Симптоми госпітальних (нозокоміальних) пневмоній у дітей

Стафілококова пневмонія - швидке наростання інтоксикації, висока лихоманка (39-40 ° С), сіруватий колорит шкіри, млявість, поганий апетит. У легких перкуторно відзначається значне ділянку укорочення тону (нерідко масивне притуплення), аускультативно-ослаблене дихання з бронхіальним відтінком, крепитирующие хрипи. З боку крові - значний лейкоцитоз, нейтрофільоз з вираженим зсувом вліво і різко збільшена ШОЕ, нерідко з'являється токсична зернистість нейтрофілів.

На рентгенограмі - інфільтрат, що займає частку з залученням плеври. Особливу загрозу для життя дитини являє ускладнення стафілококової пневмонії - піопневмоторакс - прорив сполучається з просвітом бронха абсцесу в плевральну порожнину. Картина настільки характерна, що можна назвати точно час настала катастрофи в стані дитини. Момент прориву абсцесу в плевральну порожнину настає раптово. І без того важкий стан хворого різко погіршується, з'являються рухове збудження, часте дихання (до 70-80 і більше в 1 хв), виражена блідість, швидко змінюються ціанозом, холодний липкий піт, тахікардія (до 200 уд / хв, слабкий пульс). На хворому боці легкого визначається коробковий звук при перкусії (визначається раніше притуплення пропадає), дихальні шуми різко ослаблені або непрослуховуються. Серце зміщене в протилежну сторону, тони його глухі. У найближчі години ступінь зміщення середостіння в основному визначає тяжкість стану хворого.

У дітей раннього віку при піопневмотораксе відзначається здуття живота, нерідко рвотa. При піопневмотораксе показані термінова пункція плевральної порожнини і аспірація вмісту. При наявності функціонуючого бронхіального свища - торакотомия і підводний дренаж, що забезпечує виходження повітря і гною з плевральної порожнини. Необхідна активна аспірація повітря з плевральної порожнини, щоб домагатися повного розправлення легені.

Клебсіеллезний пневмонія починається гостро. Виражені явища інтоксикації. У легких інфільтрація нерідко має зливний Характер, але не сегментарний (вогнищево-зливна пневмонія). Вкорочення перкуторного звуку виражене чітко, вислуховуються нерясні, вологі хрипи. На рентгенограмі інтенсивна тінь затемнення, локалізована частіше у верхніх відділах легень (задні відділи верхніх часткою, верхні частини нижніх часток). Надзвичайно виражена схильність до абсцедированию. Характерна дуже висока ШОЕ.

Ускладнення - абсцес легені, емпієма плеври, пієлонефрит, сепсис.

Пневмонія, викликана синьогнійної палички (Pseudomonas aeruginosa). Типова госпітальна інфекція, особливо у хворих з дефектами імунітету. Перебіг гострий. Стан важкий, виражені інтоксикація і лихоманка, ціаноз і тахікардія. Характерно швидке поширення вогнища інфільтрації і поява нових вогнищ в легенях. У бронхах і легенях спостерігаються некротичні зміни, в зв'язку з чим з'являються ранні ускладнення - абсцес легені, плеврит. З боку крові - лейкоцитоз з нейтрофилезом, значне збільшення ШОЕ.

Пневмонія, викликана Haemophilus influenzae. При ГРВІ виражений назофарингіт, кашель без мокротиння. Температурна реакція виражена. Ураження легень носить осередкового характеру, часто пневмонія розвивається в ділянці ателектазу, обумовленого обтурацией дрібних бронхів. Можуть бути зливні інфільтрати - очагово-зливна форма пневмонії. Характерно переважання гнійного бронхіту. Відзначається мінливість, «мозаїчність» перкуторних і аускультативних даних. З боку крові лейкоцитоз з нейтрофилезом, збільшення ШОЕ.

Легионеллезная пневмонія (Legionella pneumophila). Збудник - грам паличка, яка передається аерозольно (гніздиться в аерозольних апаратах, кондиціонерах). Захворювання починається гостро з ознобу, нездужання. Температура на 2-3-ю добу підвищується до 38,5-40 С. Відзначається головний біль, міалгії. Нередко.ліхорадке передує діарея. Може розвинутися інфекційно-токсичний шок. У перші дні кашель сухий, далі мокрота стає гнійної. Відзначаються задишка і ціаноз. При об'єктивному обстеженні в легенях нерівномірне вкорочення перкуторного звуку, при аускультації дихання ослаблене, вислуховуються дрібно- та среднепузирчатие хрипи. На рентгенограмі - вогнищеві та зливні інфільтрати, часом захоплюючі частку легені. З боку серцево-судинної системи - тахікардія, приглушення тонів серця.

У крові - лейкоцитоз, ШОЕ 60-80 мм / год і відносна або абсолютна лімфопенія. Нерідко ураження нирок; при дослідженні сечі протеїнурія, лейкоцитурія, еритроцити і циліндри.

Пневмоцистної пневмонії відносяться до паразитарних захворювань. Pneumocystae carinii - гриби, близькі до дріжджових грибів. Можуть виникнути у вигляді епідемій і спостерігаються в відділеннях для дітей грудного віку та недоношених. У виникненні пневмоцистозу велике значення має загальне ослаблення організму в результаті недоношеності, гіпотрофії, диспепсії та інших захворювань, а у хворих будь-якого віку, які отримують глюкокортикостероїди, цитостатики, при иммунодефицитном стані розвивається важка пневмонія.

Характерна тгшадасімптомов: різка задишка (до 100 і більше подихів в 1 хв); ціаноз навколо рота і акроціаноз; виділення пінистого вмісту і диспное з вираженим кашлем. Токсикозу немає.

На рентгенограмі легенів осередкові зливні тіні по обох легеневих полях - «ватяні легкі», інтерстиціальні зміни. У крові - лейкоцитоз, нейтрофільоз, збільшена ШОЕ.

В діагностиці особливе значення має виявлення пневмоцист в слизу з верхніх дихальних шляхів, яку беруть з трахеї катетером.

Класифікація пневмонії у дітей (1995)

Морфолого-гическая форма	Умови інфікування	Течія	Ускладнення
			Легеневі	Позалегеневі
Вогнищева	Позалікарняна	Гостра	Синофобный плеврит	Інфекційно-токсичний шок
Сегментарна	Внутрішньо-лікарняна	Затяжна	Метампневмоні-ний плеврит	ДВС-синдром
Вогнищево-зливна	При перинатальному інфікуванні		Легенева деструкція	Серцево-судинна недостатність
Крупозна	У хворих з імуно-дефіцитом		Абсцес легені	Респіраторний дистрес-синдром
Інтер-стіціальная			Пневмоторакс Пьопневмо-грудна клітка

За класифікацією клінічних форм бронхолу: гочних захворювань у дітей крім форми пневмонії виділяють позалікарняних і внутрішньолікарняну пневмонію.

Внутрішньолікарняними (госпітальні, нозокоміальних) пневмоніями вважають ті, які маніфестували через 48-72 години після госпіталізації при виключенні інфекцій, які могли перебувати в інкубаційному періоді на момент надходження в стаціонар.

Перебіг - гостре і затяжне; ускладнення - легеневі і позалегеневі.

Затяжний перебіг пневмонії діагностується при відсутності дозволу пневмонического процесу в терміни від 6 тижнів до 8 міс від початку хвороби; це Повинно стати приводом для пошуку можливих причин такого перебігу.

При рецидивуванні пневмонії (при виключенні ре-і суперінфекції) необхідно обстежити дитину на наявність муковісцидозу, імунодефіцитного стану, хронічної аспірації їжі і т. Д.

Для встановлення етіології пневмонії медперсоналу приймального відділення стаціонарів, кабінетів поліклінічних відділень, патронажної сестри на педіатричній дільниці (при лікуванні дитини в домашніх умовах) необхідно взяти у пацієнта мокроту і направити на бактеріоскопію пофарбованого по Граму мазка мокроти. Далі посів мокротиння на флору, використання кількісних методів оцінки вмісту бактерій в 1 мл мокротиння, діагностичну значимість мають концентрації 10 ⁶ -10 ⁸. Показники 10 ³ і менш характерні для супутньої мікрофлори.

Найбільш перспективні методи швидкого виявлення етіологічного агента, способи, що дозволяють виявити антигени бактеріальних збудників в мокроті, крові та інших патологічних матеріалах - це контріммуноелектрофорез, коагглютинации. Важливо, що при цих методах дослідження на результат не впливає дошпитальний прийом антибіотиків.

Розмежуванням бактеріальної і вірусної інфекції можна вважати визначення сироваткового С-реактивного білка (СРБ) на рівні 40 мкг / мл при вірусної інфекції, при бактеріальної інфекції - 8.0 мкг / мл і вище. Верхня межа норми СРБ - 20 мкг / мл.

У випадках ефективної терапії спостерігається швидке зниження рівня СРБ до 20 мкг / мл, що супроводжується зниженням температури тіла, зникненням інтоксикації та рентгенологічно зменшенням пневмонической інфільтрації. Тривале збереження високих цифр СРБ свідчить про неефективність лікування пневмонії. Виявлення другої хвилі підвищення СРБ при пневмонії вказує на розвиток ускладнень, зокрема, метапневмо-ного плевриту.

Для етіологічної розшифровки хламідійних, мікоплазмових, легіонеллезних пневмоній застосовуються так звані некультуральние методи. Специфічні антитіла до цих збудників визначаються за допомогою реакції непрямої іммунофлюореценціі, реакції зв'язування комплементу або більш сучасних методик - тесту ELISA (виявлення специфічних антитіл класів IgM, IgG, IgA до мікоплазми та хламідій).

Одним з позалегеневих ускладнень пневмонії у дітей раннього віку є розвиток респіраторного дистрес-синдрому дорослих (РД СВ).

Респіраторний дистрес-синдром дорослих - ускладнення пневмонії. Характеризується рефрактерної гипоксемией, не усуває при гіпероксіческой пробі, рентгенологічними ознаками інтерстиціального і альвеолярного набряку легенів (розширення судинного малюнка легенів з набряком междолевой плеври, зниження пневматизации і очаговоподобние тіні - «пухнасті легкі», сегментарні і часткові набряки, «повітряна бронхограмма»).

Сутність РДСВ полягає в тому, що виникає ураження дихального апарату, яке унеможливлює здійснити фізіологічний газообмін, тобто легке втрачає здатність перетворювати венозну кровьз артеріальну. Домінуючим синдромом при пневмонії, ускладненої РДСВ, є синдром респіраторно-гемодинамічної недостатності.

Клінічно він характеризується: блідістю шкірних покривів з мармуровим малюнком, сірим або землистим відтінком, поширеним ціанозом, різкою задишкою з поверхневим стогнуть, крекчуче диханням, участю допоміжної мускулатури в акті дихання, тахікардією, збільшенням розмірів печінки, неврологічними розладами (прекома, кома, судомний синдром ), недостатністю периферичного кровообігу, геморагічним синдромом (шкірні геморагії, шлунково-кишкові кровотечі), поліорганної недостатністю з олігурією мул анурією. Артеріальний тиск у частини дітей підвищений, у частині - знижене.

Приблизно з однаковою частотою відзначаються лихоманка і гіпотермія, ДН III, рідше ДН II. Підтвердженням наявності РДСВ при пневмонії служить поява рентгенологічних ознак інтерстиціального альвеолярного набряку.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]