Як лікується муковісцидоз?

Загальні принципи лікування муковісцидозу

Хворого на муковісцидоз необхідно починати лікувати відразу після постановки діагнозу. Обсяг медикаментозних втручань залежить від клінічних проявів у даного пацієнта і результатів лабораторних та інструментальних досліджень.

Лікувати хворих на муковісцидоз переважно в спеціалізованих центрах за участю дієтологів, кінезітерапевтов, психологів, медичних сестер та соціальних працівників. Слід також активно залучати до процесу лікування обох батьків пацієнта і навчати їх необхідним навичкам допомоги хворій дитині.

Цілі лікування муковісцидозу

• Забезпечувати максимально високу якість життя пацієнта.
• Попереджати і лікувати загострення хронічного інфекційно-запального процесу в бронхолегеневої системі.
• Забезпечувати адекватний раціон і режим харчування.

Обов'язкові складові лікування муковісцидозу

• Методики дренування бронхіального дерева і лікувальна фізкультура.
• Дієта терапія.
• Муколітична терапія.
• Антибактеріальна терапія.
• Замісна терапія недостатності екзокринної функції підшлункової залози.
• Вітамінотерапія.
• Лікування ускладнень.

Методики дренування бронхіального дерева і лікувальна фізкультура

Кінезітерапія - один з важливих компонентів комплексного лікування муковісцидозу. Головна мета проведення кінезітерапії - очищення бронхіального дерева від скупчень в'язкого мокротиння, що блокують бронхи і привертають до розвитку інфекційних захворювань бронхолегеневої системи. Найбільш часто використовують такі методики кінезітерапії:

• постуральний дренаж;
• перкусійні масаж грудної клітини;
• активний цикл дихання;
• контрольоване відкашлювання.

Кінезітерапія показана всім новонародженим і дітям перших місяців життя, хворим на муковісцидоз. У грудних дітей зазвичай застосовують пасивну техніку кинезитерапии, що включає:

• положення, в яких поліпшується евакуація слизу з легенів;
• контактна дихання;
• масаж з легкою вібрацією і погладжуванням;
• заняття на м'ячі.

Ефективність тих чи інших методів варіює залежно від індивідуальних особливостей пацієнтів з муковісцидозом. Чим молодша дитина, тим більш пасивні методики дренування слід використовувати. Новонародженим виконують тільки перкусію і компресію грудної клітини. У міру зростання дитини слід поступово вводити більш активні методики, навчаючи пацієнтів техніці контрольованого відкашлювання.

Регулярні заняття лікувальною фізкультурою дозволяють:

• ефективно лікувати і попереджати загострення хронічного бронхолегеневої процесу;
• формувати правильне дихання;
• тренувати дихальну мускулатуру;
• поліпшувати вентиляцію легенів;
• підвищувати емоційний статус дитини.

З раннього дитинства необхідно заохочувати бажання пацієнтів займатися будь-якими динамічними видами спорту, пов'язаними з тривалими навантаженнями середньої інтенсивності, особливо сполученими з перебуванням на свіжому повітрі. Фізичні вправи полегшують очищення бронхів від в'язкого мокротиння і розвивають дихальну мускулатуру. Деякі вправи зміцнюють грудну клітку і виправляють поставу. Регулярні фізичні навантаження покращують самопочуття хворих дітей і полегшують спілкування з однолітками. У рідкісних випадках тяжкість стану хворого повністю виключає можливість заняття фізичними вправами.

Тим, хто страждає на муковісцидоз дітям не слід займатися особливо травматичними видами спорту (важка атлетика, футбол, хокей та ін.), Оскільки тривале обмеження фізичної активності, пов'язане з відновленням після травми, несприятливо позначається на дренажної функції легень.

Дієта терапія

Харчування хворих на муковісцидоз повинно бути максимально наближене до нормального: раціон повинен містити достатню кількість білків, не слід обмежувати вживання жирів і будь-яких продуктів. Енергетична цінність щоденного раціону харчування хворих на муковісцидоз повинна становити 120-150% рекомендованої здоровим дітям того ж віку, при цьому жирами слід покривати 35-45% всієї енергетичної потреби, білками - 15%, вуглеводами - 45-50%. Збільшення частки жирів у раціоні обумовлено необхідністю компенсації стеатореи.

Додаткове харчування показано дітям з дефіцитом маси тіла> 10% і дорослим з індексом маси тіла (ІМТ) <18,5 кг / м ². Дітям старшого віку і дорослим слід додатково вживати висококалорійні продукти - молочні коктейлі або напої з високим вмістом глюкози. Готові до вживання біологічно активні добавки до їжі не слід призначати без особливої необхідності. Додаткове харчування слід призначати за схемою:

• дітям 1-2 років дають додатково 200 ккал / добу;
• 3-5 років - 400 ккал / добу;
• 6-11 років - 600 ккал / сут:
• старше 12 років - 800 ккал / сут.

Зондове харчування (через назогастральний зонд, еюно- або гастростому) застосовують у разі відсутності ефекту від дієтотерапії протягом 3 міс (у дорослих - 6 міс) або при дефіциті маси тіла> 15% у дітей і 20% у дорослих (на тлі оптимальної замісної ферментної терапії і усунення всіх можливих психологічних стресів). Тільки у важких випадках доводиться переходити на часткове або повне парентеральне харчування.

Муколітична терапія муковісцидоз

При появі симптомів бронхіальної обструкції додатково до кінеза-терапії обов'язково призначають муколітичні препарати та бронходилататори. Чи виправдане раннє призначення дорнази альфа, яка має виражену муколітичних і протизапальну дію і знижує концентрацію маркерів запалення (еластаза нейтрофілів, ІЛ-8) в бронхоальвеолярной рідини. Як муколітичний терапії з перших місяців життя дитини можна застосовувати інгаляції 0,9% розчином натрію хлориду.

Муколітичні препарати роблять бронхіальний секрет менш в'язким і забезпечують ефективний мукоциліарний кліренс, запобігаючи утворенню згустків слизу і закупорювання бронхіол. Максимально виражений ефект на слизову дихальних шляхів і реологічні властивості бронхіального слизу муколітичні препаратів надають шляхом інгаляції.

Найбільш ефективні препарати і режими прийому

• Амброксол слід приймати всередину по 1-2 мг / кг маси тіла хворого на добу в 2-3 прийоми, або вводити внутрішньовенно по 3-5 мг / кг маси тіла на добу.
• Ацетилцистеїн приймають всередину по 30 мг / кг маси тіла на добу в 2-3 прийоми, або вводять внутрішньовенно з розрахунку 30 мг / кг маси тіла хворого на добу в 2-3 ін'єкції, або ингалируют 20% розчин по 2-5 мл 3 4 рази на добу.
• Дорназа альфа ингалируют через небулайзер по 2,5 мг 1 раз на добу.

При регулярному застосуванні дорнази альфа зменшуються частота і тяжкість загострень хронічного інфекційно-запального процесу в бронхо-легеневої системи, знижується ступінь обсіменіння легеневої тканини S. Aureus і P. Aeruginosa. У дітей молодше 5 років дорназа альфа ефективна тільки при строгому дотриманні правильної техніки інгалірованіе через маску.

Призначення муколітичних засобів необхідно поєднувати з препаратами і методами, які прискорюють евакуацію бронхіальної слизу і мокротиння з дихальних шляхів. Для відновлення і поліпшення мукоциліарногокліренсу і прискорення виведення бронхіальної слизу використовують різні методики дренування бронхіального дерева і лікувальну фізкультуру.

Антибактеріальна терапія

Останнім часом антибактеріальну терапію при муковісцидозі рекомендують:

• починати при появі перших ознак загострення інфекційно-запального процесу в бронхолегеневої системи;
• проводити протягом досить тривалого періоду часу;
• призначати з профілактичною метою.

Така тактика дозволяє попередити або уповільнити темпи розвитку хронічної інфекції нижніх дихальних шляхів і прогресування змін легеневої тканини.

Антибактеріальні препарати при муковісцидозі необхідно вводити в високих разових і добових дозах, що зумовлено деякими особливостями захворювання:

• внаслідок високого системного та ниркового кліренсу і прискореного печінкового метаболізму концентрація протимікробних препаратів в сироватці крові у хворих на муковісцидоз залишається відносно низькою;
• патогенні мікроорганізми розташовуються внутрібронхіального, що в сукупності з досить поганою здатністю більшості протимікробних ліків накопичуватися в мокроті перешкоджає створенню бактерицидних концентрацій діючої речовини в осередку інфекції;
• все частіше зустрічаються стійкі до багатьох протимікробних препаратів штами мікроорганізмів (полірезистентна мікрофлора).

Вибір протимікробної препарати залежить від виду мікроорганізмів, виділених з мокротиння пацієнта з муковісцидозом, і їх чутливості до протимікробних препаратів, стану пацієнта і наявності ускладнень.

Антибактеріальна терапія при виявленні в мокроті S. Aureus

Виявлення в мокроті S. Aureus дозволяє стверджувати, що дане загострення інфекційно-запального процесу в бронхолегеневої системи викликано саме цим видом мікроорганізмів. Профілактичні курси протимікробних препаратів, що діють на S. Aureus, слід проводити не рідше 1-2 рази на рік. Іноді перебіг захворювання вимагає проведення дуже частих повторних курсів з короткими інтервалами між ними. На жаль, доцільність проведення профілактичних курсів протимікробних препаратів при муковісцидозі визнають не всі фахівці.

Для профілактики і лікування неважких загострень найбільш ефективні такі препарати і режими прийому:

Азитроміцин приймають всередину 1 раз на добу протягом 3-5 днів з розрахунку:

• дітям старше 6 місяців - по 10 мг / кг маси тіла дитини;
• дітям з масою тіла 15-25 кг - по 200 мг;
• дітям з масою тіла 26-35 кг - по 300 мг;
• дітям з масою тіла 36-45 кг - по 400 мг;
• дорослим - по 500 мг.

Амоксіцілліі приймають всередину протягом 3-5 днів з розрахунку:

• дітям - по 50-100 мг / кг маси тіла дитини на добу в 3-4 прийоми;
• дорослим - по 1,0 г 4 рази на добу.

Кларитроміцин приймають всередину протягом 3-5 днів з розрахунку:

• дітям з масою тіла <8 кг - по 7,5 мг / кг маси тіла дитини 2 рази на добу;
• дітям 1-2 років - по 62,5 мг 2 рази на добу:
• дітям 3-6 років - по 125 мг,
• дітям 7-9 років - по 187,5 мг 2 рази на добу;
• дітям старше 10 років - по 250 мг 2 рази на добу;
• дорослим - по 500 мг 2 рази на добу.

Кліндаміцин приймають всередину протягом 3-5 днів з розрахунку:

• дітям - 20-30 мг / кг маси тіла дитини на добу в 3-4 прийоми;
• дорослим - по 600 мг 4 рази на добу.

Ко-тримоксазол приймають всередину по 2 рази на добу протягом 3-5 днів з розрахунку:

• дітям 6 тижнів - 5 міс - по 120 мг;
• дітям 6 міс - 5 років - по 240 мг;
• дітям 6-12 років - по 480 мг;
• дорослим - по 960 мг.

Оксациллин приймають всередину протягом 3-5 днів з розрахунку:

• дітям - по 100 мг / кг маси тіла дитини на добу в 4 прийоми;
• дорослим - по 2,0 г 3-4 рази на добу.

Рифампіцин приймають усередину протягом 3-5 днів з розрахунку:

• дітям - по 10-20 мг / кг маси тіла дитини на добу в 1-2 прийоми;
• дорослим - по 0,6-1,2 г / сут в 2-4 прийому.

Флуклоксациллін всередину 50-100 мг / кг / сут в 3-4 прийоми 3-5 діб (дітям); по 1.0 г 4 рази на добу 3-5 діб (дорослим).

Фузідовая кислоту приймають внутрішньо протягом 3-5 днів з розрахунку:

• дітям - 40-60 мг / кг маси тіла на добу в 3 прийоми;
• дорослим - по 0,75 г 3 рази на добу.

Цефаклор приймають всередину протягом 3-5 днів по 3 рази на добу з розрахунку:

• дітям віком до 1 року - по 125 мг;
• дітям 1-7 років - по 250 мг;
• дітям старше 7 років і дорослим - по 500 мг.

Цефиксим приймають всередину протягом 3-5 днів в 1-2 прийоми з розрахунку:

• дітям у віці 6 міс - 1 рік - по 75 мг / добу;
• дітям 1-4 років - по 100 мг / добу;
• дітям 5-10 років - по 200 мг / добу;
• дітям 11-12 років - по 300 мг / добу;
• дорослим - по 400 мг / сут.

Еритроміцин приймають всередину протягом 3-5 днів з розрахунку:

• дітям - по 30-50 мг / кг маси тіла дитини на добу, ділячи дозу на 2-4 прийому;
• дорослим - 1,0 г 2 рази на добу.

При важкому загостренні хронічного інфекційно-запального процесу в бронхолёгачной системі найбільш ефективні такі препарати і режими прийому.

Ванкоміцин вводять внутрішньовенно протягом 14 днів з розрахунку:

• дітям - по 40 мг / кг маси тіла дитини на добу, ділячи загальну дозу на 4 введення;
• дорослим - по 1,0 г 2-4 рази на добу.

Цефазолін вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово протягом 14 днів з розрахунку:

• дітям - по 50-100 мг / кг маси тіла дитини на добу, розділяючи загальну дозу на 3-4 введення;
• дорослим - по 4,0 г / добу, розділяючи загальну дозу на 4 введення.

Цефтриаксон вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово протягом 14 днів з розрахунку:

• дітям - по 50-80 мг / кг маси тіла дитини на добу, розділяючи загальну дозу на 3-4 введення;
• дорослим - по 4,0 г / добу, розділяючи загальну дозу на 4 введення.

Цефуроксим вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово протягом 14 днів з розрахунку:

• дітям - по 30-100 мг / кг маси тіла дитини на добу, розділяючи загальну дозу на 3-4 введення;
• дорослим - по 750 мг 3-4 рази на добу.

Флуклоксациллін в / в 100 мг / кгхсут в 3-4 введення 14 діб (дітям); 1,0-2,0 г 4 р / сут 14 діб (дорослим).

Ванкоміцин призначають у випадках, коли загострення інфекційно-запального процесу в бронхолегеневої системі обумовлено інфікуванням хворого метіціллінрезістентних штамами S. Aureus.

Антибактеріальна терапія при виявленні в мокроті H. Influenzae Антибактеріальну терапію протимікробними препаратами, активними щодо H. Influenzae, призначають для профілактики (при ГРВІ, виявленні даного мікроорганізму в мокроті) і лікування загострень хронічного інфекційно-запального процесу в бронхолегеневої системі, обумовленого H. Influenzae . Тривалість стандартного курсу антибактеріальної терапії становить 14 діб. Найчастіше призначають азитроміцин, амоксицилін, кларитроміцин, ко-тримоксазол, цефаклор, цефіксим. При збереженні ознак загострення інфекційно-запального процесу в бронхолегеневої системі і повторному виявленні H. Influenzae слід використовувати внутрішньовенний спосіб введення протимікробних препаратів (цефтриаксон, цефуроксим).

Антибактеріальна терапія при виявленні в мокроті H. Aeruginosa Показання до призначення протимікробних препаратів на тлі виявлення H. Aeruginosa в мокротинні:

• загострення хронічного інфекційно-запального процесу в бронхолегеневої системи;
• профілактика розвитку хронічної інфекції (у хворих без ознак загострення при вперше висіяли H. Aeruginosa) і прогресування інфекційно-запального процесу в бронхолегеневої системі (хворим з хронічною колонізацією нижніх дихальних шляхів H. Aeruginosa).

При загостренні антибактеріальну терапію починають з внутрішньовенного введення протимікробних препаратів в умовах стаціонару. При позитивній клінічній динаміці лікування можна продовжити в амбулаторних умовах. Тривалість антибактеріальної терапії не повинна бути менше 14 діб.

Для ерадикації H. Aeruginosa найбільш ефективні такі препарати і режими прийому.

Азлоцилін вводять внутрішньовенно, розділяючи добову дозу на 3-4 введення, з розрахунку:

• дітям - по 300 мг / кг маси тіла на добу;
• дорослим - по 15 г / сут.

Амікацин вводять внутрішньовенно з розрахунку:

• дітям - по 30-35 мг / кг маси тіла дитини 1 раз на добу;
• дорослим - по 350-450 мг 2 рази на добу.

Гентаміцин.

• Застосовують у вигляді внутрішньовенних ін'єкцій, що вводяться 1 раз на добу, з розрахунку:
  • дітям - по 8-12 мг / кг маси тіла дитини;
  • дорослим - по 10 мг / кг маси тіла пацієнта.
• В інгаляціях, що проводяться 2 рази на добу, з розрахунку:
  • дітям до 5 років - по 40 мг;
  • дітям 5-10 років - по 80 мг;
  • дітям старше 10 років і дорослим - по 160 мг.

Kolistin.

• Застосовують у вигляді внутрішньовенних ін'єкцій, розділяючи загальну дозу на 3 введення, з розрахунку:
  • дітям - по 50 000 ОД / кг маси тіла дитини на добу;
  • дорослим - по 2 000 000 ОД.
• В інгаляціях, що проводяться 2 рази на добу, з розрахунку:
  • дітям грудного віку - по 500 000 ОД;
  • дітям 1-10 років - по 1 000 000 ОД;
  • дітям старше 10 років і дорослим - по 2 000 000 ОД.

Меропенем вводять внутрішньовенно, розділяючи загальну дозу на 3 введення, з розрахунку:

• дітям - по 60-120 мг / кг маси тіла дитини на добу;
• дорослим - по 3-6 г / сут.

Піперацилін вводять внутрішньовенно, розділяючи загальну дозу на 3 введення, з розрахунку:

• дітям - по 200-300 мг / кг маси тіла на добу;
• дорослим - по 12,0-16,0 г / сут.

Піперацилін з тазобактамом вводять внутрішньовенно, розділяючи загальну дозу на 3 введення, з розрахунку:

• дітям - по 90 мг / кг маси тіла дитини на добу;
• дорослим - по 2,25-4,5 г / добу.

Тобрамицин.

• Застосовують у вигляді внутрішньовенних ін'єкцій, що вводяться 1 раз на добу, з розрахунку:
  • дітям - по 8,0-12.0 мг / кг маси тіла дитини на добу;
  • дорослим - по 10 мг / кг маси тіла пацієнта на добу.
• В інгаляціях, що проводяться 2 рази на добу, з розрахунку:
  • дітям до 5 років - по 40 мг,
  • дітям 5-10 років - по 80 мг:
  • дітям старше 10 років і дорослим - по 160 мг.

Цефепім вводять внутрішньовенно, розділяючи загальну дозу на 3 введення, з розрахунку:

• дітям - по 150 мг / кг маси тіла дитини на добу;
• дорослим - по 6,0 г / сут.

Цефтазидим

• про Застосовують у вигляді внутрішньовенних ін'єкцій, розділяючи загальну дозу на 2 введення, з розрахунку:
  • дітям - по 150-300 мг / кг маси тіла дитини;
  • дорослим - по 6-9 г / сут.
• В інгаляціях по 1,0-2,0 г 2 рази на добу.

Ципрофлоксацин.

• Приймають всередину, розділяючи добову дозу на 2 прийоми, з розрахунку:
  • дітям - по 15-40 мг / кг маси тіла дитини на добу;
  • дорослим - по 1,5-2,0 г / сут.
• Вводять внутрішньовенно, розділяючи загальну дозу на 2 введення, з розрахунку:
  • дітям - по 10 мг / кг маси тіла дитини на добу;
  • дорослим - по 400 мг / сут.

Одночасно призначають 2-3 протимікробних препарату з різних груп, що запобігає розвитку стійкості H. Aeruginosa і сприяє досягненню максимального клінічного ефекту. Найбільш часто застосовують комбінації аміноглікозидів з цефалоспоринами 3-4 покоління. Доцільно періодично змінювати комбінації антибіотиків, ефективних щодо синьогнійної палички. Слід пам'ятати, що після лабораторного виявлення чутливості мікроорганізму до антибіотиків не завжди повністю збігається з клінічною відповіддю на проведену терапію.

Через 48 годин після першого введення аміноглікозидів доцільно визначати їх концентрацію в крові. При застосуванні високих доз аміноглікозидів це дослідження необхідно повторювати 1-2 рази в тиждень. Особливий інтерес до проти-вомікробним лікарських засобів класу аміноглікозидів обумовлений ще й тим, що вони здатні відновлювати функцію дефектного білка при деяких мутаціях гена муковісцідозного трансмембранного регулятора провідності.

Протимікробні препарати в формі аерозолів до недавнього часу застосовували лише як доповнення до основної ентеральної та парентеральної антибактеріальної терапії. Необхідно відзначити, що такий спосіб введення препаратів, по суті, альтернативний системному, так як він дозволяє швидко створити необхідну концентрацію протимікробного засобу в осередку інфекційного процесу, а також звести до мінімуму ризик розвитку токсичних системних ефектів препарату. Разом з тим експериментальні дані свідчать, що тільки 6-10% застосованого антибіотика досягає дистальних відділів легень, отже, збільшення доз антибіотиків для інгаляцій не тільки безпечно для хворого, але і доцільно для досягнення максимального лікувального ефекту. Для інгаляції антибіотиків слід використовувати струменеві небулайзери, а також спеціальні препарати і їх лікарські форми ( «Тобі», «Брамітоб»).

Профілактичні курси антибактеріальної терапії при хронічній колонізації нижніх дихальних шляхів H. Aeruginosa збільшують тривалість життя пацієнтів. Разом з тим проведення профілактичних курсів антибактеріальної терапії практично не позначається на стійкості штамів мікроорганізмів, але тільки при своєчасній зміні застосовуваних препаратів. На жаль, вартість таких курсів досить висока, тому показанням до їх проведення служить прогресивне погіршення ФЗД.

Широко поширене проведення антибактеріальної терапії в амбулаторних умовах (на дому) в зв'язку зі значущими перевагами такої тактики:

• відсутністю ризику перехресного інфікування і розвитку суперінфекції;
• усуненням психоемоційних проблем, обумовлених перебуванням в лікувальному закладі;
• економічною доцільністю.

Для оцінки можливості проведення курсу антибактеріальної терапії на дому необхідно врахувати:

• стан дитини;
• місце та умови проживання сім'ї;
• можливість постійної консультації пацієнта у фахівців; про можливість сім'ї забезпечити належний догляд за пацієнтом;
• рівень комунікабельності та освіченості батьків дитини. Основні принципи проведення профілактичних курсів антибактеріальної терапії при хронічній колонізації нижніх дихальних шляхів H. Aeruginosa;
• кожні 3 міс слід проводити 2-тижневий курс антибактеріальної терапії, застосовуючи внутрішньовенний спосіб введення протимікробних препаратів;
• необхідно сумісно приймати 2-3 протимікробних препаратів з урахуванням чутливості мікрофлори;
• постійне інгаляційне застосування протимікробних препаратів.

При частих загостреннях інфекційно-запального процесу в бронхо-легеневої системи слід збільшувати тривалість курсів антибактеріальної терапії до 3 тижнів, використовуючи внутрішньовенний спосіб введення, і (або) скорочувати інтервали між курсами, і (або) між курсами приймати всередину ципрофлоксацин.

У разі висівання з харкотиння H. Aeruginosa:

• при першому висіві необхідно протягом 3 тижнів проводити інгаляції з колістином по 1 000 000 ОД 2 рази на добу разом з прийомом всередину ципрофлоксацину з розрахунку 25-50 мг / кг маси тіла пацієнта на добу, розділяючи загальну дозу на 2 прийоми;
• при повторному посіві необхідно протягом 3 тижнів проводити інгаляції з колістином по 2 000 000 ОД 2 рази на добу разом з прийомом всередину ципрофлоксацину з розрахунку 25-50 мг / кг маси тіла пацієнта на добу, розділяючи загальну дозу на 2 прийоми;
• більше 3 разів за 6 міс слід протягом 12 тижнів проводити інгаляції з колістином по 2 000 000 ОД 2 рази на добу разом з прийомом всередину ципрофлоксацину з розрахунку 25-50 мг / кг маси тіла пацієнта на добу, розділяючи загальну дозу на 2 прийоми.

При виявленні в мокроті H. Aeruginosa після отримання негативних результатів бактеріологічного дослідження протягом декількох місяців. Пацієнтам, яким раніше проводили курси антибактеріальної терапії, використовуючи внутрішньовенний спосіб введення препаратів, слід протягом 12 тижнів проводити інгаляції з колістином по 2 000 000 ОД 2 рази на добу разом з прийомом всередину ципрофлоксацину з розрахунку 25-50 мг / кг маси тіла пацієнта в добу, розділяючи загальну дозу на 2 прийоми.

Антибактеріальна терапія при виявленні в мокроті В. Cepacia

Пацієнтів, у яких в мокроті виявлена В. Cepacia, необхідно ізолювати від інших хворих на муковісцидоз, що обумовлено відсутністю можливості передбачити випадки важкого і швидкоплинного розвитку інфекції В. Cepacia, обумовлені стійкістю даного збудника до більшості протимікробних препаратів.

У разі неважких загострення найбільш ефективні такі препарати і режими прийому:

Доксициклін дітям старше 12 років і дорослим слід приймати всередину по 100-200 мг 1 раз на добу протягом 14 днів.

Ко-тримоксазол приймають всередину 2 рази на добу протягом 14 днів з розрахунку:

• дітям 6 тижнів - 5 міс - по 120 мг; про дітей 6 міс - 5 років - по 240 мг;
• дітям 6-12 років - по 480 мг;
• дорослим - по 960 мг.

Хлорамфенікол приймають всередину по 25 мг / кг маси тіла пацієнта 4 рази на добу протягом 14 днів.

Цефтазидим застосовують у вигляді інгаляцій по 1,0-2,0 г 2 рази на добу протягом 14 днів.

При важкому загостренні інфекційно-запального процесу в бронхо-легеневої системи, викликаному В. Cepacia, необхідно сумісно приймати 2 або 3 протимікробних препарату (фторхінолони, цефалоспорини 3-4-го покоління, карбапенеми, хлорамфенікол).

Цефтазидим з ципрофлоксацином вводять внутрішньовенно протягом 14 днів, розділяючи добову дозу на 2 введення, з розрахунку:

• дітям - по 150-300 мг / кг маси тіла дитини на добу цефтазидима і по 10 мг / кг на добу ципрофлоксацину;
• дорослим - по 6-9 r / сут цефтазидима і по 400 мг / сут ципрофлоксацину.

Меропенем вводять внутрішньовенно протягом 14 днів, розділяючи загальну дозу на 3 введення, з розрахунку:

• дітям - по 60-120 мг / кг маси тіла дитини на добу;
• дорослим - по 3-6 г / сут.

Хлорамфенікол приймають всередину по 25 мг / кг маси тіла пацієнта 4 рази на добу протягом 14 днів.

При загостренні, викликаному іншими мікроорганізмами, комбінацію антибактеріальних препаратів і режим прийому підбирають на підставі даних антибіотикограми або призначають препарати, традиційно ефективні при даних формах інфекції.

Протизапальна терапія

Антибактеріальна терапія при хронічній колонізації нижніх дихальних шляхів P. Aeruginosa призводить лише до клінічного поліпшення і зниження ступеня мікробного обсіменіння, але не пригнічує надмірний імунну відповідь організму пацієнта, що перешкоджає ерадикації інфекції.

Тривале застосування системних глюкокортикоїдів в малих дозах допомагає не тільки стабілізувати стан пацієнта, але і поліпшити функціональні та клінічні показники. Найчастіше для підтримуючої терапії призначають преднізолон по 03-05 мг / кг маси тіла пацієнта на добу. Його слід приймати всередину через добу (постійно). При використанні інгаляційних форм глюкокортикоїдів повільніше і в меншій кількості розвиваються побічні ефекти.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) надають досить виражений протизапальний ефект, але при їх тривалому застосуванні часто розвиваються серйозні ускладнення. Обговорюється можливість тривалого застосування при муковісцидозі НПЗП, селективно пригнічують циклооксигеназу-2, проте їх протизапальна активність нижче, ніж у більш ранніх аналогів.

Макроліди мають не тільки протимікробну дію, а й протизапальну, а також імуномодулюючою. При тривалому прийомі цих препаратів сповільнюється прогресування хронічного інфекційно-запального процесу в бронхолегеневої системі при муковісцидозі. Ці препарати слід призначати як доповнення до базисної терапії:

• при хронічній колонізації нижніх дихальних шляхів H. Aeruginosa;
• при низьких показниках ФЗД.

Найбільш ефективні такі препарати і режими прийому:

• Азитроміцин приймають всередину по 250 мг / сут 2 рази в тиждень протягом 6 місяців і більше.
• Кларитроміцин приймають всередину по 250 мг / сут через добу протягом 6 місяців і більше.

Замісна терапія при недостатності зкзокрініой функції підшлункової залози

Замісну терапію мікросферичних панкреатическими ферментами слід призначати всім новонародженим з муковісцидозом, які мають клінічні прояви кишкового синдрому (49%) або низьку концентрацію еластази-1 в калі. При проведенні замісної терапії необхідно контролювати:

• показники копрограми; про частоту і характер стільця;
• щомісячну надбавку маси тіла і динаміку зростання пацієнта.

Для відновлення адекватної асиміляції жиру слід застосовувати високоефективні панкреатичні ферменти. При цьому застосуванні в більшості випадків вдається компенсувати стеаторею і зменшити дефіцит маси тіла без застосування спеціалізованих біологічно активних добавок до їжі.

Одним з важливих показників адекватності лікування і компенсації стану хворого вважають динаміку збільшення маси тіла (у дітей) і ІМТ (у дорослих). Дефіцит маси тіла розвивається внаслідок:

• порушення перетравлення і засвоєння жирів і білків, обумовленого недостатністю екзокринної функції підшлункової залози;
• недостатнього споживання їжі при поганому самопочутті пацієнтів;
• відносно високих темпів утилізації енергії, що обумовлено підвищеним навантаженням на органи дихання;
• хронічного інфекційно-запального процесу в легенях з частими загостреннями.

При усуненні дефіциту маси тіла значно поліпшується прогноз захворювання в цілому. У хворих підвищується активність, виникає прагнення до заняття фізичними вправами, поліпшується апетит.

При синдромі мальабсорбції у хворих на муковісцидоз слід призначати сучасні препарати панкреатичних ферментів. Сучасні препарати для замісної ферментної терапії, широко застосовуються в медичній практиці, являють собою мікрогранули або мінісфери, що містять панкреатичні ферменти [дозу препарату зазвичай висловлюють в активності по ліпазі - в одиницях дії (ОД)], вкриті оболонкою і поміщені в желатинові капсули. Такі лікарські форми розчиняються тільки в лужному середовищі дванадцятипалої кишки, не руйнуючись у кислому середовищі шлунка, що забезпечує максимальну ефективність препарату.

Ферменти слід приймати під час їжі в 2 можливі варіанти:

• всю дозу препарату приймають безпосередньо перед їжею;
• загальну дозу попередньо ділять на 2 частини - одну частину приймають перед їжею, іншу - між першим і другим блюдом.

Панкреатичні ферменти не слід приймати після їди. Капсули з дрібними, покритими оболонкою мікрогранулами або мінісферамі можна розкривати і приймати їх вміст одночасно з невеликою кількістю їжі, а якщо хворий на муковісцидоз вже достатньо доросла - ковтати цілком, не розкриваючи. Підбирати дозу ферментних препаратів для замісної терапії недостатності екзокринної функції підшлункової залози слід індивідуально. При підборі дози микросферических панкреатичних ферментів при муковісцидозі доцільно притримувати наступних рекомендацій:

• дітям грудного віку слід приймати близько 4000 ОД на 100-150 мл молока;
• дітям старше року:
• по 2000-6000 ОД / кг маси тіла дитини на добу;
• по 500-1000 ОД / кг маси тіла дитини перед (або під час) основним прийомом їжі;
• по 250-500 ОД / кг маси тіла дитини перед (або під час) додатковим прийомом їжі.

Підвищена кислотність шлункового або панкреатичного соків може стати причиною відсутності клінічного ефекту від прийому замісної ферментної терапії (неефективні дози прийнятих під час їжі препаратів, що перевищують 3000 ЕД / кг маси тіла пацієнта). При цьому оболонка мікрогранул або мінісфер в кислому середовищі дванадцятипалої кишки і тонкого кишечника не розчиняється і фермент не діє. У цьому випадку протягом тривалого часу слід приймати препарати, що пригнічують секрецію соляної кислоти слизової шлунка: антагоністи Н ₂ -рецепторів гістаміну або інгібітори протонного насоса.

На жаль, сучасна медикаментозна терапія не може повністю усунути ознаки недостатності підшлункової залози при муковісцидозі, недоцільно і навіть небезпечно постійно підвищувати дозу ферментів при збереженні тільки стеатореи. При неефективності замісної ферментної терапії і тривалий час зберігаються виражених клінічних ознаках синдрому мальабсорбції необхідно провести ретельне додаткове обстеження.

Спільно з препаратами панкреатичних ферментів необхідно постійно приймати жиророзчинні вітаміни (А, Д, Е і К). У хворих на муковісцидоз, які не беруть вітаміни, часто розвивається гіповітаміноз А. Низький вміст вітаміну Е в плазмі клінічно може довго не проявлятися. Вітамін До слід призначати пацієнтам при появі ознак ураження печінки і при тривалому прийомі протимікробних лікарських препаратів. При підборі добової дози жиророзчинних вітамінів пацієнтам з муковісцидозом необхідно враховувати, що вона повинна перевищувати стандартну вікову дозу в 2 рази і більше.

Рекомендовані добові дози жиророзчинних вітамінів для хворих на муковісцидоз

Вітамін	Вік	Добова доза
А	-	5000-10 000 ОД
Д	-	400-800 ОД
Ну	0-6 міс 6-12 міс 1-4 роки 4-10 років 10 років	25 мг 50 мг 100 мг 100-200 мг 200-400 мг
До	0-1 рік Старше року	2-5 мг 5-10> мг

Генна терапія

Тривають дослідження по застосуванню генної терапії при муковісцидозі. Уже розроблені вектори, що містять інтактний ген муковісцідозного трансмембранного регулятора провідності. На жаль, в ході досліджень на введення цих препаратів виникали дозозалежні побічні запальні та імунологічні реакції. Можливо, пройде ще 5-10 років до практичного застосування цих методів лікування захворювання.

[1], [2], [3]