Діагностика артеріальної гіпертензії

При зборі анамнезу необхідно отримати інформацію з історії життя і захворювання, а також про успадкованого обтяження із серцево-судинним захворюванням в сім'ї, при цьому необхідно уточнити вік маніфестації серцево-судинної патології у родичів. Аналізують перебіг вагітності та пологів для виявлення можливої перинатальної патології.

Необхідно дізнатися про наявність конфліктних ситуацій в сім'ї та школі, порушеннях режиму сну і відпочинку (недосипання), отримати інформацію про характер харчових звичок, звертаючи особливу увагу на нерегулярне, незбалансоване харчування, надмірне споживання солі (схильність до досаліванія вже приготовленої їжі). Уточнюють наявність шкідливих звичок: вживання алкоголю, куріння, прийом деяких лікарських препаратів (амфетаміну, пресорних препаратів, стероїдів, трициклічнихантидепресантів, оральних контрацептивів), наркотичних засобів та інших стимуляторів, в тому числі рослинного происхожения (харчові добавки). Необхідно оцінити фізичну активність: гіподинамія або, навпаки, підвищений рівень фізичної активності (заняття в спортивних секціях, які можуть привести до синдрому спортивного перенапруги).

З'ясовують скарги дитини (головний біль, блювота, порушення сну), рівень артеріального тиску і тривалість артеріальної гіпертензії, уточнюють проведену раніше гіпотензивну терапію.

Проводять ретельне обстеження пацієнта. Звертають увагу на стан шкірних покривів. Зміни на шкірі можуть бути проявами одного з захворювань, що викликають симптоматичну артеріальну гіпертензію. Плями кольору «кави з молоком часто спостерігаються при феохромоцитомі. Сітчасте ливедо - характерний симптом вузликового периартериита. Наявність стрий характерно для гіперкортізолізма. Нейрофіброматозние вузли вказують на можливість хвороби Реклингхаузена. Підвищена вологість шкіри характерна для тиреотоксикозу або синдрому вегетосудинної дистонії.

При огляді оцінюють набухання яремних вен як критерій венозної гіпертензії. Аускультацію шуму над сонною артерією слід розцінювати як можливий симптом аортоартериита, збільшення щитовидної залози може свідчити про гіпо- або гіпертиреозі.

Аускультація включає як область серця, так і черевну порожнину з метою виявлення стенозу ниркових судин. Необхідно визначення пульсації на периферичних артеріях для виявлення асиметрії і / або зниження пульсації, що дозволяє запідозрити коарктації аорти або аортоартериит. При огляді живота виключають об'ємні утворення (пухлина Вільмса, аневризму черевної аорти, полікістоз нирок). Аускультація шуму над аортою або нирковими артеріями може відображати наявність коарктації аорти, стенозу ниркових артерій.

Оцінку статевого розвитку проводять за шкалою Таннера.

ЕКГ - обов'язковий метод діагностики. Оцінюють ознаки перевантаження передсердь і стан кінцевої частини шлуночкового комплексу для виявлення підвищеної чутливості бета-блокатори до катехоламінів. Зниження сегмента ST і згладжена зубця T - показання для проведення лікарської проби з обзиданом з розрахунку 0,5 мг / кг.

Ехокардіографія - обов'язковий метод діагностики - дозволяє виявити:

• ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (товщина межжелудочкой перегородки і задньої стінки лівого шлуночка більше 95-го перцентиля розподілу цього показника);
• збільшення маси міокарда лівого шлуночка (понад 110 г / м ² );
• порушення діастолічної функції лівого шлуночка, зниження релаксації лівого шлуночка (зменшення раннього піку діастолічного наповнення Е / А <1,0 за даними трансмитрального допплерівського потоку), що служить критерієм стабільних форм артеріальної гіпертензії і відображає наявність діастолічної дисфункції за гипертрофическому типу.

Серцеву гемодинаміку оцінюють за показниками серцевого і ударного викиду, ОПСС розраховують непрямим шляхом за формулою Франка-Пуазейля:

ОПСС = АТ _ср х 1333 х 60 + МО,

Де АТ - середнє гемодинамічну артеріальний тиск (АТ = 1/3 пульсового АТ + ДАТ); МО - хвилинний об'єм кровообігу (МО = ударний обсяг х ЧСС).

Залежно від показників хвилинного обсягу і ОПСС виділяють три види гемодинаміки: еукінетіческій, гіперкінетичний і гипокинетический.

Характеристика типів гемодинаміки у здорових дітей

Тип гемодинаміки	Показники центральної гемодинаміки
	Серцевий індекс, л / м 2	Загальний периферичний судинний опір, дин / см / сек *
		Нормальне	Підвищене	Знижений
Еукінетіческмй	3,1-4,6	1057-1357	> 1375	<1057
Гіперкінетичний	> 4,6	702-946	> 946	<702
Гіпокінетичній	<3.1	1549-1875	> 1В75	<1549

Рентгенологічне дослідження практично не інформативно, крім випадків коарктації аорти, коли визначають специфічну ознаку - узурація ребер.

Огляд очного дна дозволяє виявити звуження і звивистість дрібних артерій, можливо, розширення вен очного дна.

Оцінку стану вегетативної нервової системи необхідно проводити за допомогою клінічних таблиць для оцінки вихідного вегетативного тонусу, вегетативної реактивності (за даними кардіоінтервалографії) і вегетативного забезпечення діяльності (за результатами кліноортостатіческой проби).

Ехоенцефалографія проводять при частих скаргах на головний біль, клінічних ознаках гіпертензійного синдрому для виключення внутрішньочерепної гіпертензії.

Реоенцефалографія дозволяє виявити порушення судинного тонусу в церебральних судинах, утруднений венозний відтік. У дітей з гіпер- і гипокинетическим типами гемодинаміки часто відзначають зменшення судинного кровонаповнення. Отримані дані служать показанням до призначення препаратів для поліпшення мікроциркуляції.

Ультразвукове дослідження нирок у поєднанні з аналізами сечі - скринінг для виключення ниркового генезу артеріальної гіпертензії, при необхідності проводять екскреторну урографію.

Біохімічне дослідження включає наступні аналізи:

• визначення ліпідного спектра крові (загального холестерину, тригліцеридів; холестерину ліпопротеїдів високої щільності);
• проведення глюкозотолерантного тесту (при ожирінні);
• визначення рівня катехоламінів (адреналіну, норадреналіну, при підозрі на феохромоцитому - ванилилминдальной кислоти);
• оцінка активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (визначення рівня реніну, ангіотензину та альдостерону).

Метод добового моніторування артеріального тиску

Добове моніторування артеріального тиску дозволяє верифікувати початкові відхилення в добовому ритмі і величиною артеріального тиску, провести диференціальну діагностику різних форм артеріальної гіпертензії.

При добовому моніторуванні артеріального тиску розраховують наступні параметри: середні значення артеріального тиску (систолічного, діастолічного, середнього гемодинамічного пульсового) за добу, день і ніч; індекси часу артеріальної гіпертензії в різні періоди доби (день і ніч); варіабельність артеріального тиску у вигляді стандартного відхилення, коефіцієнта варіації та добового індексу.

Середні значення артеріального тиску (систолічного, діастолічного, середнього гемодинамічного, пульсового) дають основне уявлення про рівень артеріального тиску у хворого, більш точно відображають дійсний рівень артеріальної гіпертензії, ніж одноразові вимірювання.

Індекс часу гіпертензії дозволяє оцінити час підвищення артеріального тиску протягом доби. Цей показник розраховують за відсотком вимірювань, що перевищують нормальні показники артеріального тиску за 24 год або окремо для кожного часу доби. Індекс часу, що перевищує 25% для САТ, однозначно розглядають як патологічний. При лабільною формі артеріальної гіпертензії індекс часу коливається від 25 до 50%, при стабільній формі перевищує 50%.

Добовий індекс дає уявлення про циркадний організації добового профілю артеріального тиску. Його розраховують як різницю між середніми денними і нічними значеннями артеріального тиску у відсотках денної середньої величини. Для більшості здорових дітей характерно нічне зниження артеріального тиску на 10-20% в порівнянні з денними показниками. Можливі чотири варіанти залежно від величини добового індексу.

Значення 50-го і 95-го перцентилей артеріального тиску за даними добового моніторування у дітей і підлітків в залежності від зростання (Soergel et al., 1997)

Зростання, см	АТ протягом доби, мм рт.ст.		АТ протягом дня, мм рт.ст.		АТ протягом ночі, мм рт.ст.
	50-й перцентиль	95-й перцентиль	50-й лерцентіль	95-й перцентиль	50-й перцентиль	95-й перцентиль

Хлопчики

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Дівчатка

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Нормальне зниження артеріального тиску в нічний час: добовий індекс артеріального тиску коливається від 10 до 20% (в англомовній літературі таких осіб відносять до категорії «dippers» ).
• Відсутність зниження артеріального тиску в нічний час: добовий індекс менше 10% (таких осіб відносять до категорії «nоn-dippers» ).
• Надмірне зниження артеріального тиску в нічний час: добовий індекс більше 20% ( «over-dippers» ).
• Підйом артеріального тиску в нічний час: добовий індекс менш 0% ( « night-peakers» ).

У нормі у дітей не спостерігають величини нічного артеріального тиску, що перевищують середні денні величини ( «night-peakers»). Такий добовий профіль артеріального тиску характерний для осіб з симптоматичної артеріальної гіпертензії.

У здорових дітей спостерігаються мінімальні значення середнього гемодинамічного артеріального тиску в 2 год ночі, в подальшому артеріальний тиск підвищується і досягає першого піку до 10-11 год ранку, помірно знижується до 16 год, і другий пік відзначається в 19-20 год.

Метод добового моніторування артеріального тиску необхідний для диференціальної діагностики різних форм артеріальної гіпертензії.

Дані добового моніторування артеріального тиску у дітей дозволяють уникнути гіпердіагностики артеріальної гіпертензії за рахунок виявлення підвищення артеріального тиску внаслідок надмірної тривожної реакції, пов'язаної з лікарським оглядом - феномен «гіпертонії білого халата». Частота феномена «гіпертонії білого халата» серед дітей з артеріальною гіпертензією, за нашими даними, становить 32%, при цьому в добовому профілі артеріального тиску відзначаються короткочасні підйоми артеріального тиску вище норми, в той час як середні значення артеріального тиску залишаються в межах допустимих значень.

Критерії діагностики лабільних форм артеріальної гіпертензії за даними добового моніторування артеріального тиску наступні:

• підвищення середніх значень систолічного і / або діастолічного артеріального тиску від 90-го до 95-го перцентилей розподілів цих параметрів для відповідних ростових показників;
• перевищення нормативних значень індексу часу артеріальної гіпертензії в денний і / або нічний час на 25-50%;
• підвищена варіабельність артеріального тиску.

Критерії діагностики стабільних форм артеріальної гіпертензії за даними добового моніторування артеріального тиску перераховані нижче:

• підвищення середніх значень систолічного і / або діастолічного артеріального тиску вище 95-го перцентиля розподілів цих параметрів для відповідних ростових показників;
• перевищення нормативних значень індексу часу артеріальної гіпертензії в днів і / або нічний час більш ніж на 50%.

Добове моніторування артеріального тиску дозволяє розробити диференційно-діагностичні критерії для призначення немедикаментозної вегетотропние або гіпотензивної терапії. Немедикаментозні методи корекції підвищеного артеріального тиску показані при випадкових його підйомах (при «гіпертонії білого халата»). Діти з феноменом «гіпертонії білого халата» підлягають тривалому диспансерному спостереженню як що входять до групи ризику по розвитку артеріальної гіпертензії. Добове моніторування артеріального тиску дозволяє оцінити ефективність гіпотензивної терапії, встановити правильні проміжки між прийомами препарату протягом доби, уникнути невиправдано високих доз гіпотензивних препаратів.

Проба з дозованим фізичним навантаженням дає важливу інформацію для діагностики артеріальної гіпертензії у дітей та підлітків. Вона дозволяє визначити толерантність до фізичного навантаження, виявити дезадаптивние гемодинамічні зрушення, що виникають при виконанні фізичного навантаження (гіпертензивний тип гемодинаміки). Для підлітків з артеріальною гіпертензією характерні нижчі показники потужності виконаного навантаження і обсягу виконаної роботи. Більшою мірою зниження фізичної працездатності характерно для підлітків зі стабільною артеріальної гіпертензії.

Діти з артеріальною гіпертензією під час проведення проби з дозованим фізичним навантаженням мають більш високі рівні ДАТ і САТ в порівнянні з дітьми з нормальними показниками артеріального тиску. Частота гипертензивной реакція артеріального тиску на фізичне навантаження (рівень артеріального тиску більш 170/95 мм рт.ст.) становить при лабільною формі артеріальної гіпертензії 42%, за умови стабільності - 80%.

Діагностика ураження органів-мішеней

Своєчасна діагностика ураження органів-мішеней, в першу чергу, виявлення ремоделювання серця і змін в судинній стінці, вкрай важлива для визначення стадії захворювання та оцінки прогнозу дітей з високим артеріальним тиском. Підвищений артеріальний тиск сприяє атеросклеротичного ураження судин. Це положення підтвердили дані морфологічного дослідження стану серцево-судинної системи у підлітків і дорослих молодого віку, які загинули в результаті нещасних випадків. Була встановлена тісний взаємозв'язок між підвищеним рівнем артеріального тиску і виразністю атеросклеротичного процесу в аорті і коронарних артеріях, а також виникненням гіпертрофії міокарда. Дані закономірності були підтверджені і результатами неінвазивних методів діагностики ураження судин, таких як еходопплерографія, у осіб молодого віку з артеріальною гіпертензією. Було встановлено, що підвищення артеріального тиску в дитячому віці асоціюється зі збільшенням товщини середнього і внутрішнього розмірів каротидних артерій інтиму-медіа вже у віці 20-30 років.

Гіпертрофія лівого шлуночка - найбільш яскрава ознака ураження органів-мішеней при артеріальній гіпертензії. В даний час найбільш інформативний неінвазивний метод діагностики гіпертрофії міокарда - допплерехокардіографія. Основний критерій діагностики гіпертрофії міокарда лівого шлуночка - маса міокарда. Згідно з рекомендаціями IV доповіді по діагностиці і лікуванню артеріальної гіпертензії Національної освітньої програми для оцінки маси міокарда лівого шлуночка слід використовувати наступну формулу:

ММЛЖ = 0,8 х (1,04хТМЖП + КДР + ТЗСЛЖ) ³ - КДР ³ +0,6,

Де ММЛЖ - маса міокарда лівого шлуночка (г), ТМЖП - товщина МЖП (см), КДР - кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка (см), ТЗСЛЖ - товщина задньої сгенкі лівого шлуночка (см).

З огляду на, що маса міокарда тісно асоціюється з ваго-ростовими показниками, більш інформативним критерієм гіпертрофії лівого шлуночка служить індекс маси лівого шлуночка, що нівелює вплив надлишкової маси тіла на цей показник. Індекс маси лівого шлуночка розраховують як відношення ММЛЖ до значення зростання (м), зведеного в ступінь 2,7. Потім значення цього показника зіставляють з перцентільнимі таблицями. Єдиний, так званий жорсткий критерій, який свідчить про наявність гіпертрофії, - індекс ММЛЖ, рівний або перевищує значення 51 г / м ^2.7. Це значення відповідає 99-му перцентилей показника у дітей і підлітків. Дана величина індексу ММЛЖ тісно асоціюється з високим ризиком виникнення несприятливих наслідків артеріальної гіпертензії у дорослих пацієнтів. Гіпертрофію міокарда виявляють у 34-38% дітей і підлітків з артеріальною гіпертензією. Близько 55% підлітків з артеріальною гіпертензією мають індекс ММЛЖ більше 90-го перцентиля, а у 14% перевищує значення 51 г / м ^2.7.

Артеріальна гіпертензія пов'язана з процесом ремоделювання міокарда. Так, концентрична гіпертрофія міокарда, яка служить предиктором високого ризику розвитку серцево-судинних ускладнень у дорослих, відзначена у 17% дітей, в 30% виникала ексцентрична гіпертрофія, сполучена з меншим ризиком виникнення ускладнень у дорослому житті. Виявлення гіпертрофії лівого шлуночка вкрай важливо, так як служить абсолютним показанням для призначення гіпотензивної терапії. Слід підкреслити, що визначення індексу ММЛЖ необхідно проводити в динаміці для оцінки ефективності проведеної терапії. Виявлення гіпертрофії лівого шлуночка - більш несприятливий прогностичний фактор для оцінки тяжкості перебігу артеріальної гіпертензії в порівнянні зі змінами товщини сонної артерії (індекс інтиму / медіа) і виявленням мікроальбумінеміі.

У кількох дослідженнях показано взаємозв'язок між артеріальною гіпертензією і ретинопатію.

Діагностика психологічних особливостей підлітків з артеріальною гіпертензією

Чутливість серцево-судинної системи підлітків до емоційних впливів визначається конституційно-типологічними і особистісними особливостями. У зв'язку з цим в план обстеження підлітків з артеріальною гіпертензією доцільно включати психологічне тестування з використанням тестів Айзенка, Спілбергера, Вольфа. Вибір цих тестів зумовлений високою інформативністю в поєднанні з простотою виконання. Їх проведення не вимагає участі психолога є лікаря-педіатра, кардіолога.

Тесту Айзенка дозволяє виявити характерологічні особливості підлітків. Під екстраверсія розуміють такі особливості особистості, як соціальність, контактність, активність, життєрадісність, оптимістичність, агресивність, індивідуальність. Екстраверсія характерна для осіб підліткового періоду. Під интраверсии розуміють такі особливості особистості, як стриманість, схильність до самоаналізу і внутрішніх переживань, строгий контроль за емоціями і почуттями. Для підлітків з артеріальною гіпертензією більше характерна інтравертированість.

Интраверсия поєднується з підвищеною сімпатікотоніческой активністю. Про емоційної лабільності говорять високі показники за шкалою «нейротизм».

Добре відомий зв'язок між артеріальною гіпертензією і тривогою. На думку академіка Б. Д. Карвасарского, тривога - це психічний стан, що детермінують фактором в якому є умова невизначеності. Тест Спілбергера дозволяє виявити рівень як особистісної, так і реактивної тривоги. Особистісна тривога - характерологическая особливість індивідуума, реактивна тривога - реакція на стресову ситуацію. Для підлітків з артеріальною гіпертензією характерні підвищені рівні як реактивної, так і особистісної тривоги по тесту Спілбергера.

Тест Вольфа дозволяє виявити поведінкові особливості, характерні для типів А і В поведінки. Класичні психологічні характеристики поведінки типу А - жага змагання, відчуття браку часу, агресивність, ворожість, цілеспрямованість, прагнення до лідерства, високий ступінь контролю над поведінкою в ситуаціях, загрозливих небажаними для суб'єкта наслідками. Діти з поведінкою типу А дратівливі в умовах стресу і агресивні під час гри. Тип А частіше зустрічається у хлопчиків, ніж у дівчаток. Крім того, для хлопчиків більш характерні такі складові типу А поведінки, як агресія і спрага змагання, що асоціюється з великим викидом катехоламінів. Ці фактори можуть сприяти більшій схильності чоловіків в порівнянні з жінками до серцево-судинних захворювань. Тип А поведінки характеризується більш частими ушкодженнями ендотелію судин.

Таким чином, психологічне тестування дозволяє виявити дезадаптивние поведінкові характеристики, такі як підвищена тривожність, схильність до агресивних реакцій, що вимагають психологічної корекції.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]