Симптоми і діагностика суправентрикулярних тахіаритмій

Симптомами хронічного синусової тахікардії бувають відчуття серцебиття, посилюється при навантаженні. Ця аритмія характерна для дітей шкільного віку, її часто зустрічають в пубертатному періоді. Незважаючи на постійно прискорений серцевий ритм (100-140 за хвилину), діти відчувають серцебиття при емоційних і фізичних навантаженнях. Серед інших симптомів - порушення засинання, снохождение і сноговоріння, невротичні реакції, тики, заїкання, підвищена пітливість долонь і стоп. Дівчатка страждають цим видом порушення ритму в 3 рази частіше, ніж хлопчики. При ЕКГ реєструють краніокаудальном (синусовую) морфологію зубця Р. Хронічну синусовую тахікардію слід диференціювати з гетеротопних тахікардією з верхньої частини правого передсердя, при якій, як правило, відсутні скарги на відчуття серцебиття і виявляють ригідність ритму.

При екстрасистолії і непароксізмальная суправентрикулярної тахікардії діти рідко скаржаться, внаслідок чого ці види аритмії виявляють випадково при профілактичних оглядах, обстеженнях при направленні в спортивну секцію, з приводу інтеркурентних захворювань. Термін «непароксізмальная тахікардія» має на увазі наявність постійно прискореного серцевого ритму. Від пароксизмальної тахікардії це порушення ритму відрізняє постійна аритмія, а також відсутність раптового початку і закінчення нападу. Частий ритм може зберігатися тривалий час, протягом тижнів, місяців, років. Відомі випадки, коли тахікардія тривала протягом десятиліть. Неспецифічні скарги астеновегетативного характеру відображають дисфункцію парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи: швидку стомлюваність, порушення сну, головні болі, раптові напади слабкості, запаморочення, погану переносимість транспорту, кардіалгії. У 70% дітей відзначають затримку моторного розвитку і статевого дозрівання. Спадковість в першому поколінні обтяжена по вегетативної дисфункції з переважанням парасимпатичних впливів на серцево-судинну систему: в 85% сімей у одного з батьків буває артеріальна гіпотензія, брадикардія або АВ-блокада I ступеня.

При непароксізмальная суправентрикулярної тахікардії поверненням частота ритму під час нападу тахікардії становить від 110 до 170 в хвилину. Середня тривалість нападів непароксізмальная суправентрикулярної тахікардії поворотного типу становить близько 30 с, може сягати кількох хвилин. При непароксізмальная суправентрикулярної тахікардії постійного типу реєструють регулярний (ригідний) ритм постійної частоти (130-180 за хвилину) з вузьким шлуночкових комплексом. Ритм серцевих скорочень при непароксізмальная суправентрикулярної тахікардії, як правило, ригідний, однак при більш «повільної» тахікардії варіаційний розмах інтервалів RR збільшується. Отримано негативний кореляційний зв'язок між тривалістю нападу тахікардії і ЧСС в ньому. При тривалому існуванні непароксізмальная суправентрикулярна тахікардія ускладнюється розвитком аритмогенной дисфункції міокарда, що приводить до аритмогенной кардіоміопатії з дилатацією порожнин. При відновленні синусового ритму протягом декількох тижнів розміри порожнин серця повертаються до вікової норми. Клініко-електрокардіографічні критерії ризику розвитку аритмогенной кардіоміопатії для різних форм непароксізмальная суправентрикулярної тахікардії у дітей без органічного ураження серця наступні:

• дезадаптивной реакція міокарда лівого шлуночка на тахікардію за даними ЕхоКГ;
• середня частота гетеротопного ритму більше 140 в хвилину;
• низька представленість синусового ритму в добовому обсязі кардіоциклу (менше 10% за даними холтерівського моніторування);
• порушення синхронізації предсердно-шлуночкових скорочень, що відзначається при АВ-дисоціації, мерехтінні-тріпотіння передсердь.

Пароксизмальна форма суправентрикулярної тахікардії характеризується різким раптовим початком аритмії, практично завжди дитина відчуває її як напад серцебиття. У 15% хворих в момент нападу розвиваються предсінкопальние або синкопальні стани. Більш ніж в 60% випадків рецидиви пароксизмальної тахікардії виникають в певний період доби (Циркадного нападів). Найбільш несприятливий перебіг з частими рецидивами і більш тривалими нападами тахікардії характерно для переважно вечірніх і нічних нападів суправентрикулярної тахікардії. Серед особливостей клінічної картини у дітей старшого віку переважає висока частота порушень сну і велика кількість скарг вегетативного характеру, метеорологічна чутливість. Найбільш часто дебют тахікардії відбувається у віці 4-5 років, що характеризується підвищеним рівнем психовегетативного збудливості, прискореним зростанням структур серця і перебудовою циркадний регуляції серцево-судинної системи.

Інструментальні методи

Електрокардіографічних діагностика дозволяє в більшості випадків диференціювати види суправентрикулярної тахікардії. Типову (slow-fast) АВ-вузлову реципрокную тахікардію характеризує початок нападу з екстрасистоли з подовженим інтервалом PR, під час нападу реєструють вузький комплекс QRS, зубець Р часто не візуалізується або буває ретроградним (негативним у відведеннях II, III і aVF) з інтервалом RP менше 100 мс. Для цієї аритмії характерна пароксіз-мальна форма. Атипова тахікардія характеризується більш повільним ретроградним проведенням, вона частіше має непароксізмальная перебіг. Ця аритмія нерідко призводить до розвитку і подальшого прогресування діастолічної дисфункції міокарда. Крім того, відзначено, що при наявності тривалого арітміческого анамнезу у таких хворих приєднуються і інші види надшлуночкових аритмій, наприклад фібриляція передсердь, що істотно погіршує прогноз захворювання.

Ортодромная АВ-реципрокні тахікардії характеризується вузьким комплексом QRS, уповільненням ЧСС при розвитку блокади ніжок пучка Гіса. Наявністю депресії сегмента ST і інверсії зубця Т. Інтервал R-Р зазвичай більше 100 мс. Іноді можлива альтернация шлуночковогокомплексу по амплітуді. Антідромной тахікардія характеризується широким комплексом QRS. При маніфестной формі синдрому Вольфа-Паркінсона-Уайта (самого частого варіанту антідромной тахікардії у дітей) антеградное проведення здійснюється по пучку Кента. Існують дані про підвищену частоту синдрому серед хворих з аномалією Ебштейна, атрезією тристулкового клапана, гіпертрофічною кардіоміопатією. На ЕКГ поза нападу тахікардії критерії синдрому такі:

• вкорочення інтервалу PR менше 120 мс;
• наявність дельта-хвилі перед комплексом QRS;
• розширення комплексу QRS більше 100 мс;
• вторинні зміни інтервалу ST-T.

За полярності дельта-хвилі і морфології комплексу QRS визначають імовірну локалізацію додаткового проводить шляху. Найбільш несприятливим з точки зору прогнозу електрофізіологічних властивістю додаткового шляху буває можливість проведення імпульсів високої частоти на шлуночки, що обумовлює високий ризик розвитку фібриляції шлуночків.

Передсердна тахікардія характеризується аномальним по морфології зубцем Р, що передує появі шлуночковогокомплексу нормальної морфології. Нерідко реєструють функціональну АВ-блокаду. Ектопічні тахікардії бувають досить наполегливими, погано піддаються медикаментозному лікуванню, ригідний передсердний ритм нерідко призводить до розвитку дисфункції міокарда. Багатофокусного (хаотична) передсердна тахікардія характеризується нерегулярним передсердним ритмом понад 100 в хвилину з мінливою полиморфной (не менше трьох різних варіантів) морфологією зубця Р. Реєструють ізоелек-тричних лінію між Р-хвилями і різні інтервали Р-Р, PR і RR.

Тріпотіння передсердь - передсердна re-entry-тахікардія з частотою 250-350 за хвилину. Типове тріпотіння передсердь обумовлено циркуляцією хвилі збудження через певну анатомічну зону - перешийок між гирлом нижньої порожнистої вени і фіброзним кільцем тристулкового клапана. Цей вид тріпотіння передсердь рідко зустрічають в дитячому віці. Він характеризується регулярним зубцем Р з частотою 250-480 за хвилину, відсутністю ізолінії між зубцями Р (пілообразная крива), варіабельністю АВ-проведення (найчастіше від 2: 1 до 3: 1). При фібриляції передсердь реєструють дезорганізовану предсердную активність з частотою до 350 в хвилину (хвилі f), частіше яка спостерігається в відведеннях V1 і V2. Шлуночкові скорочення нерегулярні внаслідок варіабельності АВ-проведення.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]