Діагностика муковісцидозу

В даний час діагноз муковісцидозу засновують на таких критеріях, запропонованих di Sanl'Agnese.

• хронічний бронхолегеневий процес;
• характерний кишковий синдром;
• підвищений вміст електролітів у поті;
• сімейний анамнез (наявність братів і сестер, хворих на муковісцидоз).

Досить поєднання будь-яких 2 ознак. Розроблено та запропоновано для впровадження нові критерії діагностики муковісцидозу, що включають 2 блоки:

• один з характерних клінічних симптомів, або випадок муковісцидозу в сім'ї, або позитивний результат неонатального скринінгу по Иммунореактивность трипсину;
• підвищена концентрація хлоридів поту (> 60 ммоль / л), або 2 ідентифіковані мутації, або значення різниці назальних потенціалів в межах від -40 до -90 мВ.

Діагноз вважають підтвердженим, якщо має місце хоча б один критерій з кожного блоку.

Для діагностики муковісцидозу використовують ряд методів, що розрізняються по інформативності і трудомісткості. До них відносять визначення концентрації натрію і хлору в поті, копрологическое дослідження, ДНК-діагностику, вимір різниці назальних потенціалів, визначення активності еластази-1 в калі.

Підставою для постановки діагнозу муковісцидозу, як правило, стають типові клінічні прояви захворювання в поєднанні з високим вмістом хлориду натрію в секреті потових залоз.

Анамнез

Велике значення для діагностики муковісцидозу надають сімейному анамнезі, в ході збору якого необхідно уточнити наявність:

• встановленого діагнозу або симптомів муковісцидозу у рідних братів або сестер;
• схожих клінічних проявів у близьких родичів;
• смертей дітей на першому році життя.

Фізикальне обстеження

При ретельному обстеженні пацієнтів можна виявити прискорене дихання, збільшення переднезаднего розміру грудної клітини і слабко, але стійке втягнення нижніх міжреберних м'язів. При аускультації можна вислухати сухі і вологі дрібно- та крупнопузирчатие хрипи. Нерідко патологічних змін при аускультації легень виявити не вдається.

Лабораторні дослідження

Потова проба

Потова проба - найбільш специфічний діагностичний тест муковісцидозу. За стандартною методикою пробу поту беруть після попереднього проведення іонофорезу з пілокарпіном на досліджуваній ділянці шкіри. Концентрація хлориду натрію в секреті потових залоз в нормі не перевищує 40 ммоль / л. Результат проведення потовій проби вважають позитивним, якщо концентрація хлориду натрію в досліджуваному зразку перевищує 60 ммоль / л. Потову пробу слід провести повторно, якщо перша потових проба:

• позитивна;
• сумнівна;
• негативна, але клінічні прояви дозволяють з високою ймовірністю припускати наявність муковісцидозу.

Для остаточної постановки діагнозу необхідно отримати позитивні результати при проведенні 2-3 потових проб. Помилково негативні результати проведення потовій проби найчастіше пов'язані з:

• проведенням потових проби у новонароджених;
• технічними помилками медперсоналу, допущеними при проведенні проби, - неакуратністю при зборі і транспортуванні поту, очищення шкірних покривів, зважуванні і визначенні концентрації електролітів (найчастіше подібні помилки виникають в лабораторіях, рідко проводять аналіз потових проб);
• взяттям зразків поту у пацієнтів з гіпопротеінеміческіе набряками або гипопротеинемией (у пацієнтів з муковісцидозом потових проба стає позитивною після зникнення набряків);
• проведенням проби на тлі лікування пацієнта клоксациліном.

Копрологическое дослідження

Недостатність екзокринної функції підшлункової залози, що виражається у вкрай низьку активність або повній відсутності панкреатичних ферментів (ліпази, амілази і трипсину) в дванадцятипалій кишці, характерна для абсолютної більшості хворих на муковісцидоз. При цьому в ході простого копрологіческого дослідження можна виявити виражену стеаторею (аж до виявлення в калі крапель нейтрального жиру).

«Золотим стандартом» визначення ступеня недостатності екзокринної функції підшлункової залози при муковісцидозі, не залежних від проведеної замісної терапії панкреатичні ферменти, вважають визначення концентрації еластази-1 в калі. У нормі зміст цього ферменту перевищує 500 мкг / г проби. Специфічність цього методу становить 100%, чутливість для визначення ступеня недостатності екзокринної функції підшлункової залози у хворих на муковісцидоз - 93%, а для постановки діагнозу муковісцидозу - 87%. Зниження концентрації еластази-1 служить показанням до призначення замісної ферментної терапії у пацієнтів з муковісцидозом і може допомогти в підборі дозування ферментів.

Інструментальні дослідження

Рентгенографія грудної клітини

При аналізі рентгенограм грудної клітини можна виявити ущільнення стінок бронхів, а також різного ступеня ущільнення або підвищену легкість легеневої тканини. Крім того, можна виявити ознаки ателектазов сегментів і часток легенів, причому ураження правої верхньої частки - один з важливих критеріїв діагностики муковісцидозу.

Дослідження функції зовнішнього дихання

ФВД - один з основних критеріїв тяжкості ураження дихальної системи. У хворих на муковісцидоз її використовують і як ранній об'єктивний критерій оцінки ефективності лікування. У дітей старше 5-8 років дослідження ФЗД має значно більшу діагностичну цінність. Дослідження ФЗД дозволяє визначити реакцію бронхів на бронходилататори і виявити хворих, яким призначення даних препаратів буде доцільно.

У дітей з муковісцидозом іноді з'являється гіперреактивність бронхів. У міру прогресування хронічного інфекційно-запального процесу в бронхолегеневої системі знижується обсяг форсованого видиху за 1 с, життєва ємність легенів і форсована життєва ємкість легенів. Деструкція паренхіми легких і наростання рестриктивних розладів призводять до різкого зниження цих показників на пізніх стадіях захворювання.

Вимірювання різниці назальних потенціалів

Це інформативний метод додаткової діагностики муковісцидозу у дітей старше 6-7 років і дорослих. Він спрямований на виявлення основного дефекту, що веде до розвитку муковісцидозу. Суть методу полягає у вимірюванні різниці біоелектричного потенціалу слизової оболонки носа і шкіри передпліччя. Показники різниці потенціалів у здорових людей варіюють від -5 до -40 мВ, у хворих на муковісцидоз - від -40 до -90 мВ.

Генетичний аналіз

Проведення генетичних тестів на всі відомі мутації (виявлено вже понад 1000 мутацій, що обумовлюють розвиток муковісцидозу) недоцільно через занадто високу вартість кожного дослідження. Крім того, при виключенні 10 найбільш часто зустрічаються в даному регіоні мутацій ймовірність наявності муковісцидозу у даного пацієнта значно знижується.

Пренатальна діагностика

Імовірність повторного народження хворої на муковісцидоз дитини досить висока - 25%. ДНК-діагностика дозволяє виявити це захворювання ще на етапі внутрішньоутробного періоду. Рішення про збереження або переривання вагітності приймає сім'я, однак до настання вагітності слід провести ДНК-діагностику всім її членам (дитині з муковісцидозом, а також обом батькам) і проконсультуватися у лікаря-генетика. При виникненні кожної нової вагітності сім'ї слід звернутися в центр допологової діагностики не пізніше восьмого тижня вагітності. Для діагностики муковісцидозу у плода можна провести генетичне (на 8-12 тижнів вагітності) або біохімічне (на 18-20 тижні вагітності) дослідження. Негативні результати тестів дозволяють в 96-100% випадків гарантувати народження здорової дитини.

Неонатальна діагностика

Неонатальний період у хворих на муковісцидоз нерідко протікає безсимптомно (навіть при його важкому перебігу в подальшому) або клінічна картина настільки змазана, що не дозволяє лікарю запідозрити це захворювання.

У 70-ті роки XX ст. Вчені виявили, що в плазмі крові хворих на муковісцидоз підвищена концентрація імунореактивного трипсину. Це відкриття дозволило розробити і впровадити програму масового скринінгу новонароджених на муковісцидоз.

На першому етапі скринінгу визначають концентрацію імунореактивного трипсину в висушеної краплі крові новонародженого. Тест, проведений протягом першого тижня життя обстежуваного, вельми чутливий (85-90%), але неспецифічний. Тому повторний тест, що дозволяє виключити хибнопозитивний результат першого, проводять на 3-4-й тижні життя обстежуваного. «Золотий стандарт» прижиттєвої діагностики муковісцидозу - потову пробу використовують в якості основного етапу неонатального скринінгу в переважній більшості протоколів.

На жаль, незважаючи на значні успіхи в лікуванні та діагностиці муковісцидозу, при розвитку клінічної картини захворювання на першому році життя, своєчасно діагноз ставлять лише третини всіх пацієнтів.

Протокол скринінгу на муковісцидоз включає чотири етапи, причому тільки перші три є обов'язковими:

• перше визначення концентрації імунореактивного трипсину;
• повторне визначення концентрації імунореактивного трипсину;
• проведення потового тесту;
• Діагностика ДНК.

Для проведення потовій проби успішно застосовують дві системи, що дозволяють виміряти електричну провідність поту. Система для збору і аналізу поту «Макродакт» в комплексі з потових аналізатором Sweat-Chek фірми «Вескор» (США) дозволяє провести потову пробу поза лабораторією, час збору поту становить 30 хв, успішно застосовується у дітей з перших місяців життя. Спеціально для обстеження новонароджених фірмою «Вескор» був розроблений апарат «Нанодакт». Завдяки мінімальній кількості необхідної для тесту потовій рідині, всього 3-6 мкл, цей апарат незамінний при обстеженні новонароджених в рамках масового скринінгу.

При позитивному результаті потових проби (менше 40 ммоль / л при класичному методі Гібсона-Кука і / або 60 ммоль / л при роботі з потовими аналізаторами) дитини протягом першого року життя спостерігають за місцем проживання з діагнозом неонатальна гіпертріпсіногенемія для виключення випадків гиподиагностики. При отриманні прикордонних результатів потового тесту (40-60 ммоль / л за методом Гібсона-Кука і 60-80 ммоль / л при використанні потових аналізаторів) потову пробу слід повторити 2-3 рази. Крім того, для підтвердження діагнозу в таких випадках доцільно провести ДНК-діагностику. При позитивному результаті потових проби, а також при виявленні мутацій гена муковісцідозного трансмембранного регулятора провідності (при прикордонному результаті потових проби) дитині ставлять діагноз муковісцидозу. У сумнівних випадках слід використовувати додаткові методи обстеження (аналіз калу на панкреатичну еластазу-1, мікроскопічне копрологическое дослідження. КТ або рентгенографію грудної клітини, посів мазка із зіву).

Для належного контролю за станом хворих на муковісцидоз, в тому числі без симптомів захворювання, необхідно регулярне спостереження їх фахівцями Центру муковісцидозу. Новонароджених до 3 місяців слід оглядати кожні 2 тижні, до досягнення дитиною 6 міс - 1 раз на місяць, до завершення грудного віку - 1 раз в 2 міс, в більш старшому віці - щоквартально. Регулярні огляди дозволяють динамічно оцінювати збільшення маси тіла і стежити за темпами фізичного розвитку, з необхідною частотою проводити лабораторні дослідження:

• копрологическое - не рідше 1 разу на місяць протягом першого року життя дитини;
• визначення концентрації панкреатичної еластази-1 в калі - 1 раз в 6 міс при спочатку нормальних результатах;
• мікроскопічне дослідження мазків з ротоглотки - 1 раз в 3 міс;
• клінічний аналіз крові - 1 раз в 3 міс.

При розвитку хронічного інфекційно-запального процесу в легенях необхідно більш поглиблене обстеження (рентгенографія грудної клітки або КТ, ліпідограмма калу, біохімічний аналіз крові, протеінограмма і ін.).

Диференціальна діагностика муковісцидозу

Муковісцидоз необхідно диференціювати з іншими захворюваннями, при яких може бути позитивна потових проба:

• псевдогіпоальдостеронізм;
• вроджена дисфункція кори надниркових залоз;
• недостатність функції надниркових залоз;
• гіпотіреоз;
• гіпопаратіреоз;
• нефрогенний нецукровий діабет;
• синдром Моріака;
• кахексія;
• нервова анорексія;
• глікогеноз II типу;
• недостатність глюкозо-6-фосфатази;
• атопічний дерматит;
• ектодермальна дисплазія;
• SPID;
• синдром Дауна;
• синдром Клайнфелтера;
• сімейний холестаз;
• фукозидоз;
• mukopolisaharidoz;
• хронічний панкреатит;
• гіогамаглобулінемія;
• целіакія

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]