Лікування ВІЛ-інфекції / СНІДу

Мета лікування при ВІЛ-інфекції - максимальне продовження життя хворого і збереження її якості. Тривалість життя без лікування у дітей в 30% випадків складає менше 6 міс, при проведенні терапії 75% дітей доживають до 6 років і 50% - до 9 років.

Слід проводити комплексну строго индивидуализированную терапію хворих з ВІЛ-інфекцією, з ретельним підбором антиретровірусних препаратів, своєчасним лікуванням вторинних захворювань. План лікування будують з урахуванням стадії патологічного процесу та віку хворих.

Лікування проводять за трьома напрямками:

• вплив на вірус за допомогою антиретровірусних препаратів (етіотропне);
• хіміопрофілактика опортуністичних інфекцій;
• лікування вторинних захворювань.

В основі призначення антиретровірусних препаратів лежить вплив на механізми реплікації ВІЛ, які безпосередньо пов'язані з періодами життєдіяльності вірусу.

Застосовують чотири класи антиретровірусних препаратів, які пригнічують реплікацію вірусу на різних етапах його життєвого циклу. До перших двох класів відносять нуклеозидні і ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази. Ці препарати порушують роботу вірусного ферменту - зворотної транскриптази, за допомогою якого відбувається перетворення РНК ВІЛ в ДНК. До третього класу відносять інгібітори протеаз, які діють на етапі складання нових вірусних частинок, перешкоджаючи формуванню повноцінних віріонів, здатних інфікувати інші клітини господаря. Нарешті, в четвертий клас входять препарати, що перешкоджають прикріпленню вірусу до клітин-мішеней - інгібітори фузії, інтерферони, індуктори інтерферону - циклоферон (меглумін акрідонацетат).

Монотерапію застосовують тільки в якості хіміопрофілактики передачі вірусу від матері дитині в перші 6 тижнів життя. При цьому хіміопрофілактику дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою, починають в перші 8-12 год життя і проводять азидотимидином. Препарат в сиропі дають всередину в дозі 2 мг / кг кожні 6 ч. При неможливості прийому всередину азидотимидин вводять внутрішньовенно з розрахунку 1,6 мг / кг кожні 6 ч. Хіміопрофілактики також можна проводити невірапіном в сиропі протягом перших 72 годин життя з розрахунку 2 мг / кг (якщо мати не отримувала хіміопрофілактику під час вагітності та / або пологів - з первиг діб).

У всіх інших випадках при лікуванні ВІЛ-інфікованих дітей потрібно використовувати комбінації антиретровірусних препаратів різних класів. Перевагу віддають комбінованої високоактивної (агресивної) терапії трьома препаратами, що включає різні поєднання інгібіторів зворотної транскриптази та інгібіторів протеази.

Антиретровірусних терапію починають при гострій ВІЛ-інфекції в маніфестной формі, а також при клінічних проявах ВІЛ-інфекції (категорії В, С по CDC) незалежно від віку і вірусного навантаження.

Крім розвитку клінічних симптомів, показаннями для призначення терапії можуть служити високі або зростаючі рівні РНК ВІЛ і швидке зниження процентного вмісту CD4 + Т-лімфоцитів до рівнів, що відповідають помірної імуносупресії (2-я імунна категорія, CDC). Однак рівень РНК ВІЛ, який можна було б вважати безумовним показанням до початку лікування, у дітей раннього віку не визначений.

Критерієм ефективності терапії служить підвищення CD4 + Т-лімфоцитів не менше ніж на 30% вихідного рівня через 4 міс від початку терапії у хворих, які раніше не отримували антиретровірусних препаратів, і зниження вірусного навантаження в 10 разів через 1-2 місяці лікування. До 4 міс вірусне навантаження повинна знизитися не менше ніж в 1000 разів і до 6 міс - до невизначеного рівня. Що стосується клінічних критеріїв ефективності лікування, то внаслідок повільної динаміки ВІЛ-інфекції прогресування захворювання або поява вторинного захворювання протягом перших 4-8 тижнів терапії не завжди буває ознакою її неадекватності і не може бути достатньо об'єктивним.

Не менш відповідальне завдання при лікуванні хворих на ВІЛ-інфекцію - придушення умовно-патогенної (опортуністичної) флори, яка ускладнює перебіг основного захворювання і загрожує життю хворого. З цією метою широко застосовують антибактеріальні препарати, включаючи різні антибіотики, сульфаніламіди та ін.

Для лікування ВІЛ-інфекції застосовується специфічна антиретровірусна терапія. Метою комбінованої (високоактивної) антиретровірусної терапії (ВААРТ) ВІЛ-інфекції є максимальне пригнічення реплікації вірусу до невизначені рівня на максимально тривалий термін, збереження або відновлення функцій імунної системи, а також попередження прогресування захворювання і розвитку ускладнень ВІЛ-інфекції (опортуністичних інфекцій).

Правильно підібрана перша схема терапії дає найкращий ефект, і дитина може перебувати на ній багато років. При неправильно підібраних препаратах, виникає необхідність в заміні терапії. З кожною наступною заміною препаратів ефективність проведеної антиретровірусної терапії знижується на 20-30%.

Це має особливе значення в лікуванні ВІЛ-інфікованих дітей, так як кількість антиретровірусних препаратів в дитячій практиці обмежено.

В даний час в світі існують такі основні рекомендації з лікування дітей з ВІЛ-інфекцією:

• «Рекомендації по антивірусної терапії при ВІЛ-інфекції у дітей» США, Атланта, CDC 24.03.2005 р .;
• «Рекомендації по антивірусної терапії при ВІЛ-інфекції у дітей» PENTA, 2004 г. - Європейські рекомендації;
• «Протоколи ВООЗ для країн СНД з надання допомоги та лікування при ВІЛ-інфекції та СНІД», березень 2004 р

З досвіду роботи найбільш прогресивними з перерахованих вище вважаються американські рекомендації, засновані на результатах останніх клінічних досліджень. Європейські рекомендації підсумовують досвід по лікуванню ВІЛ-інфекції у дітей, накопичений в Європейських країнах. Підходи до тактики лікування ВІЛ-інфекції в Американських та Європейських рекомендаціях дуже схожі.

Абсолютним показанням для початку ВААРТ є клінічні прояви ВІЛ-інфекції та (або) виражений імунодефіцит.

Приймаючи рішення про застосування специфічної терапії, лікар повинен враховувати те, що ВААРТ призначається дитині довічно (безперервне лікування), включає не менше трьох препаратів з режимом прийому 2-3 рази на день. Тому ВААРТ повинна призначатися тільки за показаннями, враховуючи індивідуалів особливості кожної дитини і перебігу ВІЛ-інфекції а кожному окремому випадку.

Таким чином, ВААРТ повинна призначатися кваліфікованим фахівців тільки за абсолютними показаннями, при підготовленості сім'ї дитини до початку терапії. Запорука успіху проведеної антиретровірусної терапії - бажання батьків лікувати свою дитину і суворе виконання ними призначень лікаря.

Необгрунтоване призначення ВААРТ може істотно знизити якість життя дитини.

У дітей першого року життя основним критерієм призначення терапії є ступінь імуносупресії. Рівень вірусного навантаження у грудних дітей не є показанням для призначення ВААРТ.

Кількість РНК ВІЛ у грудних дітей значно вище, ніж у старших дітей і у дорослих, а клінічні прояви ВІЛ-інфекції можуть бути досить мізерними. Рівень вірусного навантаження ВІЛ не є прогностичним критерієм перебігу хвороби у дітей першого року життя.

У той же час важкий імунодефіцит, незалежно від рівня вірусного навантаження є, є прогностично несприятливою ознакою і є показанням для призначення ВААРТ.

Показання до ВААРТ у дітей молодше 12 місяців (Керівництво по антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дітей, CDC 2005 року)

Клінічні категорії	СD4 лімфоцити	Вірусне навантаження	Рекомендації
Наявність симптомів (клінічні категорії А, В або С)	<25% (імунологічна категорія 2 і пі 3)	Будь-яка	Лікувати
Безсимптомна стадія (категорія I)	> 25% (імунологічна категорія 1)	Будь-яка	Розглядається можливість терапії

Показання до початку ВААРТ у дітей> 1 року

Клінічні категорії	СD4 лімфоцити	Вірусне навантаження	Рекомендації
СНІД (клінічна категорія С)	<15% (імунологічна категорія 2 або 3)	Будь-яка	Лікувати
Наявність симптомів (клінічні категорії А. В або С)	15% -25% (імунологічна категорія 2)	> 100 000 копій / мл	Розглядається можливість терапії
Безсимптомна стадія (категорія N)	> 25% (імунологічна категорія I)	<100 000 копій / мл	Немає необхідності в терапії

У дітей старше 1 року при призначенні ВААРТ, крім ступеня імуносупресії, враховується і рівень вірусного навантаження. За даними США і Європи ризик розвитку СНІДу і смерті протягом року у даній віковій категорії різко наростає при рівні вірусного навантаження більше 100 000 копій / мл.

Комбіновану противірусну терапію дітям з ВІЛ стали проводити з 1997 року.

Лікарська терапія ВІЛ-інфекції включає в себе базисну терапію (яка визначається стадією захворювання і рівнем СD4-лімфоцитів), а також терапію вторинних та супутніх захворювань.

В даний час основним компонентом лікування ВІЛ-інфекції є антиретровірусна терапія, за допомогою якої можна домогтися контрольованого перебігу захворювання, тобто стану, при якому, незважаючи на неможливість повного лікування, вдається зупинити прегрессірованіе хвороби. Антіретровіруснзя терапія повинна проводитися довічно, безперервним курсом.

Умови призначення ВААРТ (ПЕНТА керівництво по антиретровірусної терапії, 2004 року)

Немовлята

1. Клінічні
   • Починати всім немовлятам в стадії В або С (СНІД) по CDC
2. сурогатні маркери
   • Починати всім немовлятам з CD4 <25-35%
   • Рекомендується починати з вірусним навантаженням> 1 млн. Копій / мл

Діти у віці 1-3 пет

1. Клінічні
   • Починати всім дітям в стадії С (СНІД)
2. сурогатні маркери
   • Починати всім дітям з CD4 <20%
   • Рекомендується починати з вірусним навантаженням> 250 000 копій / мл

Діти у віці 4-8 років

1. Клінічні
   • Починати всім дітям в стадії С (СНІД)
2. сурогатні маркери
   • Починати всім дітям з CD4 <15%
   • Рекомендується починати з вірусним навантаженням> 250 000 копій / мл

Діти у віці 9-12 років

1. Клінічні
   • Починати всій дітям а стадії С (СНІД)
2. сурогатні маркери
   • Починати всім дітям з CD4 <15%
   • Рекомендується начінат' з вірусним навантаженням> 250 000 копій / мл

Підлітки s віці 13-17 років

1. Клінічні
   • Починати всім дітям в стадії С (СНІД)
2. сурогатні маркери
   • Починати всім підліткам з CD4 абс. Кількістю 200-350 кл / мм ³

В процесі лікування проводяться обстеження, мета яких - контроль його ефективності і безпеки. У плановому порядку ці обстеження проводяться через 4 і 12 тижнів після початку лікування, згодом - кожні 12 тижнів.

Застосовуються наступні групи антиретровірусних препаратів:

1. Препарати, що блокують процес зворотної транскрипції (синтез вірусної ДНК на матриці вірусної РНК) - інгібітори зворотної транскриптази, Серед них виділяють дві групи препаратів:
   • нуклеозидні аналоги (НІЗТ) змінені молекули нуклеозидів), що вбудовуються в синтезируемую ланцюжок ДНК і припиняють її подальшу збірку: азидотимидин (АЗТ), Фосфазід (Ф-АЗТ), ставудін (d4T), дідазонін (ddl), зальцитабін (ddC), ламівудин ( ЗТС), абзкавір (ABC), комбівір;
   • ненуклеозидні аналоги (ННІЗТ), що блокують необхідний для здійснення зворотної транскрипції вірусний фермент - зворотну транскриптазу: іфавіренц (EFV), невірапін (NVP).
2. Препарати, що блокують процес формування повноцінних протеїнів ВІЛ і, в кінцевому підсумку, складання нових вірусів - інгібітори протеаеи (ІЛ) ВІЛ: саквінанір (SQV), індинавір (IDV), нельфінавір (NFV), ритонавір (RTV), лопінавір / ритонавір (LPV / RTV).
3. Препарати, що впливають на рецептори, які використовуються вірусом для проникнення ВІЛ в клітку господаря - інгібітори злиття.

Багато з цих препаратів застосовуються у вигляді різних лікарських форм (в тому числі, призначених для лікування дітей молодшого віку). Крім того, зареєстровані комбіновані препарати, що містять два і більше препарату в одній таблетці (капсулі).

Комбінація з двох препаратів НІЗТ є основою різних схем антиретровірусної терапії.

Для дітей рекомендуються схеми терапії, що включають 2 НІЗТ і 1 ІП або 2 НІЗТ і 1 ННІ0Т.

При виборі оптимальної схеми терапії для конкретного хворого береться до уваги: ефективність і токсичність препаратів, можливість їх поєднання між собою, переносимість препаратів пацієнтом, зручність прийому препаратів - стислість прийому, поєднання антиретровірусних препаратів з препаратами, які застосовуються (або можливо будуть застосовуватися) для лікування наявних у пацієнта вторинних та супутніх захворювань.

Для оцінки ефективності ВААРТ використовуються клінічні і лабораторні критерії.

З лабораторних критеріїв оцінки ефективності лікування найбільш інформативними є рівень СD4-лімфоцітоа і концентрація РНК ВІЛ.

При правильно підібраною ВААРТ, вже до 4-3 тижні після її початку очікується зниження рівня РНК-ВІЛ приблизно в 10 разів, а до 12-24 тижня лікування нижче рівня визначення (нижче 400 або 50 копій в мл). Кількість CD4 лімфоцитів підвищується також до 12-24 тижня від початку ВААРТ.

Надалі, при ефективній ВААРТ, рівень РНК ВІЛ повинен бути нижче рівня визначення, але можливі підйоми, які не перевищують 1000 копій / мл. Ні міру підвищення рівня СD4-лімфоцитів відбувається регрес вторинних захворювань.

Якщо ВААРТ є неефективною і це не пов'язано з порушеннями режиму прийому препарату, прийомом ліків антагоністів і т.п., рекомендується проведення тесту на резистентність вірусу до лікарських препаратів і призначення нової схеми терапії з урахуванням результатів цього тесту.

Прогноз

Дуже важкий. При клінічно виражених формах летальність складає близько 50%. Від встановлення діагнозу до смерті проходить від 2-3 місяців до 2 років і більше. У жодному разі нормальні імунні функції не відновлюються спонтанно або під впливом лікування. Серед хворих, виявлених до 1982 року, до теперішнього часу померло близько 90%. Однак останнім часом з'явилися повідомлення про більш сприятливий прогноз, особливо в разі зараження ВІЛ 2-го типу. Хворі з саркомою Капоші мають кращий прогноз, ніж хворі з опортуністичними інфекціями. Є думка, що у хворих з саркомою Капоші менше ураження імунної системи.

Прогноз у дітей більш серйозний, ніж у дорослих. Діти вмирають від опортуністичних інфекцій і рідко від саркоми Капоші та інших бластоматозов.