їх кількість починають розраховувати на що повинна масу, кількість жирів - на середню масу між фактичною і що повинна. При цьому енергетична і білкова навантаження на фактичну масу тіла перевищує навантаження у здорових дітей. Це пов'язано зі значним збільшенням енерговитрат у дітей в період реконвалесценції при гіпотрофії. Надалі дієту дитини наближають до нормальних параметрів за рахунок розширення асортименту продуктів, збільшення добового обсягу спожитої їжі і зменшення числа годувань. Змінюють склад застосовуваних сумішей, збільшують калорійність і зміст основних поживних речовин. У період посиленого харчування використовують гіперкалоріческіе поживні суміші. Корекцію споживання білка проводять сиром, білковими модулями; споживання жирів - жировими модульними сумішами, вершками, рослинним або вершковим маслом; споживання вуглеводів - цукровим сиропом, кашами (за віком).

Зразковий склад молочних сумішей * (ВООЗ, 2003)

	F-75 (стартова)	F-100 (наступна)	F-135 (наступна)
Енергія, ккал / 100 мл	75	100	135
Білок, г / 100 мл	0,9	2,9	3,3
Лактоза, г / 100 мл	1,3	4,2	4,8
К, ммоль / 100 мл	4.0	6,3	7,7
Na, ммоль / 100 мл	0,6	1,9	2,2
МД, ммоль / 100 мл	0,43	0,73	0,8
Zn, мг / 100 мл	2,0	2,3	3,0
Si, мг / 100 мл	0,25	0,25	0,34
Частка енергії білків,%	5	12	10
Частка енергії жирів,%	36	53	57
Осмолярность, мосмоль / л	413	419	508

* Для бідних країн, що розвиваються.

Обсяг годування слід збільшувати поступово під суворим контролем стану дитини (пульс і частота дихання). Якщо протягом 2 наступних 4-годинних годувань частота дихання збільшується на 5 в хв, а частота пульсу збільшується на 25 і більше в хв, то обсяг годування знижують, а подальше збільшення обсягу разового годування уповільнюють (16 мл / кг на годування - 24 год , потім 19 мл / кг на годування - 24 год, потім 22 мл / кг на годування - 48 год, потім підвищуючи кожне наступне годування на 10 мл). При гарній переносимості на етапі посиленого харчування забезпечують висококалорійне харчування (150-220 ккал / кг на добу) з підвищеним вмістом нутрієнтів, проте кількість білків не перевищує 5 г / кг на добу, жирів - 6,5 г / кг на добу, вуглеводів - 14-16 г / кг на добу. Середня тривалість етапу посиленого харчування становить 1,5-2 міс.

Основний показник адекватності дієтотерапії - прибавка маси тіла. Доброю вважають надбавку, що перевищує 10 г / кг на добу, середньої - 5-10 г / кг на добу і низькою - менше 5 г / кг на добу. Можливі причини поганої прибавки маси тіла:

• неадекватне харчування (відсутність нічних годувань, неправильний розрахунок харчування або без урахування збільшення маси, обмеження частоти або обсягу харчування, недотримання правил приготування поживних сумішей, відсутність корекції при грудному або звичайному харчуванні, недолік догляду за дитиною);
• дефіцит специфічних нутрієнтів, вітамінів;
• поточний інфекційний процес;
• психічні проблеми (румінація, викликання блювоти, відсутність мотивації, захворювання психіки).

Дев'ятий крок передбачає сенсорну стимуляцію і емоційну підтримку. Діти з гіпотрофією потребують ніжному, люблячому догляді, ласкавому спілкуванні батьків з дитиною, проведенні масажу, лікувальної гімнастики, регулярних водних процедур і прогулянках на свіжому повітрі. З дітьми необхідно грати протягом не менше 15-30 хв на добу. Найбільш оптимальна температура повітря для дітей з гіпотрофією - 24-26 ° С при відносній вологості 60-70%.

Десятий крок передбачає тривалу реабілітацію, що включає:

• харчування, достатня по частоті і обсягом, адекватне по калорійності і змісту основних нутрієнтів;
• хороший догляд, сенсорну і емоційну підтримку;
• регулярні медичні огляди;
• адекватну імунопрофілактику;
• вітамінну і мінеральну корекцію.

Фармакотерапія тісно пов'язана з дієтичної корекцією. Замісну терапію призначають всім дітям з гіпотрофією. До складу цієї терапії входять ферменти, найбільш оптимальні микросферические і мікрокапсульовані форми панкреатину. Ферментні препарати призначають тривало з розрахунку 1000 ОД / кг на добу ліпази в 3 прийому під час їжі або в основні прийоми їжі. Обов'язкова умова при лікуванні гіпотрофії - призначення вітамінно-мікроелементних препаратів (крок 6). У фазу адаптації, а також в інші фази при низькій толерантності до їжі або при відсутності збільшення маси тіла виправдане призначення інсуліну з розрахунку 1 ОД на 5 г в поєднанні з внутрішньовенним введенням концентрованих розчинів глюкози. У фазу відновлення метаболізму, при постійній збільшенню маси тіла для її закріплення і деякої стимуляції показано призначення інших лікарських засобів з анаболічним ефектом:

• інозину - всередину до їжі по 10 мг / кг на добу в 2 прийоми в другій половині дня протягом 3-5 тижнів;
• оротової кислоти, калієвої солі - всередину до їжі по 10 мг / кг на добу в 2 прийоми в другій половині дня протягом 3-5 тижнів в фазу посиленого харчування при задовільною толерантності до їжі (або на тлі прийому ферментних препаратів), при поганій набирання маси тіла;
• левокарнітіна - 20% розчин всередину за 30 хв до їди по 5 крапель (недоношеним дітям), по 10 крапель (дітям до року), по 14 крапель (дітям від 1 року до 6 років) 3 рази в день протягом 4 тижнів;
• або ципрогептадина всередину по 0,4 мг / кг 1 раз на добу в 20-21 год протягом 2 тижнів.

Лікування гіпотрофії при вираженому дефіциті маси тіла і росту на тлі замісної (базової) терапії вітамінами і ферментами (в разі відставання кісткового віку від паспортного) має супроводжуватися призначенням нандролона внутрішньом'язово по 0,5 мг / кг 1 раз в міс протягом 3-6 міс .