Що викликає міхурово-сечовідний рефлюкс?
Останній перегляд: 19.10.2021
Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
Причини і патогенез міхурово-сечовідного рефлюксу вивчають уже більше 100 років, але і до теперішнього часу вони не стали більш зрозумілими для значного числа клініцистів і морфологів. Існуючі точки зору на причини виникнення і механізм розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу часом настільки суперечливі, що і зараз не можна вважати це питання до кінця вирішеним.
Міхурово-сечовідний рефлюкс з однаковою частотою зустрічається у хлопчиків і у дівчаток. Однак віці до року захворювання діагностується переважного у мальчи ков в співвідношенні 6: 1, тоді як після 3 років з найбільшою частотою діагногов тируется у дівчаток.
Розглядаються наступні варіанти розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу:
- поява рефлюксу на тлі вродженого недорозвинення ОМС без інфекції сечової системи;
- поява рефлюксу на тлі вродженого недорозвинення ОМС при розвитку інфекції сечової системи;
- поява рефлюксу внаслідок генетично обумовлених дефектів будови ОМС.
В основі розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу лежить порушення процесів з'єднання метанефрогенной тканини з метанефрогенной бластеми і метанефрогенной дивертикулу зі стінкою сечового міхура. Була виявлена пряма кореляція між ступенем міхурово-сечовідного рефлюксу і ектопією усть сечоводу. Існує велика кількість теорій, що пояснюють неспроможність антирефлюксного механізму. Однак основною причиною міхурово-сечовідного рефлюксу в даний час вважається дисплазія уретеро-везікального сегмента.
Вродженими вадами структури УВС є, в основному, гіпоплазія м'язів із заміною їх грубими колагеновими волокнами в стінці дистального відділу сечоводу, різного ступеня вираженості і поширеності. Недорозвинення нервово-м'язового апарату і еластичного каркаса стінки сечоводу, низька скорочувальна здатність, порушення взаємодії між перистальтику сечоводу і скороченнями сечового міхура може сприяти виникненню і прогресу міхурово-сечовідного рефлюксу.
У літературі описані сім'ї, в яких рефлюкс різних ступенів тяжкості зустрічався в декількох поколіннях. Існує гіпотеза про існуючі ванні аутосомно-домінантного типу успадкування з неповною пенентрантно ма гена або мультіфакторіальноготіпа успадкування.
Первинним вважається міхурово-сечовідний рефлюкс, що виник через вродженої недостатності або незрілості міхурово-сечовідного сегмента. Це підтверджується великою частотою зустрічальності міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей у порівнянні з дорослими хворими. Чим молодша дитина, тим частіше у нього зустрічається міхурово-сечовідний рефлюкс. З віком відзначаються тенденція до зменшення частоти міхурово-сечовідного рефлюксу. При цьому частота регресії знаходиться в зворотній залежності від ступеня міхурово-сечовідного рефлюксу. При 1-2 ступенях міхурово-сечовідного рефлюксу регресія відзначається в 80% випадках, а при 3-4 ступенях всього в 40%.
У випадках, коли рефлюкс є наслідком інших захворювань ОМС (нейрогенні дисфункції сечового міхура, цистити та ін.) Він розцінюється як торічний. До недавнього часу багато урологи вважали основною причиною розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу інфравезікальная обструкцію, реєструється в 90-92% випадків при цій патології.
У дівчаток однієї з найбільш частих причин вторинної міхурово-сечовідного рефлюксу є хронічний цистит. Зворотні зміни уретеро-везікального сегмента запального походження зазвичай обумовлюють перехідний характер пефлюкса. Однак у міру збільшення тривалості захворювання підвищується вираженість запального процесу. Він поширюється на більшому протязі і захоплює глибші структури сечового міхура, що призводить до порушення антирефлюксного механізму. Подальше прогресування хронічного запального процесу призводить до склеротичних змін интрамурального відділу сечоводу і атрофії м'язової оболонки, що обумовлює ригідність, а в ряді випадків втягування запирательной епітеліальної пластинки усть сечоводу. В результаті цього гирла сечоводів починають зіяти, а краю їх перестають змикатися.
Запори сприяють здавлення нижньої третини сечоводу і сечового міхура, порушення васкуляризації, застою в області малого тазу, лимфогенному інфікування сечового міхура, виникнення циститу, крім того, часті помилкові позиви на дефекацію призводять до підйому тиску черевної порожнини, індукуванню незаторможенном коливань тиску в сечовому міхурі, до провокації і загострення пієлонефриту.
Особливості патогенезу міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей раннього віку. Актуальність проблеми міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей раннього віку визначається його найбільшою частотою саме в цій групі хворих за рахунок відносної морфо-функціональної незрілості або пороку розвитку міхурово-сечовідного сегмента. Виникнувши в ранньому віці, рефлюкс сприяє розвитку уретерогідронефрозу, рубцевих змін і відставання нирок в зростанні, виникнення рефлюкс-нефропатії, хронічного пієлонефриту, хронічної ниркової недостатності, що призводить до інвалідизації хворих як в дитячому, так і в більш зрілому віці.
Часто дуже складно визначити причину виникнення міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей раннього віку, відповісти на питання "вроджена чи набута патологія" не може навіть патоморфологічне дослідження. Все це може бути пов'язано з впливом запалення на відносно незрілі морфо-функціональні структури міхурово-сечовідного сегмента дитини.
Найбільш часто причини, що призводять до розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу, є вродженими. Саме тому рефлюкс частіше зустрічається в ранньому віці. Найчастішою причиною виникнення міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей раннього віку може бути морфо-функціональна незрілість верхніх і нижніх сечовивідних шляхів міхурово-сечовідного сегмента, тазових органів, що при одночасному впливі багатьох патологічних факторів сприяє декомпенсації міхурово-сечовідного сегмента, виникнення міхурово-сечовідного рефлюксу і його ускладнень,
Вік і функція клапанів, - найважливіші чинники в патогенезі рефлюксу. Це знаходить підтвердження в існуванні "рефлюкс-сюрпризу" у новонароджених і грудних дітей. В даний час рефлюкс вважається патологією в будь-якому віці. Однак іноді в ранньому віці при міхурово-сечоводо рефлюксі 1 і 2 ступеня може бути спонтанне його зникнення. Проте, дані останніх досліджень вказують на те, що і при малих ступенях рефлюксу навіть без його інфікування може розвинутися нефросклероз. Тому до проблеми міхурово-сечовідного рефлюксу потрібно ставитися дуже серйозно, і дітям показано тривале катамнестичне спостереження.
Класифікація міхурово-сечовідного рефлюксу
Класифікація міхурово-сечовідного рефлюксу неодноразово піддавався змінам і доповненням. В даний час рекомендована до застосування класифікація, запропонована Міжнародним комітетом з вивчення міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей.
Згідно з цією класифікацією виділяють первинний і вторинний міхурово-сечовідний рефлюкс. Під первинним міхурово-сечовідним рефлюксом розуміють ізольовану аномалію розвитку, що характеризується наявністю різних типів дисплазій міхурово-сечовідного співустя. При поєднанні міхурово-сечовідного рефлюксу з іншими аномаліями розвитку сечових шляхів, що викликають розвиток дисфункції міхурово-сечоводу соустя, прийнято говорити про вторинний міхурово-сечоводо рефлюксі.
Також виділяють градацію міхурово-сечовідного рефлюксу в залежності від ступеня занедбаності рентгено-контрастної речовини і дилатації порожнинної системи при проведенні мікціонних цистографії:
- 1 ступінь - зворотний закид сечі з сечового міхура тільки в дистальний відділ сечоводу без його розширення;
- 2 ступінь - закидання в сечовід, миску і чашки, без дилатації і змін з боку форнікс;
- 3 ступінь - незначна або помірна дилатація сечоводу і балії при відсутності або схильності до утворення прямого кута форнікс;
- 4 ступінь - виражена дилатація сечоводу, його звивистість, дилатація миски та чашок, огрубіння гострого кута форнікс при збереженні Сосочковий у більшості чашок;
- 5 ступінь - дилатація і звивистість сечоводу, виражена дилатація миски та чашок, у більшості чашок Сосочковий не простежується.
При цьому 4 і 5 ступеня міхурово-сечовідного рефлюксу є гидронефротической трансформацією.
Класифікація міхурово-сечовідного рефлюксу
Тип |
Причина |
Первинний |
Вроджена неспроможність клапанного механізму сечовивідних-міхура зчленування |
Первинний, пов'язаний з іншими аномаліями сечовивідних-міхура зчленування |
Подвоєння сечоводу. Уретероцеле з подвоєнням. Ектопія сечоводу Періуретральних дивертикули |
Вторинний, пов'язаний з підвищенням тиску в сечовому міхурі |
Нейрогенний сечовий міхур Обструкція вихідного тракту сечового міхура |
Вторинний внаслідок запальних змін |
Клінічно виражений цистит. Важкий бактеріальний цистит. Сторонні тіла. Камені в сечовому міхурі. |
Вторинний внаслідок хірургічних маніпуляцій в області сечовивідних-міхура зчленування |
Така класифікація вкрай важлива для визначення подальшої тактики ведення хворих, вирішення питання про оперативне лікування.