Діагностика ювенільного хронічного артриту

Лабораторна діагностика ювенільного ревматоїдного артриту

При системному варіанті ювенільного ревматоїдного артриту часто виявляють лейкоцитоз (до 30-50 тис. Лейкоцитів) з нейтрофільний зсув вліво (до 25-30% паличкоядерних лейкоцитів, іноді до мієлоцитів), підвищення ШОЕ до 50-80 мм / год, гіпохромною анемію, тромбоцитоз , підвищення концентрації С-реактивного білка, IgM і IgG в сироватці крові.

При полиартикулярное варіанті виявляють гіпохромною анемію, незначний лейкоцитоз (до 15х10 ⁹ / л), ШОЕ вище 40 мм / год. Іноді визначають позитивний АНФ в сироватці крові в невисокому титрі. Ревматоїдний фактор позитивний при сіропозитивному варіанті ювенільного ревматоїдного артриту, негативний - при серонегативном варіанті. Підвищено сироваткові концентрації IgM, IgG, С-реактивний білок. При сіропозитивному варіанті ювенільного ревматоїдного артриту зустрічається HLA DR4 антиген.

При олігоартікулярном варіанті з раннім початком іноді виявляють типові для ювенільного ревматоїдного артриту запальні зміни показників крові. У частини хворих лабораторні показники знаходяться в межах норми. У 80% хворих виявляють позитивний АНФ в сироватці крові, ревматоїдний фактор негативний, висока частота виявлення HLA A2.

При олігоартікулярном варіанті з пізнім початком в клінічному аналізі крові виявляють гіпохромною анемію, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ більше 40 мм / год. Іноді виявляють позитивний АНФ в невисокому титрі, ревматоїдний фактор негативний. Підвищено сироваткові концентрації IgM, IgG, С-реактивного білка. Висока частота виявлення HLA B27.

Визначення ступеня активності захворювання за лабораторними показниками:

• 0 ступінь - ШОЕ до 12 мм / год, С-реактивний білок не визначається;
• I ступінь - ШОЕ 13-20 мм / год, С-реактивний білок слабопозитивний ( «+»);
• II ступінь - ШОЕ 21-39 мм / год, С-реактивний білок позитивний ( «++»);
• III ступінь - ШОЕ 40 мм / год і більше, С-реактивний білок різко позитивний ( «+++», «++++»).

Інструментальні методи

При наявності миоперикардита на ЕКГ будуть ознаки перевантаження лівих і / або правих відділів серця, порушення коронарного кровообігу, підвищення тиску в системі легеневої артерії.

ЕхоКГ дозволяє виявити дилатацію лівого шлуночка, зниження фракгдіі викиду лівого шлуночка, гипокинезию задньої стінки лівого шлуночка і / або міжшлуночкової перегородки; ознаки відносної недостатності мітрального і / або трикуспідального клапанів, підвищення тиску в легеневій артерії; при перикардиті - сепарацію листків перикарда, наявність вільної рідини в порожнині.

При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітини виявляють збільшення розмірів серця за рахунок лівих відділів (рідше тотальне), збільшення кардиоторакального індексу, посилення судинно-інтерстиціального малюнка легенів плямисто-пористого характеру, вогнищеві тіні. При фіброзуючий альвеоліт на ранніх стадіях виявляють посилення і деформацію легеневого малюнка, при прогресуванні - тяжістие ущільнення, ніздрюваті просвітлення, формується картина «стільникового» легені.

Важливий етап обстеження пацієнта - рентгенологічне дослідження суглобів.

Визначення стадії анатомічних змін (по Штейнброккеру):

• I стадія - епіфізарний остеопороз;
• II стадія - епіфізарний остеопороз, разволокнение хряща, звуження суглобової щілини, поодинокі ерозії;
• III стадія - деструкція хряща і кістки, формування кістково-хрящових ерозій, підвивихи в суглобах;
• IV стадія - критерії III стадії + фіброзний або кістковий анкілоз.

Крім того, визначають функціональний клас (по Штейнброккеру).

• I клас: функціональна здатність суглобів і можливість до самообслуговування збережені.
• II клас: функціональна здатність суглобів частково втрачена, можливість до самообслуговування збережена.
• III клас: функціональна здатність суглобів і здатність до самообслуговування частково втрачені.
• IV клас: функціональна здатність суглобів і здатність до самообслуговування втрачені повністю.

Диференціальна діагностика ювенільного ревматоїдного артриту

Захворювання	Особливості суглобового синдрому	Примітки
Гостра ревматична лихоманка	Поліартралгіі без видимих змін в суглобах; при ревматичному артриті симетричне ураження великих суглобів нижніх кінцівок без деформацій, носить мігруючий характер, швидко купірується на тлі протизапальної терапії нестероїдними протизапальними препаратами та кортикостероїдів; розвивається через 1,5-2 тижні після гострої стрептококової інфекції
Реактивні артрити	Розвиваються через 1,5-2 тижні після перенесених інфекційних захворювань сечостатевих органів, викликаних хламідіями, або діареї, викликаної иерсиниями, сальмонелами, шигеллами; асиметричне ураження суглобів, частіше нижніх кінцівок: колінних, гомілковостопних, дрібних суглобів стоп; розвиток одностороннього сакроилеита, тендовагініту сухожилля і підошовного фасциита, періоститів п'яткових горбів	Иерсиниоз може протікати з лихоманкою, висипом, артралгіями, артритом, високими лабораторними показниками активності і може бути «маскою» системного варіанту ювенільного ревматоїдного артриту; для ієрсиніозу характерно лущення шкіри долонь і стоп; симптомокомплекс, що включає уретрит, кон'юнктивіт, артрит, ураження шкіри і слизових оболонок (дистрофія нігтів з кератозом, кератодермія на підошвах і долонях), наявність HLA-B27, отримав назву хвороба Рейтера
Псоріатичний артрит	Асиметричний оліго- або поліартрит з ураженням дистальних міжфалангових суглобів кистей і стоп або великих суглобів (колінних, гомілковостопних); розвивається важкий деструктивний (мутілірующій) артрит з резорбцією кісткової тканини, анкілозами; сакроілеіт і спондилоартрит в поєднанні з ураженням периферичних суглобів	Є типові псоріатичні зміни шкірних покривів і нігтів
Ювенильный анкилозирующий спndлит	Ураження суглобів нижніх кінцівок (тазостегнових і колінних)	Характерно наявність HLA B27, ентезопатій; симптоми ураження хребта і крижово-клубового зчленування з'являються зазвичай через кілька років; характерна прогресуюча деструкція хряща з анкилозірованієм ілеосакральних зчленування
Системна червона вовчанка	У початковий період хвороби виникають поліартралгіі летючого характеру і несиметричне ураження суглобів; в розпал хвороби - симетричне ураження суглобів, що не супроводжується ерозіями і стійкими деформаціями, ранкової скутістю	Підтверджується налічіемтіпічной еритеми лиця, полисерозита (частіше плевриту), нефриту, ураження ЦНС, лейкопенії і тромбоцитопенії, антикоагулянту червоного вовчака, АНФ, антитіл до ДНК, антифосфоліпідних антитіл
Системна склеродермія	Артралгії, що переходять в підгострий або хронічний артрит, суглоби уражаються симетрично; в процес втягуються дрібні суглоби кистей і променезап'ясткових суглобів з мінімальними екссудативними проявами, але вираженим ущільненням м'яких тканин, розвитком згинальних контрактур, підвивихами	Поєднується з характерними шкірними і рентгенологічними змінами
Геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна-Геноха)	Артралгії або артрит, суглобовий синдром нестійкий	Поліморфна, переважно геморагічний висип на нижніх кінцівках, великих суглобах, сідницях; поєднується з абдомінальним і нирковим синдромом
Хронічний виразковий коліт і хвороба Крона	Периферичний асиметричний артрит з переважним ураженням суглобів нижніх кінцівок; спондиліт, сакроілеіт; пов'язаний з активністю основного захворювання	Висока частота виявлення HLAB27
Туберкульоз	Виражені артралгії, ураження хребта, односторонній жене, коксит; розвиваються дифузний остеопороз, крайові дефекти кісток, рідко обмежена кісткова порожнина з наявністю секвестру; руйнування суглобових кінців кісток, їх зміщення і підвивихи; також розрізняють реактивний поліартрит, що розвивається на тлі вісцерального туберкульозу; характерне ураження дрібних суглобів	Поєднується з позитивними туберкуліновими пробами
Хвороба Лайма (системний кліщовий бореліоз)	Моно-, оліго-, симетричний поліартрит; можливий розвиток ерозій хряща і кісток	Поєднується з кліщовий еритемою, ураженням нервової системи, серця
Вірусні артрити	Суглобовий синдром короткочасний, повністю оборотний	Зустрічаються при гострому вірусному гепатиті, краснухи, епідемічний паротит, віспі, арбовірусная інфекції, інфекційному мононуклеозі та ін.
Гіпертрофічна остеоартропатія (синдром Марі-Бамбергера)	Дефигурация пальців у вигляді «барабанних паличок», гіпертрофічні періостіти довгих трубчастих кісток, артралгії або артрити з випотом в порожнину суглобів; симетричне ураження дистальних суглобів верхніх і нижніх кінцівок (зап'ястя, передплесна, колінних суглобів)	Зустрічається при туберкульозі, фіброзуючий альвеоліт, раку легені, саркоїдозі
Гемофілія	Супроводжується крововиливами в суглоби з подальшою запальною реакцією і випотом; уражаються колінні суглоби, рідше ліктьові і гомілковостопні, променезап'ясткові, плечові і тазостегнові; порівняно рідко - суглоби кистей, стоп і міжхребцеві суглоби	Починається в ранньому дитячому віці
Лейкозы	Оссалгіі, летючі артралгії, несиметричний артрит з різкими постійними болями в суглобах, ексудативним компонентом і больовими контрактурами	Необхідно виключити при системних варіантах ювенільного ревматоїдного артриту
Неопластичні процеси (нейробластома, саркома, остеоїдна остеома, метастази при лейкозі)	Можуть супроводжуватися миалгиями, оссалгіямі, артралгіями, моноартритом; характерний виражений больовий синдром в періартикулярних областях, важкий загальний стан, що не корелює з активністю артриту	Поєднується з типовими гематологічними і рентгенологічними змінами
Гіпотіреоз	Артралгії з невеликим набряком м'яких тканин і незапальним випотом в порожнину суглоба; уражаються колінні, гомілковостопні суглоби і суглоби кистей, може розвинутися симптом зап'ястного каналу	Характерні порушення формування скелета, уповільнення росту довгих трубчастих кісток і окостеніння, остеопороз, м'язова слабкість, міалгії
Септичний артрит	Починається гостро; частіше протікає як моноартріт, з вираженою інтоксикацією, підвищенням температури, гострофазових показників запалення, що не характерно для олигоартрита з раннім початком

[1], [2], [3], [4]