Як лікуються саркоми м'яких тканин у дітей?

Стратегія лікування пухлин у дітей і дорослих різна, що пов'язано з декількома моментами:

• проведення органозберігаючих операцій у дітей пов'язане з великими труднощами технічного характеру внаслідок анатомічних і функціональних особливостей;
• застосування променевої терапії у дітей раннього віку може призвести до серйозних ускладнень (наприклад, до порушення росту окремих органів і організму в цілому), більш вираженим, ніж у дорослих;
• в дитячій онкології відпрацьовані жорсткіші схеми високодозової хіміотерапії. Включають багатокомпонентні режими (проведення подібного хіміотерапевтичного лікування у дорослих часто неможливо в зв'язку з гіршого переносимість);
• довготривалі ефекти всіх видів терапії у дітей соціально більш значимі в зв'язку з потенційно більшою тривалістю життя в порівнянні з дорослими.

Перераховані відмінності визначають необхідність ретельно вибирати тактику лікування з обов'язковим урахуванням індивідуальних особливостей дитини і потенційного ризику відстрочених ускладнень.

У зв'язку з рідкістю нерабдоміосаркомних пухлин м'яких тканин їх лікування слід проводити в рамках багатоцентрових досліджень, що дозволяють отримувати достовірні результати і на їх підставі оптимізувати методи лікування. У лікуванні даного виду пухлин повинні брати участь фахівці різного профілю: хірурги, хіміотерапевти, радіологи. У зв'язку з необхідністю проведення в ряді випадків калічать операцій доцільно раннє включення в лікувальний процес ортопедів, реабілітологів і психологів, від яких в подальшому в чималому ступені буде залежати якість життя пацієнта.

На хірургічному етапі лікування визначають можливість повного видалення пухлини в межах здорових тканин. Це вкрай важливий прогностичний фактор. Відсутність залишкової пухлини означає сприятливий прогноз. При збереженні залишкової пухлини розглядають необхідність і можливість повторної радикальної операції.

Роль хіміотерапії при саркомах м'яких тканин неоднозначна. По відношенню до хіміотерапії загальноприйнято поділ пухлин на чутливі (PMC-подібні), помірно чутливі та нечутливі. На підставі цього поділу побудований ряд сучасних програм лікування сарком м'яких тканин (CWS, SIOP). До чутливих в плані хіміотерапії пухлин відносять рабдоміосаркому, внекостного саркому Юінга, периферичні нейроектодермальні пухлини, синовіальну саркому. До помірно чутливим відносять злоякісну фіброцітарную гістіоцитів, лейоміосарком, злоякісні пухлини судин, альвеолярну саркому м'яких тканин і ліпосаркому. Нечутливі до хіміотерапії фібросаркома (за винятком вродженої) і нейрофібросаркома (злоякісна шваннома).

За винятком рабдоміосаркоми і синовіальної саркоми, в великих проспективних дослідженнях при використанні ад'ювантної хіміотерапії у дітей з саркомами м'яких тканин поліпшення результатів лікування (загальна і безподієвості виживання) не було.

Базовими препаратами, використовуваними при лікуванні сарком м'яких тканин. Вже довгий час залишаються вінкристин, дактіноміцін, циклофосфамід і доксорубіцин (схема VACA). У ряді досліджень показана велика ефективність іфосфаміду в порівнянні з циклофосфамідом. У зв'язку з незадовільними на сьогоднішній день результатами лікування при неповному видаленні пухлини ведеться пошук нових препаратів, більш ефективних комбінацій і схем хіміотерапії.

Роль променевої терапії в лікуванні сарком м'яких тканин укладена в забезпеченні локального контролю пухлини. Дози опромінення в різних протоколах варіюють від 32 до 60 Гр. За даними деяких дослідників, спільне використання хірургічного та променевого лікування дозволяє домогтися адекватного локального контролю у 80% пацієнтів. У деяких клініках активно впроваджують альтернативні методи променевої дії - брахітерапії і інтраопераційне опромінення пучком електронів. Передопераційне опромінення пухлини, яке показало хороші результати у дорослих, в дитячій онкології застосовують рідше.

При місцевому рецидиві захворювання намагаються посікти пухлина повторно. У цих випадках ефективна неад'ювантная хіміотерапія, в тому числі у дітей молодшої вікової групи з фібросаркоми і гемангіоперицитоми. Серед всіх сарком м'яких тканин названі пухлини, а також дерматофібросаркома і злоякісна фіброцітарная гістіоцитома, відрізняються менш агресивним перебігом і рідко метастазують. Їх лікування часто можливо шляхом хірургічного видалення.

При повному обсязі віддаленої альвеолярної саркоми м'яких тканин проведення хіміотерапії малоефективно.

Десмопластіческой пухлина з дрібних круглих клітин - пухлина невідомого гистогенеза - зазвичай локалізована в черевній порожнині і малому тазі, що утруднює її повне видалення. У цьому випадку тактика заснована на комплексному використанні хірургічного, променевого та хіміотерапевтичного лікування.

Лікування при світлоклітинну саркомі м'яких тканин переважно хірургічне з можливим опроміненням при залишковій пухлині. Спроби використовувати хіміотерапію в даному випадку виявилися неефективними.

При таких вкрай злоякісних пухлинах, як ангіосаркома і лімфангіосаркоми, прогноз визначається можливістю їх повного видалення. Є повідомлення про успішне застосування при цьому виді пухлини паклітакселу.

Гемангіоендотеліома, по злоякісності що займає проміжне положення між гемангіомою та гемангіосаркома, у дітей найбільш часто локалізована в печінці. Вона може рости безсимптомно і навіть спонтанно регресувати. Іноді цю пухлину супроводжує розвиток коагулопатії споживання (синдром Казабаха-Меррита). У цьому випадку необхідна активна хірургічна тактика. Є повідомлення про успішне використання хіміотерапії (вінкристин, дактіноміцін, циклофосфамід) та інтерферону альфа-2а. При відсутності ефекту показана трансплантація печінки.

На особливу увагу заслуговує лікувальна тактика при внекостного остеосаркомі. Ефективність хіміотерапії при цьому виді пухлини залишається маловивченою. Однак, на думку деяких авторів, лікування цього новоутворення необхідно здійснювати за принципами, розробленими для терапії сарком м'яких тканин.

При неможливості повного видалення пухлини або при наявності метастазів обов'язково проводять променеву і хіміотерапію. Загальна чотирирічна виживаність при використанні схеми VACA становить приблизно 30%, безрецидивная - 11%. Хірургічне лікування солітарних метастазів показано при їх локалізації в легенях. В даний час проводять наполегливі спроби підвищення ефективності лікування в цій групі пацієнтів шляхом інтенсифікації хіміотерапії і використання нових схем з включенням іфосфаміду і доксорубіцину.

Невирішена проблема - терапія рецидивів сарком м'яких тканин. При побудові тактики лікування враховують попередню терапію, локалізацію процесу і стан хворого. Лікування можливо в невеликому числі випадків при проведенні повного видалення пухлини і її метастазів. Ефективність променевої та хіміотерапії при рецидивах не з'ясована і вимагає оцінки в рандомізованих багатоцентрових дослідженнях.

Прогноз

Прогноз при саркомах м'яких тканин залежить від гістологічного типу, повноти хірургічної резекції, наявності або відсутності метастазів, віку хворого, а також від ряду факторів, специфічних для тієї чи іншої пухлини. При Фібросаркома і гемангіоперицитоми прогноз значно краще у пацієнтів молодшого віку. При нейрофібросаркоме і ліпосаркоми прогноз визначає повнота видалення. При лейоміосаркомі прогноз гірше, якщо пухлина розвивається в межах шлунково-кишкового тракту. Поширеність процесу, обсяг залишкової пухлини і ступінь злоякісності - вирішальні прогностичні фактори при пухлинах судин (гемангіоендотеліома, ангіосаркома, лімфосаркома). Наявність метастазів - вкрай несприятливий прогностичний фактор при будь-якому новоутворенні. Пізні метастази, значно погіршують прогноз, характерні для альвеолярної саркоми і меланоми м'яких тканин.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]