Діагностика туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

Диференціальна діагностика

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів необхідно диференціювати від патологічних змін в області середостіння і кореня легенів нетуберкульозного етіології. Описано понад 30 виявлених при рентгенологічному дослідженні захворювань цієї області. В цілому їх можна розділити на три основні групи:

• пухлиноподібні ураження органів середостіння;
• неспецифічні аденопатии;
• аномалії розвитку судин органів грудної клітини.

При проведенні диференціальної діагностики слід враховувати рентгено-анатомічна будова середостіння. Будучи частиною грудної порожнини, середостіння спереду обмежена задньою стінкою грудини і реберними хрящами, ззаду - хребетним стовпом, з боків - медіальними листками плеври, внизу - діафрагмою, зверху - апертурою грудної клітки.

Дітей із захворюваннями переднього і заднього середостіння направляють на обстеження в туберкульозні установи в зв'язку з підозрою на специфічний процес у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Зазвичай це діти з контакту з хворим на активний туберкульоз або зі змінами чутливості до туберкуліну. На користь інфікування свідчать віраж, гіперергічні туберкулінові реакції, збільшення розміру папули більш ніж на 6 мм по пробі Манту з 2 ТО туберкуліну. У таких випадках документовану рентгенологічно розширення тіні середостіння тлумачать однозначно - підозра на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Локалізація утворення в передньому чи задньому середостінні дозволяє виключити специфічний процес у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах, яким властиво розташування в центральному средостении.

До об'ємних утворень, що вражає органи середостіння і викликає труднощі в диференціальної діагностики з туберкульозним бронхітом, у дітей можна віднести наступні: гіперплазію вилочкової залози, Тімом, дермоїдна кісти і тератоми, неврогенні утворення, лімфогранулематоз, лімфолейкоз. Саркому і саркоїдоз. Найбільш часто виникає необхідність відрізнити туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів від медіастінальних форм системних уражень, доброякісних і злоякісних лімфом (торакального саркоїдозу, лімфогранулематозу, лімфолейкоз, лімфосаркомі), запальних неспецифічних аденопатія (реактивних і вірусного характеру).

Гіперплазія вилочкової залози, Тімом. Гіперплазію вилочкової залози зустрічають в грудному і ранньому дитячому віці. Під терміном «тимома» об'єднують всі види пухлин і кіст вилочкової залози. У значній частині випадків ураження вилочкової залози протікають безсимптомно. При розвитку пухлинного процесу виникають клінічні прояви - симптоми тиску на сусідні органи, а також симптоми гормональної активності. Рентгенологічно Тімом відображається у вигляді розширення середостіння з однієї або обох сторін. Найчастіше вона розташована асиметрично. Улюбленою локалізацією бувають верхній і середній відділи переднього середостіння. На рентгенограмі Тімом, як правило, простежується від рівня ключиці, заповнює ретростернальное простір і, звужуючись до низу, в залежності від розміру може сягати до діафрагми. Тінь однорідна, має різкий, злегка опуклий в сторону легеневої тканини контур. При зміщенні збільшених часткою в одну сторону розширене середостіння має біцікліческій характер. Розміри і форма Пухлиноподібні трансформованих часткою вилочкової залози широко варіюють. У літературі вказують на можливу хвилястість контурів і грушоподібної форми, а також на включення кальцієвих солей. Це створює подібність з гіперплазією внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Вирішальне значення в диференціації має топическая діагностика.

Дермоїдна кісти і тератоми також локалізуються в передньому середостінні. Дермоїдна кісти є пороки ембріонального розвитку - похідні ектодерми. Відповідно до цього в них знаходять такі елементи, як шкіра, волосся, потові і сальні залози. У тератомах виявляють елементи всіх трьох зародкових листків - екто-, мезо- і ентодерми (шкіру з її придатками, м'язи, нервову і кісткову тканину і навіть елементи окремих органів - зуби, щелепи і т.п.). Дермоїдна кісти і тератоми клінічно, як правило, нічим себе не проявляють, зазвичай їх виділяють при рентгенологічному дослідженні. Типова локалізація тератом - середній відділ переднього середостіння. Дермоїдна кісти відрізняються дуже повільним зростанням. Вирішальним в діагностиці буває відображення включень кісткової тканини (наприклад, зуби, фрагменти щелеп, фаланги). При відсутності документованих включень рентгенологічна картина відповідає доброякісної пухлини.

Неврогенні утворення по частоті займають перше місце серед всіх пухлин і кіст середостіння. Їх зустрічають люди різного віку, в тому числі у новонароджених. Найчастіше це невриноми - доброякісні пухлини, що розвиваються з клітин шванівської оболонки. Злоякісні невриноми розвиваються рідко. Клінічна симптоматика неврином нехарактерна, протягом тривалий, безсимптомний. Найчастіше їх виявляють при профілактичному рентгенологічному обстеженні. Рентгенологічно:

• на прямій рентгенограмі паравертебрально в реберно-хребетному куті виявляють пухлину, що має, як правило, форму витягнутого полуовала, широкою основою прилеглого до хребта:
• на бічному знімку тінь пухлини також широкою основою прилягає до хребта, а опуклістю звернена вперед.

Темпи зростання неврином також можуть бути різними. Структура тіні однорідна, контури чіткі, іноді різко горбисті. Невриноми не пульсує і не переміщаються при зміні положення тіла досліджуваного.

Саркоїдоз. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів диференціюють від I стадії саркоїдозу. Відповідно до сучасних уявлень, саркоїдоз - хронічна хвороба неясної етіології, що характеризується ураженням лімфатичної системи, внутрішніх органів і шкіри з утворенням специфічних гранульом, оточених шаром гиалиноза. Внугрігрудние лімфатичні вузли при саркоїдозі бувають вражені в 100% випадків, а інші органи - рідше. Саркоїдоз зустрічають у дітей старшого віку і підлітків. Клінічні прояви саркоїдозу різноманітні. У більшості випадків хвороба протікає безсимптомно, виявляють її випадково - при флюорографічне обстеження. У 20% випадків можливо гострий початок, що супроводжується синдромом Лефгрена (підйомом температури тіла до 38-39 ° С, вузлуватої еритемою, болями в суглобах і внутригрудной аденопатией). У деяких хворих відзначають гострий початок з підйомами температури тіла до субфебрильних цифр, сухим кашлем, загальною слабкістю, болями в суглобах. Ряд ознак відрізняє туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів від саркоїдозу. Для саркоїдозу характерна туберкулінова енергія - в 85-90% випадків туберкулінові реакції негативні, в той час як при туберкульозному бронхоаденіте вони позитивні. Більш ніж у половині випадків саркоїдоз протікає приховано, без виражених клінічних проявів. У геммограмме присаркоїдозі іноді відзначають лейко- і лімфопенія, моноціт-тоз, еозинофілію при нормальній або трохи збільшеною ШОЕ. У сироватці крові - підвищення вмісту гамма-глобулінів, підвищується також концентрація кальцію в крові та сечі. Рентгенологічна картина саркоїдозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів характеризується, за рідкісним винятком, двостороннім симетричним їх збільшенням і різкою відмежованістю. Ступінь збільшення значна, по типу аденомегаліі. Порушення структури при цьому мають однаковий характер, а зміни легеневого малюнка навколо коренів відсутні. При значних діагностичних утрудненнях показана біопсія, по можливості периферичних лімфатичних вузлів, при їх відсутності проводять медіастіноскопії з біопсією. Під час гістологічного дослідження саркоїдозні гранульоми відрізняються мономорфного, вони мають однакові розміри, форму, будову. Гранульоми складаються з епітеліоїдних клітин. На відміну від туберкульозу, центри гранулем не мають некрозу. У рідкісних випадках можуть зустрічатися гігантські клітини типу клітин Пирогова-Лангханса. Гранульоми відмежовані від навколишньої тканини облямівкою з ретикулярних волокон і гіаліну. Типовий для туберкульозу вал з лейкоцитів відсутня.

Лімфогранулематоз. Клініко-рентгенологічні прояви туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів мають схожість з лімфогранулематозом. Такі симптоми, як втрата маси тіла, слабкість, підйоми температури тіла до субфебрильних і фебрильних цифр, які визначаються рентгенологічно збільшені внутрігрудного лімфатичні вузли, зустрічають при обох захворюваннях. При лімфогранулематозі внаслідок розвитку синдрому імунологічної недостатності туберкулінові реакції бувають негативними навіть в тих випадках, коли захворювання передувала позитивна чутливість до туберкуліну. Периферійні лімфатичні вузли при лімфогранулематозі бувають вражені в 90-95% випадків і визначаються переважно в шийних і надключичних областях. На відміну від туберкульозу, вони можуть досягати значних розмірів, мають дерев'янисту щільність, не спаяні з навколишньою тканиною, зазвичай не піддаються розплавляються. Лімфогранулематоз властиві анемія, лейкоцитоз з нейтрофілією і прогресуючої лимфопенией, еозинофілія. Для туберкульозу не характерні зміни червоної крові, лейкоцитоз виражений менше, можливий лімфоцитоз. При рентгенологічному дослідженні прилімфогранулематозі виявляють гіперплазію лімфатичних вузлів по Пухлиноподібні типу, ступінь збільшення їх значна. Процес, як правило, має симетричне поширення. Структура Пухлиноподібні трансформованих лімфатичних вузлів однорідна. Верхнє середостіння представляється розширеним, з чіткими поліциклічних контурами.

При бронхологіческое дослідженні виявляють зазвичай непрямі ознаки збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, в той час як при туберкульозному бронхоаденіте можуть бути відзначені специфічна патологія в бронхах і обмежений катаральний ендобронхіт. При мікроскопічному дослідженні на користь лімфогранулематозу говорить поліморфний клітинний склад: визначають нейтрофіли, лімфоцити, плазматичні і ретикулоендотеліальної клітини, досить високий відсоток еозинофілів. Знаходження клітин Березовського-Штернберга верифікує діагноз.

Лімфолейкоз. Саркома. Збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів при лімфолейкозі і саркоми також може симулювати картину туберкульозного бронхоаденита. На відміну від туберкульозу туберкулінові реакції бувають негативними. Велике значення має лейкограма. Для лейкозу характерно різке збільшення кількості лімфоцитів, в мазку, крім нормальних лімфоцитів, визначають їх юні і патологічні форми, бластні клітини. Уточнюють діагноз стернальная пункція і дослідження кісткового мозку, отриманого шляхом трепанобиопсии. Лімфатичні вузли збільшені по Пухлиноподібні типу. Розвиток лимфолейкоза в дитячо-підлітковому віці призводить, як правило, до залучення в процес всіх груп внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, які формують великі симетричні конгломерати однорідної структури з чіткими поліциклічними контурами. Швидке прогресування хвороби може зумовити компресійний синдром з порушенням бронхіальної прохідності і сдавленней верхньої порожнистої вени. Вирішальне значення в діагностиці має гематологічне дослідження - мієлограма, трепанобиопсия. Відмітній розпізнаванню саркоми від туберкульозу допомагають ознака симетричного ураження, значне збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, що мають однорідну структуру і швидке зростання, що особливо характерно для дітей і підлітків.

Неспецифічні аденопатии. У деяких випадках туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів слід диференціювати від неспецифічних захворювань, що супроводжуються синдромом внутригрудной аденопатии: кору, коклюшу, вірусних інфекцій. Необхідність проведення диференціальної діагностики частіше виникає у дитини, інфікованої МБТ. У дітей з неспецифічними аденопатія в анамнезі зазвичай відзначають часті ГРВІ, захворювання ЛОР-органів. У клінічному статусі дитини констатують зміни реактивності, що протікають по типу алергічних синдромів або діатезу. При рентгенологічному дослідженні встановлюють ступінь збільшення внутрішньогрудних вузлів більше, ніж це властиво туберкульозу. Структура лімфатичних вузлів однорідна. У гострому періоді відзначають дифузне посилення легеневого малюнка, обумовлене гіперемією, інтерстиціальним набряком. Динамічне спостереження свідчить про інволюції процесу у відносно короткі терміни. Діагностична трахеобронхоскопія у хворих з неспецифічними внутрішньо грудний аденопатія зазвичай виявляє бронхологіческое картину розлитого неспецифічного ендобронхіта. Специфічна аденопатия ускладнюється обмеженими процесами в бронхах - туберкульоз на різних фазах його розвитку або катаральним ендобронхітом. Як правило, такі діти часто звертаються до лікаря зі скаргами, ідентичними туберкульозної інтоксикації (тривалий субфебрилітет), часті ГРЗ, сухий кашель, поганий апетит, сонливість і т.д.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]