Що викликає туберкульоз?

Збудник туберкульозу - мікобактерія туберкульозу. Хоча «сухоти» як захворювання була відома ще в глибоку давнину, тривалий час тривала завзята боротьба думок різних вчених по етіології захворювання, перш ніж був відкритий збудник туберкульозу. Інфекційний характер туберкульозу був експериментально доведений задовго до відкриття збудника хвороби. Французький учений Вільмен в 1865 р заразив кроликів на туберкульоз при підшкірному введенні їм тканин уражених органів і при вдиханні розпорошеною мокротиння хворих на туберкульоз.

У 1882 р Роберту Коху вдалося виявити в туберкульозних вогнищах паличку при фарбуванні препарату метиленовим синім і отримати чисту культуру збудника. Вченими встановлено, що мікобактерії туберкульозу мають велику стійкість до впливу будь-яких фізичних, хімічних і біологічних агентів. Потрапивши в сприятливі для свого розвитку умови, мікобактерії туберкульозу можуть довго зберігати життєздатність і вірулентність. Вони переносять тривале охолодження і висушування. У сухому вигляді, при зниженій температурі, в темряві, в стічних водах мікобактерії туберкульозу живуть близько 300 днів. У трупах залишаються живими до 160 днів, а під впливом сонячного світла гинуть всього за 6-8 ч. Згідно Ю.К. Вейсфейлеру, мікобактерія туберкульозу розмножується простим поперечним поділом в сприятливих умовах, в інших випадках - шляхом розпаду на зерна. Так, зі старих кальцинованих вогнищ М.Б. Аріель виділив зернисті і кислотостійкі форми, а в стінці каверни (найбільш активного туберкульозного вогнища) цей автор виявив розмноження шляхом простого поперечного поділу. В процесі розвитку туберкульозні мікобактерії під впливом навколишнього середовища можуть змінювати свої морфологічні властивості.

На основі сучасних даних створено ціле вчення про збудника туберкульозу, яке значно розширило і багато в чому змінило уявлення про його ролі в патогенезі хвороби. Збудник туберкульозу (за сучасною класифікацією) відносять до порядку Actinomycetales, сімейству Mycobacteriaceсae, роду Mycobacterium. Відзначено існування різноманітних морфологічних форм мікобактерії туберкульозу і великий діапазон мінливості їх біологічних властивостей.

На підставі відмінності біологічних властивостей, особливо патогенності для людини і різних видів тварин, диференційовано чотири види збудника туберкульозу:

• М. Tuberculosis, M. Bovis - високопатогенні для людини;
• М. Avium викликає захворювання у птахів і білих мишей;
• М. Microti (Oxford vole strain) - збудник туберкульозу польових мишей.

М. Tuberculosis і М. Bovis можуть викликати захворювання як людини, так і багатьох видів тварин: великої рогатої худоби, кіз, овець, коней, кішок, собак та ін. Ці мікобактерії мають особливість: хворі тварини можуть заражати людину, і навпаки. Туберкульоз органів дихання у дітей частіше викликає вид М. Tuberculosis. Інфікування дітей мікобактеріями бичачого виду відбувається в основному при вживанні в їжу сирого молока від хворих тварин.

Захворювання розвивається в результаті складної взаємодії мікробного фактора і макроорганізму в певних соціальних і екологічних умовах. При розвитку туберкульозу особливо велике значення соціальних факторів. Збудник туберкульозу при певних умовах проникає в організм дитини різними шляхами. Вхідними воротами інфекції частіше бувають слизова оболонка рота, мигдалини, рідше інші органи. Відповідно до цього первинний осередок запалення має різну локалізацію. Можливо і внутрішньоутробне зараження туберкульозом при специфічному ураженні плаценти на тлі поширеного туберкульозу у вагітних або в момент пологів при ковтанні інфікованих навколоплідних вод. Шкіра - найбільш важко піддається туберкульозної інфекції орган. Мікобактерії можуть проникати в лімфатичні шляхи лише через пошкоджені ділянки шкіри. Такі випадки зараження описані у медичних працівників при розтині померлих від туберкульозу людей. Інфікування мікобактеріями можливо при використанні погано стерилізованих інструментів (інокулював первинний туберкульоз). У 1955 р Р. РАДАНІТ вивчив в Пловдиві (Болгарія) стан здоров'я 11 таких дітей після внутрішньом'язового введення пеніциліну з використанням неякісно простерилізованих багаторазових шприців, якими раніше вводили протитуберкульозну вакцину. У 1985 р 21 новонароджений в пологовому будинку м Оренбурга був заражений на туберкульоз при введенні імуноглобуліну шприцами, які використовували для ін'єкцій дитині з вродженим туберкульозом. У більшості дітей через 3-4 тижнів після введення ліків на сідниці в місці уколу розвинувся інфільтрат з ураженням регіонарних пахових лімфатичних вузлів по типу типового первинного туберкульозного комплексу. У частини дітей сталася лімфогематогенного диссеминация, аж до розвитку міліарного туберкульозу.

Первинне зараження найчастіше супроводжується виникненням вогнища у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах і легких. Мікобактерії викликають розвиток вогнища некрозу, навколо нього з'являється запальний процес: міграція лейкоцитів, скупчення епітеліоїдних клітин, гігантських клітин Пирогова-Лангханса і лімфоцитів. Так утворюється епітеліоїдний горбок з некротичним центром. По периферії цього специфічного ділянки виникає зона неспецифічногозапалення. Зворотний розвиток туберкульозного горбика може супроводжуватися повним розсмоктуванням, проте часто відбувається фіброзна трансформація і кальцинація. Такий результат не вважають повним загоєнням, так як в Кальцинати нерідко містяться живі мікобактерії туберкульозу. При несприятливих умовах, особливо у випадках нерівномірного кальцинації, вогнище може стати джерелом загострення хвороби. Неспецифічні або параспецифические тканинні процеси характеризуються дифузійної і вузликової макрофагальной реакцією, гістіоцитарно-лімфоцитарною інфільтрацією, неспецифічними васку-літами, фібриноїдним некрозом, що розвиваються в легенях, лімфатичних вузлах, серце, нирках, печінці, ендокринних залозах, синовіальних оболонках, нервовій системі і призводить до розвитку склерозу.

Вже на ранніх фазах первинного туберкульозу страждає нейроендокринна система, що веде до глибоких функціональним зрушень, яка збільшує дезорганізацію фізіологічних процесів організму. Виникнення вторинного (після первинного) туберкульозу можливо як в результаті суперінфікування (екзогенний шлях), так і в результаті реактивації старих вогнищ - залишків первинного туберкульозу (ендогенний шлях). Питання про ендогенному і екзогенному шляху поширення вторинноготуберкульозу не може бути вирішене однозначно. В окремих випадках обидва шляхи мають певне значення у виникненні захворювання. При повторному екзогенному зараженні створюються умови для загострення і прогресування туберкульозного процесу. При масивному реінфікування можливі диссеминация мікобактерії і утворення множинних вогнищ в легенях і інших органах.

Морфологічним вираженням первинного туберкульозу буває первинний туберкульозний комплекс, що складається з трьох компонентів:

• вогнища ураження в органі - первинного вогнища;
• туберкульозного запалення відвідних лімфатичних судин - лімфангііта;
• туберкульозного запалення регіонарних лімфатичних вузлів - лімфаденіту.

При аерогенним зараженні в легенях первинний туберкульозний вогнище (афект) виникає субплеврально в найбільш добре аерованих сегментах, частіше правої легені - III, VIII, IX, X (особливо часто в III сегменті). Він представлений фокусом ексудативногозапалення, причому ексудат швидко піддається некрозу. Утворюється вогнище казеозний пневмонії, оточений зоною перифокального запалення. Розміри афекту різні: іноді це альвеоліт, який ледь мікроскопічно, але частіше запалення охоплює ацинус або часточку, рідше - сегмент, в дуже рідкісних випадках - всю частку. Постійно виявляють залучення в запальний процес плеври з розвитком фібринозного або серозно-фібринозного плевриту.

Дуже швидко специфічний запальний процес поширюється на прилеглі до первинного осередку лімфатичні судини - розвивається туберкульозний лімфангіт. Він представлений лимфостазом і формуванням по ходу лімфатичних судин в периваскулярной набряклою тканини туберкульозних горбків. Утворюється як би доріжка від первинного вогнища до прикореневих лімфатичних вузлів.

При аліментарному зараженні первинний туберкульозний комплекс розвивається в кишечнику і також складається з трьох компонентів. У лімфоїдної тканини нижнього відділу тонкої і сліпої кишки формуються туберкульозні горбки з некрозом і подальшим утворенням у слизовій оболонці виразки, що розглядається як первинний афект. Далі виникає туберкульозний лімфангіт з появою горбків по ходу лімфатичних судин і казеозний лімфаденіт регіонарних до первинного афекту лімфатичних вузлів.

Можливо три варіанти перебігу первинного туберкульозу:

• загасання первинного туберкульозу і загоєння вогнищ первинного комплексу;
• прогресування первинного туберкульозу з генералізацією процесу;
• хронічний перебіг (хронічно поточний первинний туберкульоз).

Досягнення в імунології теоретичного і методичного характеру дозволили дослідникам досить повно охарактеризувати системні і локальні зміни імунологічної реактивності при туберкульозному процесі. Первинне інфікування туберкульозом викликає імунологічну перебудову - організм стає чутливим до туберкуліну, розвивається туберкулінова гіперчутливість уповільненого типу. В даний час визнано, що підвищена чутливість сповільненого типу, основний компонент клітинної імунної відповіді, буває провідним фактором імунних механізмів при туберкульозі.

Результат зустрічі мікобактерій туберкульозу і макроорганізму залежить від масивності інфікування, вірулентності инфекта, а також стану імунної системи організму, його природної резистентності. При первинному інфікуванні в більшості випадків відбувається інгібіція росту мікобактерій і їх руйнування. Мікобактерія туберкульозу - факультативний внутрішньоклітинний паразит, в організмі вона в основному знаходиться в фагосоме макрофагів. Складність антигенної структури мікобактерій (визначено понад 100 антигенних структур) і зміна її складу протягом життєвого циклу дозволяють мікобактерій ефективно пристосовуватися до співіснування з клітинами імунної системи організму-господаря, до тривалого перебування в організмі зі зміною фаз поза- і внутрішньоклітинного паразитування. Мікобактерій не тільки пристосовуються до співіснування з клітинами імунної системи, а й надають на неї негативний вплив. Встановлено, що мікобактерій туберкульозу синтезують ензим, що інгібує злиття фагосоми з лізосомами. Виявлено здатність мікобактерій редукувати експресію антигенів 1-го і 2-го класів HLA-системи, знижувати адгезивні і проліферативні властивості клітинних елементів.

Клінічний період первинної туберкульозної інфекції займає 6-12 міс з моменту зараження туберкульозом, в цей час найбільш високий ризик розвитку захворювання. Розрізняють зазвичай безсимптомний предаллергіческій період - час від проникнення мікобактерій туберкульозу в організм дитини до появи позитивної туберкулінової реакції (становить в середньому 6-8 тижні), а також віраж туберкулінових реакцій - перехід негативної реакції в позитивну. Надалі взаємозв'язок мікро- і макроорганізму визначається безліччю факторів, найбільш значущим буває стан організму дитини.