Симптоми гіпотензії

Симптоми первинної артеріальної гіпотензії у дітей мінливі і різноманітні. Часто хворі пред'являють численні скарги, що відображають супутні зміни з боку центральної нервової системи (головний біль, зниження фізичної і розумової працездатності, запаморочення, емоційна лабільність, порушення сну, вегетативні пароксизми), серцево-судинної системи (біль в області серця, серцебиття), шлунково-кишкового тракту (зниження апетиту, біль в епігастральній ділянці і по ходу кишечника, не пов'язана з прийомом їжі, відчуття тяжкості в шлунку, аерофагія, блювота, нудота, метеоризм, запори). Серед інших скарг можливі непереносимість поїздок на транспорті, тривалий субфебрилітет, напади відчуття нестачі повітря, артралгії, міалгії.

Поширеність тих чи інших скарг у дітей і підлітків з артеріальною гіпотензією знаходиться в широких межах. Найбільш часто виникають цефалгии (90%), підвищена стомлюваність і слабкість (70%), емоційна лабільність (72%). У половині випадків мають місце підвищена дратівливість (47%), зниження фізичної працездатності (52%), запаморочення (44%), кардіалгії (37%). Рідше хворі скаржаться на зниження апетиту, біль у животі, скарги, пов'язані з диспепсичними і дискинетическими розладами кишечника (22%), вегетативними пароксизмами (22%), підвищенням температури тіла (18%), носовими кровотечами (12%), непритомний стан (11%). Миалгиями (8%). Артралгиями (7%).

Незважаючи на помітну мінливість скарг, можна встановити певну закономірність клінічної картини, в якій в кожному окремому випадку (в різних співвідношеннях) можна виділити два основних симптомокомплексу. Перший об'єднує різноманітні функціональні соматовегетативних розлади, а другий - нервово-психічні.

Серед соматовегетативних синдромів можна виділити общеневротіческіх, церебральний, серцево-судинний і гастроентерологічний, що обумовлено зрушеннями нейровегетативної регуляції.

Головний біль. Окремого опису заслуговують цефалгии у хворих з артеріальною гіпотензією, не тільки тому що це найбільш поширена скарга, а й тому що вони найбільш точно відображають порушення в сенсорної сфері. Типова особливість головного болю у дітей з артеріальною гіпотензією - її «ранкове» прояв, вона часто виникає незабаром після пробудження, супроводжуються слабкістю і нездужанням, що позначають як симптом «ранкової астенії». Біль нападоподібний, інтенсивна, пульсуюча за характером, частіше виникає в лобно-тім'яної, рідше в потиличній області. Вона посилюється на перших уроках в школі, може виникати на тлі зміни погодних умов, в конфліктних ситуаціях.

Біль в животі відзначається майже в одній третині випадків. Найчастіше вона виникає епі- і мезогастрии. Носить невиразність характер, не пов'язана з прийомом їжі, не має постійної локалізації.

Зміни з боку центральної нервової системи. Вони проявляються підвищеною стомлюваністю, слабкістю, відсутністю бадьорості навіть після тривалого сну, постійною втомою, різко посилюється в кінці уроків, млявістю, апатією. Характерні добові зміни в самопочутті. У більшості випадків хворі з артеріальною гіпотензією відразу після сну відчувають себе млявими, втомленими, через 1-1,5 год самопочуття і настрій поліпшуються, збільшується працездатність, але до 14-15 год знову з'являється втома.

Психічна виснаженість у дітей проявляється ослабленням пам'яті, розладом уваги, втратою здатності до тривалої напруги, неуважністю, зниженням розумової працездатності. Зменшення фізичної працездатності пов'язано зі зниженням резервних можливостей симпатичної нервової системи. Зміни з боку центральної нервової системи багато в чому обумовлені порушенням ауторегуляції мозкового кровообігу (артеріального і венозного).

Клінічні варіанти перебігу артеріальної гіпотензії

З огляду на різноманітну клінічну картину, мінливість кількості і особливостей скарг, у дітей з артеріальною гіпотензією доцільно виділяти три варіанти перебігу захворювання: важке, середньотяжкі і легке перебіг.

Критерії ступеня тяжкості клінічних проявів гіпотензії:

• рівень зниження артеріального тиску, його стабільність або лабільність:
• інтенсивність і тривалість головного болю;
• наявність і частота вегетативних пароксизмів;
• наявність ортостатичних порушень і непритомності;
• ступінь психофізичної дезадаптації.

Для визначення варіанту перебігу артеріальної гіпотензії необхідно встановити ступінь зниження артеріального тиску, а також стабільність або лабільність цих змін. Це важливо не тільки з клінічної точки зору, але і для диференційованого підходу до тактики лікування, що має більше практичне значення.

Характеристика клінічних варіантів гіпотензії залежно від тяжкості

Симптом	Важкий перебіг	Середньотяжким перебігом	Легкий перебіг
Стабільність гіпотензії	Стабільна, бальна оцінка АТ за тиждень - 50-70 балів	Стабільна, бальна оцінка АТ за тиждень - 40-50 балів	Лабільна, бальна оцінка АТ за тиждень - 20-40 балів
Цефалгии	Інтенсивні, різко знижують працездатність; тривалість більше 2 ч, можуть виникати щодня або до 2-3 разів на тиждень, в першій половині дня, купіруються тільки лікарськими препаратами; призводять до дезадаптації:	Помірна інтенсивність, обмежують працездатність, тривалістю до 2 год, можуть виникати від 2-3 разів на тиждень або щодня, у другій половині дня, купіруються лікарськими препаратами	Епізодичні, малої інтенсивності, тривалістю до 1 год, проходять самостійно
Вегетативні пароксизми	Вагоінсулярного або змішаного характеру з частотою 1 раз на місяць	Вагоінсулярного або змішаного характеру з частотою 1 раз в квартал	Відсутні
Ортостатичні порушення і непритомність	Запаморочення, виникає при зміні положення тіла або тривалому знаходженні в вертикальному положенні; непритомність ортостатического або вазовагального характеру на тлі емоційної напруги	Короткочасне запаморочення ортостатического характеру; в анамнезі рідкісні непритомність	Запаморочення не характерно, непритомність відсутні
Дезадаптация	Виражена, зниження фізичної і розумової працездатності, погіршення успішності, зниження соціальних контактів	Часткова дезадаптація з помірним зниженням розумової і фізичної працездатності, поліпшення після відпочинку	Помірне зниження фізичної працездатності В кінці дня

Об'єктивно визначити стабільний або лабільний характер перебігу артеріальної гіпотензії дозволяє бальна оцінка рівня артеріального тиску протягом тижня. Артеріальний тиск вимірюють тричі, щодня протягом 7 днів. При цьому оцінюють рівень систолічного, діастолічного і пульсового артеріального тиску. Значення систолічного і діастолічного артеріального тиску нижче 10-го процентиль кривої розподілу цього показника оцінюють 2 балами, від 10-го до 25-го процентиль - 1 балом, вище 25-го процентиль - 0 балів. Пульсовое артеріальний тиск нижче 30 мм рт.ст. Оцінюють 2 балами, від 30 до 40 мм рт.ст. - 1 балом. Після цього підраховують суму балів за тиждень.

Про стабільному характері гіпотензії свідчить сума балів більше 40, про лабільному - менше 40. При тяжкому перебігу захворювання сума балів відповідає 50-70, при середньотяжкому - 40-50, при легкому - 20-40.

Важкий перебіг артеріальної гіпотензії

Характерно різке зниження якості життя, що обумовлено дуже поганим самопочуттям хворих. Діти висувають велику кількість скарг.

• Головний біль. На перший план в клінічній картині виходить часта виражений головний біль, різко знижує пристосовні можливості дитини. Вона часто настільки виражена, що діти не можуть продовжувати звичайну діяльність, грати, відвідувати шкільні заняття, як правило, лягають в ліжко. Біль виникає вже в ранкові години, незабаром після пробудження, значно посилюється на перших уроках в школі. Біль може виникати щодня до 2-3 разів на тиждень. Вона зазвичай припиняється тільки після прийому анальгетиків. Головний біль розлита, частіше постійно давить, рідше пульсуючого, іноді мігренозного характеру.
• Запаморочення виникає при зміні положення тіла, перехід з горизонтального положення у вертикальне, при виконанні гімнастичних вправ. Часто воно виникає при тривалому вертикальному положенні тіла, перебування в задушливих приміщеннях. У ряді випадків запаморочення поєднується з ваготоніческімі вегетативними проявами у вигляді різкої блідості шкірних покривів, холодного поту, порушення зору (пелена перед очима, миготіння мушок), шуму у вухах, нудоти, різкого падіння артеріального тиску.
• Синкопальні, або непритомні, стану - частий клінічний симптом при тяжкому перебігу артеріальної гіпотензії. Тривалість непритомності становить від 30 сек до 5-7 хв. Часто виникає глибока втрата свідомості, але на відміну від неврогенних непритомності вони не супроводжуються судомами. Непритомність виникають на тлі психоемоційного напруження, при тривалому знаходженні в вертикальному положенні. Часто психоемоційне напруження пов'язане з реакцією страху при взятті крові, видаленні зубів і іншими хворобливими маніпуляціями.
• Вегетативні пароксизми - часте клінічне прояв гіпотензії, особливо при тяжкому перебігу захворювання. У більшості випадків вони носять вагоінсулярний характер. Для них типові різке порушення самопочуття, поява раптової слабкості, млявості, нудоти, слинотечі. Блідості шкірних покривів з холодним липким потом, переймоподібні болі в животі, зниження артеріального тиску, в ряді випадків супроводжується тахікардією.
• Зниження фізичної працездатності проявляється швидкою втомлюваністю, потребою в тривалому відпочинку після занять в школі або невеликого фізичного навантаження. У ряді випадків через вираженого астенічного синдрому діти відмовляються відвідувати школу.
• Зниження розумової працездатності проявляється в погіршенні пам'яті, здатності концентрації уваги, швидкої отвлекаемости, неуважності, уповільнення асоціативного мислення, що негативно позначається на шкільній успішності, вимагає більшого часу для виконання уроків.

Таким чином, при важкому перебігу артеріальної гіпотензії найбільш виражені соціальна дезадаптація, ортостатичні порушення, артеріальний давленіепостоянно знижено.

Середньотяжким перебігом артеріальної гіпотензії

Серед скарг також переважають головні болі. Однак у порівнянні з важким перебігом захворювання вони менш інтенсивні, виникають частіше в другій половині дня, тривають 1-2 год, проходять після відпочинку, рідше виникає необхідність в прийомі анальгетиків. До типових симптомів відносять запаморочення, пресінкопальние або синкопальні стани вазодепрессорного характеру.

Часто діти скаржаться на неприємні відчуття або біль в області грудної клітини (кардіалгії). Біль зазвичай коле, рідше давить характеру, за тривалістю від декількох секунд до декількох хвилин, виникає переважно в другій половині дня на тлі емоційного перенапруження. Як правило, дані відчуття виникають у дітей з високим рівнем тривоги, різними страхами.

Легкий перебіг артеріальної гіпотензії

Для легкого варіанти перебігу артеріальної гіпотензії характерні скарги психоемоційного характеру: часта зміна настрою, образливість, плаксивість, неспокійний сон. Запальність. Часто виникають кардиалгии. Головний біль неінтенсивним, виникає на тлі емоційного перенапруження. Запаморочення, непритомність, вегетативні пароксизми відсутні.

Таким чином, існує чітка взаємозв'язок між стійкістю, а також ступенем зниження артеріального тиску і виразністю ортостатичних порушень, інтенсивністю головного болю, психоемоційної і фізичної дезадаптацією.

Стан серцево-судинної системи

Зміни серцево-судинної системи при гіпотензії мінімальні і носять функціональний вагозавісімий характер. Як правило, межі відносної серцевої тупості знаходяться в межах вікової норми, лише в 25% випадків відзначається тенденція до розширення меж серця вліво. При аускультації можна виявити приглушеність тонів серця, часто вислуховується третій тон, існує схильність до брадикардії. Перераховані вище зміни з боку серця укладаються в поняття «ваготоніческого серця», запропоноване ще Зеленін.

При гіпотензії відсутні структурні зміни серця, що підтверджують даними ЕхоКГ. Разом з тим відбувається компенсаторна перебудова внутрішньосерцевоїгемодинаміки, спрямована на підтримку середнього гемодинамічного тиску. Про це свідчить збільшення кінцевого діастолічного об'єму лівого шлуночка на рівні 75-95-го процентиль в поєднанні нормальним кінцевим систолічним об'ємом лівого шлуночка, що відображає підвищену здатність міокарда до розслаблення. Ці зміни поєднуються з підвищенням скорочувальної і насосної функції міокарда (високі показники фракції викиду і швидкості циркулярного скорочення волокон).

Центральна гемодинаміка при гіпотензії може бути представлена як гіперкінетичним, так і ЕУ і гіпокінетичним типами кровообігу. Найбільш часто виявляють гіперкінетичний тип (69%) з високими показниками хвилинного обсягу кровообігу, особливо при тяжкому перебігу артеріальної гіпотензії. Перераховані зміни часто супроводжуються вираженим зниженням загального периферичного судинного опору в поєднанні з низькими показниками середнього гемодинамічного тиску, що відображає порушення внутрішньосерцевих і судинних механізмів компенсації зниженого артеріального тиску. У хворих із середньотяжким перебігом артеріальної гіпотензії частіше виявляють гипокинетический тип кровообігу. У дітей з лабільним перебігом артеріальної гіпотензії відсутні відмінності за поширеністю типів центральної гемодинаміки в порівнянні зі здоровими.

На ЕКГ можна виявити синусовую брадикардію, міграцію водія ритму, АВ-блокаду I ступеня, синдром ранньої реполяризації. Брадикардія зникає у вертикальному положенні. Лікарська проба з атропіном усуває АВ-блокаду I ступеня. Перераховані зміни обумовлені надмірною ваготоніческім впливом.

Поєднання розширення меж серця, помірної спотворення серцевих тонів, наявність третього тону на верхівці, вираженої брадикардії, АВ-блокади I ступеня нерідко служить причиною помилкової діагностики ревматизму, міокардиту, синдрому слабкості синусового вузла. Результати електро- і ехокардіографії дозволяють виключити органічний характер ураження серця і вказують на функціональне вагозавісімое походження цих змін.

Стан центральної нервової системи

У дітей з артеріальною гіпотензією зміни з боку ЦНС проявляються у вигляді негрубой церебральної недостатності. Так, при неврологічному огляді можна виявити поєднання 5-7 малих симптомів, що відбивають порушення черепно-мозкової іннервації. До них відносять слабкість конвергенції, асиметрію шкірних складок, ністагм при крайніх відведеннях очних яблук, тремор повік, парастезии, відчуття «повзання мурашок», занепокоєння рук в позі Ромберга, загальну м'язову гіпотонію. Занепокоєння, часте зригування, тремор кінцівок і підборіддя - непрямі ознаки перенесеної перинатальної енцефалопатії, які виявляються в ранньому віці.

Наявність характерного синдрому внутрішньочерепної гіпертензії підтверджують даними ехоенцефалоскопіі, краниографии, а також оглядом очного дна. Поєднання негрубой неврологічної симптоматики, синдрому внутрішньочерепної гіпертензії у дітей з первинною артеріальна гіпотензія вказує на наявність резидуальної органічної церебральної недостатності, яка найбільш виражена при важкому перебігу артеріальної гіпотензії.

Для підтвердження неврологічних змін необхідно виконати електроенцефалографію.

Стан вегетативної нервової системи

До вегетативним проявам у дітей з артеріальною гіпотензією відносять симптоми, що відображають переважання парасимпатичних впливів. Кількість ваготоніческіх симптомів в середньому становить 17, тоді як у здорових дітей їх кількість не перевищує 6. Найбільш часто виявляють мармуровість шкірних покривів, акроціаноз, стійкий червоний дермографізм, підвищену пітливість і мерзлякуватість, схильність до пастозности тканин, синусовую брадикардію, III тон на верхівці серця , непереносимість задушливих приміщень, глибокий тривалий сон, уповільнений перехід до активного дня, порушення терморегуляції.

Ваготоніческім спрямованість вегетативного тонусу підтверджують даними кардіоінтервалографії. Індекс напруги Баевского, як правило, не перевищує 30 умовних одиниць, що вказує на надлишкові ваготонічні впливу в серцево-судинній системі. Вегетативна реактивність при тяжкому перебігу артеріальної гіпотензії також відображає недостатність симпатичних впливів. У 20% дітей виявляють асімпатікотоніческая реактивність.

Найбільш простий і інформативний метод оцінки вегетативного забезпечення діяльності організму - кліноортостатіческой проба. Її проведення є обов'язковим при обстеженні дітей з артеріальною гіпотензією, так як вона дозволяє виявити ортостатические порушення. При тяжкому перебігу артеріальної гіпотензії в 28% випадків виявляють сімпатоастеніческій варіант кліноортостатіческой проби з різким падінням систолічного і діастолічного артеріального тиску на 4-5 хв вертикального положення тіла. При цьому у дітей виникає запаморочення, іноді аж до короткочасної втрати свідомості.

Можливі гострі зміни стану у вигляді пароксизмальних картин, що відображають вегетативні кризи. Вегетативні пароксизми (вагоінсулярние, симпатоадреналові і змішані) розглядають як синдром соматовегетативних або психовегетативних порушень. При вагоінсулярних пароксизмах несподівано виникають і посилюються відчуття загальної слабкості, потемніння в очах, утруднюється дихання за типом відчуття «грудки в горлі», з'являється шум у вухах, кінцівки стають холодними, вологими, виникають різка блідість, брадикардія, пітливість, знижується артеріальний тиск, іноді нудота, біль в животі, поліурія.

Психоемоційні і особистісні особливості

Відповідно до сучасних уявлень, вегетосудинну дистонію розглядають як психовегетативний синдром, в походженні якого велике значення мають психоемоційне напруження і психологічні особливості особистості. У зв'язку з цим особливого значення набуває оцінка мікросоціальних умов, що сприяють формуванню психотравмуючих обставин, які при впливі на особистість з обмеженими можливостями психологічної адаптації набувають характеру хронічної психотравми. З цієї причини особливу роль відіграє детальний збір відомостей, які дозволять оцінити ставлення дитини до хвороби, як вона позначається на його поведінці, працездатності, відносинах з товаришами, вчителями.

Необхідно зібрати дані про найбільш важких події в житті дитини (захворювання, втрата близьких, тривала розлука) і уточнити реакцію на них з його боку. Для оцінки психологічних умов, в яких виховується дитина, слід уточнити склад сім'ї, відносини між батьками, а також між кожним з батьків і дитиною, кількість сварок і конфліктів в сім'ї, ступінь емоційної взаємодії між батьками і дітьми, стиль виховання дитини. Необхідно з'ясувати наявність шкідливих звичок у батьків. У сім'ях у дітей з артеріальною гіпотензією, особливо при тяжкому перебігу, часто мають місце численні психотравмуючі обставини (неповні сім'ї, важкі захворювання або смерть одного з батьків, алкоголізм, сварки в родині).

Також джерелом психоемоційного напруження служать конфлікти в мікросоціальної сфері, труднощі при спілкуванні. Об'єктивно оцінити ці складності допомагає тест незакінчених пропозицій. Підсумки цього тесту вказують, що для дітей з артеріальною гіпотензією найбільше значення мають порушення відносин з батьком, підлітками протилежної статі, однолітками. У дітей виникають страхи, побоювання, невіра в свої сили, незадоволеність минулим, негативна оцінка майбутнього, підвищене почуття провини.

Велика кількість міжособистісних конфліктів вказує на стан психологічної соціальної непристосованості дітей з артеріальною гіпотензією.

Об'єктивно оцінити рівень тривожності, багато в чому визначає вираженість психовегетативних проявів, дозволяє тест Спілбергера. У дітей з артеріальною гіпотензією підвищений не тільки рівень реактивної (ситуативної), але і особистісної тривожності. В даному випадку тривога виступає характерною психологічної рисою особистості, при цьому діти схильні сприймати широке коло обставин як безпосередню загрозу їх благополуччю і відповідати на них станом стресу, суб'єктивно переживаючи емоційну напруженість, заклопотаність, занепокоєння.

Таким чином, у дітей з артеріальною гіпотензією існують певні конституційні і придбані особливості особистості: интраверсия, емоційна мінливість, меланхолійний тип темпераменту, високий рівень особистісної та реактивної тривоги, астенічний тип реагування, підвищена заклопотаність станом свого здоров'я, низький рівень мотивації досягнення мети, зниження енергетичних ресурсів особистості. Перераховані особливості в найбільшою мірою властиві дітям з вираженою стабільною артеріальною гіпотензією.

Дітей з вираженою психологічною непристосованістю повинен оглянути психіатр з метою виявлення психопатологічних розладів. Психопатологічний симптомокомплекс переважно представлений функціональними порушеннями чутливості: сенсорними розладами, що проявляються численними суб'єктивними скаргами. Переважають цефалгии, частіше в лобно-тім'яної області, рідше в потиличній області. Дещо рідше виникає давить або розпирає біль в області чола, особливість якої полягає в своєрідній іррадіації в очниці, що може супроводжуватися тяжким відчуттям видавлювання очних яблук. Часто виникає раптова колючий біль в лівій половині грудної клітини, посилюється під час вдиху. Поява цих відчуттів супроводжується психологічно зрозумілою реакцією напруги, настороженості. Діти роблять спроби затримати подих, прийняти позу спокою, а при більш виражених больових відчуттях активно висловлюють свої скарги, намагаються привернути увагу дорослих, просять про допомогу. Біль може супроводжуватися відчуттями серцебиття, зупинки серця, переляком, страхом смерті, почуттям утрудненого дихання, блідістю або гіперемією лиця, пітливістю, ознобоподобное гіперкінезом (тобто розвиваються кардіофобіческой раптус, відомі під назвою панічних атак). В окремих випадках ці зміни супроводжуються почуттям загального тілесного дискомфорту і зниженим настроєм. Неприємні відчуття з боку живота не мають певного розташування, носять летючий характер, не пов'язані з прийомом їжі.

Часто виникають летючі тупі або ниючі болі в кінцівках, відчуття стискання в області великих суглобів ніг, в плечовому поясі, литкових м'язах. Характерний симптом «неспокійних ніг», який в сучасній психіатрії розглядають як чутливий еквівалент тривоги. Він виникає ввечері перед засинанням.

До проявів поширеного порушення чутливості відносять скарги на загальну слабкість, стомлюваність, млявість, невизначену тяжкість у всьому тілі, бажання лежати, підвищену сонливість, невизначений відчуття загального нездоров'я, тілесного дискомфорту. Одночасно може виникати почуття незначною тяжкості в голові, «пелени перед очима» в поєднанні з відчуттям похитування, внутрішнього повороту, що хворі розцінюють як запаморочення. Іноді в таких випадках розгортаються складні деперсоналізаціонние і дереалізаціонние картини: відчуття польоту, відчуття втрати власного тіла, відчуття незвичайної і незрозумілої зміненим навколишнього, феномени «вже баченого», «вже пережитого». При цьому може виникати відчуття «втрати» мислення, обриву і хаосу думок. Перераховані ознаки нестійкі, мінливі, їх виникнення чітко пов'язано із зовнішніми і внутрішніми впливами. У переважній більшості випадків зберігається більш-менш виражена добова і сезонна залежність перебігу захворювання.

Психоемоційні порушення також мінливі і різноманітні. На перший план виступають розлади афективної сфери. Вони носять маскувати характер, що ускладнює їх виявлення та правильну оцінку. При цьому виникають своєрідні форми психологічного захисту з яскраво вираженою здатністю до витіснення з примітивним істеричним механізмам, прагненням до перенесення власних проблем і конфліктів на оточуючих і близьких людей. Характерно недостатній розвиток особистої сфери (зокрема, щодо вузьке коло експресивно-виразних форм проявів афекту). Все це сприяє формуванню стертих атипових, скорочених і маскованих форм афективних розладів.

Емоційні порушення найчастіше носять характер своєрідної дистимии, в якій переважає афект невдоволення з переживанням почуття втрати бадьорості, свіжості, втрати радості при слабо вираженою власною пригніченості з невиразність душевним дискомфортом. У рідкісних випадках формуються депресивні стани, близькі до класичної депресії.

У всіх хворих в процесі розвитку хвороби виникають більш-менш виражені невротичні розлади, які представляють зміни особистості на виниклі порушення самопочуття, на особливості і ступінь вираженості порушення мікросоціальних зв'язків, принесені хворобою. До таких розладів можна віднести невдоволення собою і оточуючими з проявами примхливості, негативізму, часом агресивності, зменшення навантажень з обмеженням інтересів, зниження ігрової активності, уникнення шкільних занять аж до формування «шкільної фобії». Можливий розвиток соматичної самозаглибленості, настороженості щодо свого здоров'я, страху перед хворобою, її рецидивами, побоювань за своє життя, психічне здоров'я. У найбільш виражених випадках ипохондрические переживання стають основною складовою соціальної непристосованості, обтяжують перебіг захворювання та потребують спеціальної психо- і соціокоррекціонной роботи.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]