Діагностика серцевої недостатності

Діагностика лівошлуночкової серцевої недостатності

Клінічне обстеження. При фізикальному обстеженні серцево-судинної системи лівошлуночкова недостатність проявляється збільшенням лівого шлуночка, перкуторно - розширенням меж відносної серцевої тупості вліво. Зниження скорочувальної здатності міокарда проявляється як глухістю серцевих тонів, в більшій мірі I тону на верхівці, так і появою додаткових тонів: протодиастолического III тону (внаслідок підвищення тиску в лівих відділах серця і зниження тонусу міокарда) і Пресістоліческій IV тони. Останній з'являється в результаті підвищення тиску в лівому передсерді і як би вислуховування систоли передсердь. Тони III і IV вислуховують на верхівці серця, нерідко вони зливаються і утворюють так званий суммационного ритм галопу. Нерідко III і IV тони вислуховують і у здорових дітей, особливо при ваготоніческой спрямованості вегетативного забезпечення. При нормальних межах серця і відсутності інших ознак серцевої недостатності ці явища можна розглядати як фізіологічні.

Інструментальні методи. Діагностика лівошлуночкової недостатності заснована також на даних інструментальних методів обстеження. Так, найбільш інформативними в цьому відношенні бувають дані ЕКГ: розміри порожнини лівого передсердя, лівого шлуночка, величина фракції викиду. При левожелудочковойнедостатності ці показники можуть значно змінюватися. Виражене збільшення порожнини лівого передсердя, як правило, відображає високу ступінь перевантаження малого кола кровообігу і збігається з клінічними ознаками легеневої гіпертензії. Збільшення лівого передсердя в деяких випадках має більше значення, ніж збільшення порожнини лівого шлуночка. Безсумнівно, найбільш інформативним ехокардіографічні показником зниження скорочувальної функції лівого шлуночка слід визнати зміну фракції викиду, в середньому вона становить 65-70%, це похідна величина від кінцево-систолічного і кінцево-діастолічного діаметрів лівого шлуночка. Таким чином, чим менше різниця між цими величинами, тобто чим менше рухливість стінок лівого шлуночка, тим більше виражені застійні явища по левожелудочковому типу.

Істотне і обов'язкове доповнення в обстеженні - допплерівська ЕхоКГ, що дозволяє визначати швидкість кровотоку, тиск в порожнинах серця, наявність і обсяг патологічного скидання крові.

До того, як в клінічній практиці стали широко використовувати ехокардіографічний метод, про зниження скорочувальної здатності міокарда судили по зниженню пульсації серця при проведенні рентгеноскопії серця. І в даний час рентгенологічний метод обстеження не слід забувати хоча б з тієї причини, що при рентгенографії грудної клітини можуть бути виявлені несподівані знахідки. Тому рентгенографія серця в трьох проекціях (прямий і двох косих) повинна доповнювати інші методи обстеження. Об'єктивний показник збільшення розмірів серця - збільшення кардіо-торакального індексу, що визначається по відношенню діаметра тіні серця до діаметру грудної клітини. У нормі кардиоторакального індекс не перевищує в середньому 50%, хоча для кожного віку існують певні нормативні показники. Певний виняток можуть становити маленькі діти, іноді на тлі метеоризму через високого стояння діафрагми можлива імітація збільшення тіні серця в поперечнику.

Безсумнівно, що ЕКГ була і залишається інформативним методом обстеження, так як методика зйомки ЕКГ об'єктивна і не залежить від уміння і кваліфікації дослідника в такій мірі, як ЕхоКГ і рентгенографія.

Оскільки лівошлуночкова недостатність обов'язково передбачає збільшення (перевантаження) лівих відділів серця, то відповідні зміни виявляються і на ЕКГ.

На ЕКГ реєструються ознаки перевантаження лівого передсердя: збільшення тривалості зубця Р, зміна форми зубця Р (двогорбий в відведеннях I, V,), наявність вираженої негативної фази у відведенні V ,; також виявляються ознаки перевантаження лівого шлуночка: R в V6> R в V5> R в V4> 25 мм; вторинні зміни сегмента ST-T в лівих грудних відведеннях.

Електрокардіографічні ознаки збільшення лівого передсердя (P-mitrale) з'являються вже при досить виражених клінічних проявах левожелудочковойнедостатності, тобто в певній мірі збільшення лівого передсердя буває демонстрацією підвищення тиску в малому колі кровообігу. Підвищення тиску в малому колі кровообігу веде до перевантаження і правих відділів, зокрема правого передсердя.

По деяких особливостях ЕКГ можна припустити морфологічну причину (основу) виявлених змін. Так, при збільшенні м'язової маси лівого шлуночка за рахунок гіпертрофії його стінок можливе помірне збільшення вольтажу комплексу QRS, а також зміщення сегмента ST нижче ізолінії (депресія), як ознака супутньої субендокардіальному ішемії міокарда лівого шлуночка.

Крім ознак збільшення лівого передсердя і лівого шлуночка, вбачаються ознаки перевантаження правого передсердя у вигляді появи загостреною позитивною фази зубця Р і ознаки субендокардіальному ішемії лівого шлуночка у вигляді депресії сегмента ST у відведенні V6.

У цих відведеннях також можливо (але не обов'язково) поява поглибленого зубця 0.із через відносного дефіциту коронарного кровотоку.

При явищах кардіосклерозу, наприклад при застійної кардіоміопатії або хронічному міокардиті з результатом в кардіосклероз, вольтаж комплексів QRS може бути зниженим у стандартних відведеннях, а у відведеннях V1-V3-4 можлива поява форми QS.

Діагностика правошлуночкової серцевої недостатності

Клінічне обстеження. При фізикальному дослідженні серцево-судинної системи можливо перкуторне розширення меж відносної серцевої тупості вправо, але навіть при великому збільшенні порожнини правого шлуночка більш вираженим виявляється бістернальний серцевий горб. Пальпаторно визначають епігастральній пульсацію, пов'язану зі збільшенням і об'ємної перевантаженням правого шлуночка (серцевий поштовх).

Аускультативні зміни з боку серця залежать від характеру основного захворювання. При наявності легеневої гіпертензії з'являються деякі характерні зміни II тону в другому міжребер'ї зліва. Такою ознакою може виявитися розщеплення II тону, яке визначається в нормі у здорових осіб на вдиху, так як під час вдиху закриття клапана легеневої артерії затримується. Таке «нормальне» розщеплення II тону на вдиху вислуховують тільки в другому міжребер'ї зліва в положенні лежачи. Якщо розщеплення II тону вислуховують і на верхівці, значить у хворого легенева гіпертензія. У разі подальшого зростання легеневої гіпертензії аортальний і легеневий компонент II тону зливаються, II тон стає більш акцентуйовані і при високій легеневій гіпертензії набуває металевий відтінок, що характерно для первинної легеневої гіпертензії, а також і для вторинної, зокрема для синдрому Айзенменгера.

Цікавий аускультативний симптом - шум вздовж лівого краю грудини, з точкою максимального вислуховування в нижній третині грудини, що виникає внаслідок трикуспідального регургітації через відносну недостатності тристулкового клапана. Якщо причиною правошлуночковоюнедостатності стали бліді пороки, зокрема дефект міжшлуночкової перегородки, то зазначений шум зливається з основним шумом (шумом скидання) і не диференціюється. Якщо ж правожелудочковаянедостатність виникла з інших причин, наприклад через гіпертрофічної кардіоміопатії, то шум трикуспідального регургітації вислуховується. Але значно зменшується при зниженні ступеня серцевої недостатності паралельно зі зменшенням розмірів печінки (як правило, на тлі медикаментозного лікування).

Інструментальні методи.

Ехокардіографічні і рентгенологічні ознаки правошлуночкової недостатності відображаються збільшенням порожнини правого шлуночка і правого передсердя.

При оцінці тяжкості серцевої недостатності не слід забувати про загальні методи фізикального обстеження, зокрема про характеристики артеріального тиску. Показники артеріального тиску при серцевій недостатності можуть свідчити про тяжкість стану хворого. Так, зниження серцевого викиду призводить до зниження систолічного тиску. Однак при хороших показниках пульсового тиску (40-50 мм рт.ст.) самопочуття хворого (не стан - як показник найближчого прогнозу, що залежить від основного захворювання) може бути задовільним або навіть хорошим. При підвищенні загального периферичного опору судин (ОПСС) внаслідок уповільнення кровотоку, збільшення об'єму циркулюючої крові та інших факторів, що визначають формування серцевої недостатності, діастолічний тиск підвищується, що обов'язково позначається на самопочутті хворого, так як зменшується серцевий викид. Можлива поява нудоти або блювоти, болю в животі (правожелудочковаянедостатність), поява або наростання ступеня вираженості вологого кашлю (лівошлуночкова недостатність).

Диференціальна діагностика серцевої недостатності

Диференціальна діагностика синдрому серцевої недостатності представляє складності тільки при неуважному огляді і недооцінки окремих симптомів стану. Так. Досить часто в практичній роботі доводиться стикатися з ситуацією, коли тривало існуючі скарги на болі в животі і блювоту, що виникають, як правило, після фізичного навантаження, розцінюють як ознаки гастроентерологічної патології, хоча для адекватної оцінки стану потрібно лише провести грамотно повне фізичне обстеження хворого.

Існує й інша крайність: скарги на підвищену стомлюваність, можливо, задишку при адекватних фізичних навантаженнях у нетренованих дітей і підлітків розглядають як ознаку серцевої декомпенсації.

У деяких випадках (тяжкий перебіг деяких дитячих інфекцій, ускладнені пневмонії, сепсис і ін.) Серцева недостатність буває ускладненням основного захворювання. Симптоми серцевої недостатності зазнають зворотного розвитку на тлі одужання по основному захворюванню.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]