Симптоми хронічної гранулематозной хвороби

Хворі з хронічною гранулематозной хворобою страждають важкими рецидивуючими бактеріальними та грибковими інфекціями, які в першу чергу вражають органи, які контактують із зовнішнім середовищем (легені, шлунково-кишковий тракт, шкіра та лімфовузли, дренирующие ці органи). Далі внаслідок гематогенного поширення інфекції можуть страждати інші органи, найбільш часто це печінку, кістки, нирки і головний мозок.

Перші симптоми у 2/3 хворих з хронічною гранулематозной хворобою з'являються на першому році життя (лімфаденіт, пневмонії, ректальні абсцеси і остеомієліти), гнійні ураження шкіри (іноді з народження) і ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту (блювота в результаті обструкції гранулемою антрального відділу шлунка, повторні кровотечі на тлі хронічного коліту), хоча описані і більш пізні випадки початку клінічних проявів захворювання. A.Lun et al. Спостерігали жінку 43 років c типовою клінікою хронічної гранулематозной хвороби, що включає аспергільоз і формування кишкової гранульоми, у якій перші ознаки захворювання розвинулися в 17-річному віці. При генетичному обстеженні пацієнтки була виявлена мутація гена gp91-phox з НЕРАНДОМІЗОВАНОГО ліонізаціей Х-хромосоми.

Клінічні прояви можуть бути дуже різні, частина дітей з хронічною гранулематозной хворобою можуть страждати декількома з перерахованих вище ускладнень, тоді як інші можуть мати мінімальні прояви захворювання. У ряді випадків перші прояви хронічної гранулематозной хвороби можуть помилково прийматися за інші стани, наприклад, за пилоростеноз, алергію до білка коров'ячого молока, залізодефіцитну анемію. При огляді дітей з хронічною гранулематозной хворобою часто можна відзначити відставання у фізичному розвитку і анемію, особливо при Х-зчепленому варіанті захворювання. Зазвичай діти з Х-зчепленої формою хронічної гранулематозной хвороби хворіють раніше і набагато важче, ніж дета з аутосомно-рецесивним типом успадкування, особливо з дефіцитом p47-phox.

Золотистий стафілокок, гриби роду Aspergillus, кишкова грамотрицательная флора, Burkholderia cepacia (яку раніше називали Pseudomonas cepacia) - найбільш часті патогени, що викликають інфекційні ускладнення при ХГБ. Більшість з цих мікробів виробляють каталазу. Каталаза руйнує утворюється е процесі життєдіяльності самого мікроба перекис водню, тим самим не дозволяв нейтрофілів «позичити» вільні радикали для киллинга. При цьому каталаза-негативні мікроорганізми, наприклад стрептококи, гинуть в нейтрофілах хворих на хронічну гранульоматозне хворобою, знищені своїми власними продуктами життєдіяльності - перекисом водню.

Грибкові інфекції виявляються у 20% хворих з хронічною гранулематозной хворобою і в першу чергу це аспергільоз.

Ураження легень - найбільш типове інфекційне ускладнення, що зустрічається у всіх вікових групах хворих з хронічною гранулематозной хворобою. Це рецидивні пневмонії, ураження прикореневих лімфовузлів, плеврити, емпієма плеври, легеневі абсцеси, причиною яких є Staphylococcus aureus, Aspergillus sp., Кишкові грамнегативні бактерії {Escherichia colli, Salmonella sp., Serratia marcescens, Burkholderia cepacia).

Відповідальний за розвиток запалення збудник далеко не завжди вдається ідентифікувати в мокроті, в зв'язку, з чим при виявленні рентгенологічних змін в легенях призначається емпірична антибактеріальна терапія, що перекриває вищеописаний спектр мікроорганізмів. Зазвичай це поєднанняаміноглікозидів з цефтазидимом. У тому випадку, якщо немає відповіді на емпіричне лікування, вдаються до більш інвазивних методів діагностики (бронхоскопії, тонкоголкової біопсії легенів, відкритої біопсії легень), тому що при виявленні таких мікроорганізмів, як, наприклад, Nokardia, потрібно призначення специфічної антибактеріальної терапії. Одним з найбільш важливих збудників легеневих ускладнень у хворих з хронічною гранулематозной хворобою є Burkholderia cepacia і споріднені з нею бактерії B. Gladioli, В. Mallei, В. Pseudomallei і В. Pickettii. Ці бактерії надзвичайно вірулентніші у пацієнтів з хронічною гранулематозной хворобою і є у них однією з головних причин фатальної пневмонії. Більшість бактерій роду Burkholderia резистентні каміноглікозідам і цефтазидиму. Більш того, культури, які висіваються з мокротиння пацієнтів, інфікованих Burkholderia, часто ростуть дуже повільно, що дає можливість збудника пролиферировать в організмі пацієнта аж до розвитку ендотоксичного шоку. У тому випадку, якщо вдається визначити збудник до дисемінації процесу, ефективно призначення високих доз внутрішньовенного триметоприма-сульфаметоксазолу.

Шкірні абсцеси і лімфаденіти - наступне по частоті інфекційне ускладнення хронічної гранулематозной хвороби, найчастіше викликаються S. Aureus і грамнегативними мікроорганізмами, включаючи B. Cepatia і Serratia morcescens. Ці інфекції вимагають тривалої антибактеріальної терапії, а часто і дреніронанія для повного лікування.

Печінкові і поддіафрагмальние абсцеси також часте ускладнення хронічної гранулематозной хвороби, найчастіше їх причиною стає S. Aureus. У пацієнтів зазвичай з'являється лихоманка, нездужання, втрата ваги, зниження апетиту. Зазвичай не відзначається хворобливості, навіть при пальпації ураженого органу, а також часто не відзначається лабораторних порушень функції печінки. Ці стану також фебуют тривалої масивної антибактеріальної терапії, в окремих випадках показано оперативне втручання.

Найважчим інфекційним ускладненням хронічної гранулематозной хвороби є аспергільоз. Протоколи терапії аспергільоз при хронічній гранулематозной хвороби включають тривале застосування амфотерицину В і при можливості - видалення аспергіллема. Однак хірургічне лікування використовується далеко не завжди, гак як локалізація вогнища в легкому, тілі хребців, ребрах, головному мозку виключає цей метод. Таким чином, основним методом терапії аспергиллеза у хворих з хронічною гранулематозной хворобою є тривала (4-6 міс.) Консервативна терапія з використанням амфотерицину В в дозі 1,5 мг / кг маси хворого і його комбінація з препаратами гріазолових протигрибкових (ітраконазолу, вориконазолу) . Крім того, важливо встановити і, по можливості, усунути джерело аспергиллеза в навколишньому хворого середовищі, тому що можна знизити ризик повторного інфікування.

Остеомієліти, параректальні абсцеси також характерні для хворих з хронічною гранулематозной хворобою і так само, як і інші інфекційні ускладнення, вимагають тривалої інтенсивної антибактеріальної та протигрибкової терапії.

Ураження слизових включають в себе виразкові стоматити, гінгівіти, персистирующие риніти і кон'юнктивіти. Ентерити і коліти, які нерідко зустрічаються у хворих схроніческой гранулематозной хворобою, буває досить важко диференціювати від хвороби Крона. Ament і Ochs (1973) також описали періанальні фістули, мальабсорбцію вітаміну В12 і стеаторею. У більшості таких хворих в біоптатах слизової прямої і тонкої кишки виявлялися гістіоцити.

Крім інфекційних ускладнень у деяких хворих з хронічною гранулематозной хворобою описані аутоімунні захворювання. Системний і дискоїдний вовчак описані як у пацієнтів з Х-зчепленим, так і з аутосомно-рецесивних типом захворювання. Ювенільний ревматоїдний артрит з позитивним ревматоїдним фактором описаний у дівчинки з дефіцитом Р47.

Пацієнти з хронічною гранулематозной хворобою зазвичай менше зростанням, ніж їхні батьки або нормальні сиблинги. Затримка фізичного розвитку у таких пацієнтів може бути вторинною на тлі важких хронічних інфекцій (причому в асимптоматического періоді хвороби швидкість росту збільшується), при ураженні шлунково-кишкового тракту на тлі дефіциту харчування, а також може бути і генетичної рисою хвороби, відображаючи мембранний дефект не тільки гематопоетичних клітин, але і інших клітин у хворих на хронічну гранульоматозне хворобою.

[1], [2], [3], [4], [5]