Діагностика гострого лімфобластного лейкозу

Діагноз гострого лімфобластного лейкозу ставлять на підставі даних анамнезу, фізикального обстеження і лабораторних досліджень.

Лабораторна діагностика

Загальний аналіз крові: кількість лейкоцитів може бути нормальним, зниженим або підвищеним; часто, хоча і не завжди, виявляють бластні клітини; характерні гіпорегенераторная нормохромнаяанемія і тромбоцитопенія.

Біохімічний аналіз крові: характерно підвищення активності ЛДГ; визначають також показники функцій нирок і печінки.

Мієлограма: костномозговую пункцію необхідно проводити мінімум з двох точок (у дітей до 2 років це шпори кістки або бугристости великогомілкової кісток, у дітей старшого віку - задні і передні ості клубових кісток) для забору достатньої кількості діагностичного матеріалу. Забір матеріалу бажано проводити під загальною анестезією. Необхідно зробити 8-10 мазків з кожної точки, а також зібрати матеріал для іммунофенотіпірованія, цитогенетичного та молекулярно-генетичного досліджень.

Спинномозкова пункція - обов'язкове діагностичне захід, що проводиться фахівцем в умовах седації і при наявності в периферичної крові тромбоцитів в кількості не менше 30 000 в мкл (при необхідності перед пункцією проводять трансфузии тромбоцитарної маси). Для приготування цітопрепарата необхідно не менше 2 мл спинномозкової рідини.

Інструментальна діагностика

Бажано (а при наявності неврологічної симптоматики - обов'язково) проведення КТ головного мозку.

Ультразвукове дослідження дозволяє визначити розміри інфільтрованих паренхіматозних органів і збільшених лімфатичних вузлів черевної порожнини, малого таза і заочеревинного простору, розміри і структуру яєчок.

Рентгенографія грудної клітини дозволяє виявити збільшення середостіння, випітної плеврит. Рентгенографію кісток і суглобів виконують за показаннями.

Щоб уточнити діагноз і виключити ураження серця, проводять електрокардіографію та ехокардіографію. Показані консультації окуліста, оториноларинголога (огляд очного дна, придаткових пазух носа).

Спеціальні методи діагностики

Діагностика гострого лімфобластного лейкозу заснована на оцінці пухлинного субстрату - кісткового мозку, ліквору.

Цитологічне дослідження кісткового мозку дозволяє виявити гіперклеточность, звуження паростків нормального кровотворення і інфільтрацію владними клітинами - від 25% до тотального заміщення кісткового мозку пухлиною.

Морфологічна подібність злоякісних лимфобластов і нормальних клітин-попередників вимагає визначення процентного співвідношення лимфобластов в мазках кісткового мозку, забарвлених за Романовським-Гімзою. Морфологічна класифікація гострого лімфобластного лейкозу, відповідно до критеріїв групи FAB (Франко-Американо-Британська кооперативна група), передбачає на підставі визначення розмірів, будови ядра, наявності включень і інших ознак підрозділ бластів на групи L1, L2 і L3 Більше 90% випадків гострого лімфобластного лейкозу у дітей відносять до варіанту L1, 5-15% - до L2, менше 1% - до L3. В даний час гострий лейкоз зі зрілим В-фенотипом (L3) відносять до групи неходжкінських лімфом (в даному розділі цей варіант не розглядається).

Цитохимические дослідження - наступний обов'язковий етап діагностики. За допомогою цитохимического фарбування виявляють приналежність клітин до певної лінії диференціювання. Обов'язково використовують фарбування на миелопероксидазу (реакція клітин, що належать до лімфоїдної лінії диференціювання, негативна). ШИК-реакція на глікоген допомагає диференціювати лімфоїдні бласти внаслідок характерного гранулярного фарбування цитоплазми. Забарвлення Суданом чорним позитивна в мієлоїдних клітинах з типовим розташуванням гранул. Кислу фосфатазу виявляють при Т-клітинному лейкозі.

Иммунофенотипирование - одне з основних досліджень, що визначає клітинну приналежність бластной популяції і прогноз захворювання. Специфічні поверхневі і цитоплазматичні антигени Т-і В-лімфоцитів використовують в якості маркерів для ідентифікації, визначення походження і стадії диференціювання лімфоїдних клітин. Використання панелі моноклональних антитіл до кластерів диференціювання і визначення процентного співвідношення їх експресії в владної популяції дозволяє вказати, до Т- або В-лінії відноситься лейкемічний клон у даного хворого. На результатах іммунофенотіпірованія владних клітин, відповідно до сучасної класифікації, заснований діагноз гострий лімфобластний лейкоз.

Цитогенетичні та молекулярно-генетичні методи в останні роки широко застосовують для вивчення лейкемических клітин. Методи дозволяють оцінити стан хромосомного апарату - кількість хромосом і їх структурні зміни (транслокації, інверсії, делеції). Цитогенетичні аномалії і ДНК-індекс (співвідношення кількості ДНК в лейкемічних клітинах і в клітинах з нормальним диплоїдним кариотипом) - значущі прогностичні фактори. Виявлення клональних аномалій, характерних для клітин пухлини даного пацієнта, дозволяє відстежувати кількість цих клітин в динаміці захворювання на молекулярно-генетичному рівні і визначати мінімальну резидуальную клітинну популяцію. Ідентифікація та молекулярна характеристика генів, регуляція або функція яких може бути пошкоджена в результаті хромосомних змін, сприяє розумінню молекулярних основ злоякісної трансформації.

Важливий прогностичний фактор - оцінка мінімальної резидуальної хвороби. Тобто оцінка кількості залишкових лейкемических клітин у пацієнта в ремісії. Техніка виявлення мінімальної резидуальної хвороби укладена у визначенні клітин з аномаліями каріотипу за допомогою цитогенетичних методів (можна виявити одну аномальну клітку на 100 нормальних) або полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР дозволяє виявити одну патологічну клітку з 10 ⁵ нормальних). Дуже чутливий метод - проточна цитофлюориметрії, що дозволяє виявити клітини з аномальним імунофенотипові. Високий рівень мінімальної резидуальної хвороби після індукції ремісії або перед підтримуючою терапією корелює з поганим прогнозом.

Прогностичні фактори результату терапії гострого лімфобластного лейкозу

Фактори	Сприятливий прогноз	Несприятливий прогноз
Вік	Старше 1 року і молодше 9 років	До 1 року і старше 9 років
Підлога	Жіночий	Чоловік
Лейкоцитоз	<50 000 в мкл	> 50 000мкм
Індекс ДНК	> 1,16	<1.16
Кількість хромосом в владних клітинах	> 50	<45 (особливо 24-38)
Відповідь на 8-й день лікування	Немає бластів в крові	Є бласти в крові
ЦНС-статус	CNS1	ЦНС 2 або ЦНС 3
Цитогенетика	Трисомія (+4) або (+10)	T (4; 11), t (9; 22)
Молекулярна генетика	TEL / AML1	Rearanžirovka МПУ
Імунофенотип	По-попередники	Т-клітинний

• ЦНС - центральна нервова система.
• ДНК - дезоксирибонуклеїнової кислоти.
• ЦНС 1 - відсутність бластних клітин в лікворі.
• ЦНС 2 - бластні клітини в лікворі при відсутності цитоза (<5 клітин в мкл).
• ЦНС 3 - бластні клітини і цитоз в лікворі (£ 5 клітин в мкл).

Нейролейкемія

Лейкемічні клітини можуть потрапляти в ЦНС з системного кровотоку, шляхом міграції через венозний ендотелій і з петехіальних геморагії (глибока тромбоцитопенія в момент діагностики захворювання асоційована з високою частотою нейролейкеміі). Відповідно до альтернативної гіпотезі, лейкемические клітини можуть поширюватися безпосередньо з кісткового мозку кісток черепа в субдуральна простір і далі в ЦНС по адвентиции венул і оболонок нервів. Знання конкретного механізму проникнення клітин може мати клінічне додаток: у випадках прямого проникнення клітин з кісткового мозку в ЦНС найбільш ефективно локальне лікування, причому не тільки краніальніше опромінення, але і інтратекально введення хіміопрепаратів. У разі поширення лейкемических клітин з системної циркуляції найбільше важить системна поліхіміотерапія. Механізм проникнення пухлинних клітин в ЦНС залежить від типу лейкемических клітин, від кількості їх у системному кровотоці та наявності геморагічного синдрому, від віку пацієнта і зрілості гематоенцефалічний бар'єр. Саме в ЦНС переважна більшість пухлинних клітин знаходиться поза мітотичного циклу, ці клітини можуть персистувати в лікворі дуже довго - протягом десятків років. Наявність лише однієї бластной клітини в 1 мкл спинномозкової рідини означає, що кількість цих клітин у всьому лікворних просторів одно, щонайменше, 10 ⁵

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]