Лікування затримки статевого дозрівання

Цілі лікування затримки статевого дозрівання

• Запобігання малігнізації дісгенетічних гонад, що знаходяться в черевній порожнині.
• Стимуляція пубертатного стрибка зростання у хворих із затримкою росту.
• Заповнення дефіциту жіночих статевих гормонів.
• Стимуляція і підтримку розвитку вторинних статевих ознак для формування жіночої фігури.
• Активізація процесів остеосинтезу.
• Попередження можливих гострих та хронічних психологічних і соціальних проблем.
• Профілактика безпліддя та підготовка до дітородіння шляхом екстракорпорального запліднення донорської яйцеклітини і перенесення ембріона.

Показання до госпіталізації

Проведення лікувально-діагностичних заходів:

• проби з аналогами рилізинг-гормону;
• вивчення добового ритму і нічної секреції гонадотропінів та гормону росту;
• проби з інсуліном і клофеліном (клонідин) для уточнення резервів сома-тотропной секреції.

Визначення Y-хромосоми в каріотипі у пацієнтки з жіночим фенотипом є абсолютним показанням для двостороннього видалення статевих залоз з метою запобігання їх пухлинного переродження.

Немедикаментозне лікування затримки статевого дозрівання

Для дівчаток з центральної і конституціональної формами затримки статевого дозрівання - дотримання режиму праці та відпочинку, корекція фізичного навантаження, підтримку адекватного харчування і компенсація основного соматичного захворювання.

Медикаментозне лікування затримки статевого дозрівання

Відсутні достовірні дані про ефективність застосування вітамінно-мінеральних комплексів і адаптогенів у дівчаток з конституціональної затримки статевого дозрівання. Після проби з DiPr відзначена активація статевого дозрівання у подібних дітей. Дівчаткам з конституціональної затримкою статевого дозрівання можливе проведення 3-4-місячних курсів лікування препаратами, що містять статеві гормони в постійному послідовному режимі і застосовуються для замісної гормональної терапії.

Як негормональной терапії пацієнткам з гіпогонадотропному аменореей рекомендований комплекс, що складається з індивідуально підібраних антигомотоксичних препаратів або ліками, що поліпшують функцію ЦНС. Курс лікування повинен бути не менше 6 міс. Вибір подальшої тактики ведення хворої слід будувати з урахуванням динаміки вмісту гонадотропних гормонів, естрадіолу, тестостерону і даних моніторингу розмірів матки і стану фолікулярного апарату яєчників.

У пацієнток з гіпергонадотропной формою затримки статевого дозрівання на тлі дисгенезии гонад з метою початкової естрогенізаціі організму показана щоденна терапія естрогенами в гелевою (дівігель, Естрожель і ін.), Таблетованій (прогинова по 1-2 мг / сут, естрофем по 2 мг / сут і ін.) формі або у вигляді пластиру (клімара, естродерм і ін.) або кон'юговані естрогени в таблетках щодня (премарин в дозі 0,625 мг / добу та ін.). Застосування етинілестрадіолу в таблетках щодня (мікрофоллін по 25 мкг / добу) в даний час обмежений через можливість несприятливого або неадекватного розвитку молочних залоз і матки. Через великий ризик злоякісного переродження статевих залоз на тлі прийому естрогенних препаратів замісну гормональну терапію хворих з 46.XY кариотипом і дисгенезією гонад слід проводити строго після білатеральної гонад- і тубектомія.

При появі закономірних менструальноподібні реакцій в комплекс терапії включають гестагени в циклічному режимі (дюфастон, (дидрогестерон) по 10-20 мг / сут, утрожестан (прогестерон) в дозі 100-200 мг / сут або медроксипрогестерона ацетат по 2,5-10 мг / добу з 19-го по 28-й день прийому естрадіолу). Можливе призначення естрадіолу як в послідовній комбінації з прогестагенами (дивин, клімонорм, ціклопрогінова, Климов) в 21-денному режимі з перервами в 7 днів, так і в постійному режимі без перерв (фемостон 2/10). У хворих старше 16 років для швидкого появи вторинних статевих ознак і збільшення матки доцільно застосовувати дівітрен. Для прискорення формування молочних залоз рекомендовано призначення комбінованих оральних контрацептивів. Після досягнення бажаних результатів в обох випадках показаний перехід на препарати, які використовуються в постійному послідовному (секвенціальной) режимі.

На додаток до замісної гормональної терапії при виявленні зниження мінеральної щільності кісткової тканини призначають остеогенон по 1 таблетці 3 рази на день протягом 4-6 місяців щорічно. Препарат приймають під контролем кісткового віку до моменту закриття зон росту і під контролем денситометрии XY-дисгенезии гонад. Доцільно проведення 6-місячних курсів терапії препаратами кальцію: натекаль Д ₃, кальцій Д-Нікомед, витрум Остеомаг, кальцій-Сандоз форте.

У низькорослих хворих з гіпо- та гіпергонадотропним гонадізмом з ростовими показниками нижче 5 перцентилей застосовують соматропін (рекомбінантний гормон росту). Препарат вводять підшкірно щодня одноразово на ніч. Добова доза становить 0,07-0,1 МО / кг або 2-3 МЕ / м ², що відповідає тижневій дозі 0,5-0,7 МО / кг або 14-20 МО / м ². У міру зростання дівчинки необхідно регулярно міняти дозу з урахуванням маси або площі поверхні тіла. Терапію проводять під контролем зростання кожні 3-6 міс до періоду, відповідного показниками кісткового віку 14 років, або при зниженні швидкості росту до 2 см в рік і менш. Для дівчаток з синдромом Тернера потрібна велика початкова доза препарату. Найбільш ефективно призначення 0,375 МО / кг на добу, проте дозу можна збільшити.

Для низькорослих дівчаток з синдромом Тернера з метою посилення росту можна призначити оксандролон (неароматизирующихся анаболічний стероїд) в дозі 0,05 мг / кг на добу курсом 3-6 міс на тлі застосування гормону росту.

При виборі виду терапії статевими стероїдами, спрямованої на заповнення естрогенного дефіциту, і дози препаратів слід орієнтуватися не на хронологічний (паспортний), а на біологічний вік дитини. В даний час прийнято використовувати препарати, аналогічні натуральним естрогеном, по наростаючій схемі, якщо кістковий вік досяг 12 років.

Початкова доза естрогенів повинна становити 1 / 4-1 / 8 дози, яка застосовується для лікування дорослих жінок: естрадіол в формі пластиру по 0,975 мг / тиждень або у вигляді гелю по 0,25 мг / сут або кон'юговані естрогени по 0,3 мг / сут курсом на 3-6 міс. При відсутності відповідного менструальноподобного кровотечі протягом перших 6 міс прийому естрогенів вихідну дозу препарату збільшують в 2 рази і через не менше 2 тижнів додатково призначають прогестерон на 10-12 днів. При появі кровотечі слід перейти до моделювання менструального циклу. Призначають естрадіол в формі пластиру по 0,1 мг / тиждень або гелю по 0,5 мг / сут або кон'юговані естрогени в дозі 0,625 мг / сут з додаванням препаратів, що містять прогестерон (дидрогестерон по 10-20 мг / сут або мікронізований (утрожестан ) по 200-300 мг / добу). Естрогени беруть щодня безперервно, прогестерон - протягом 10 днів через кожні 20 днів прийому естрогенів. Можливий прийом препаратів, що містять аналог нативного прогестерону, кожні 2 тижні на тлі безперервного застосування естрогенів. Протягом 2-3 років гормонального лікування слід поступово збільшити дозу естрогенів до стандартної дози з урахуванням темпів приросту довжини тіла, кісткового віку, розмірів матки і молочних залоз. Стандартна доза естрогенів для відшкодування дефіциту естрогенних впливів, яка, як правило, не має негативних наслідків, становить 1,25 мг / сут для кон'югованих естрогенів, 1 мг / сут для естрадіолсодержащего гелю і 3,9 мг / тиждень для пластиру з естрогенами. Безперечні зручності мають препарати, що містять естрадіол і прогестерон (медроксипрогестерон, дидрогестерон) з фіксованим співвідношенням. Терапія більш високими дозами естрогенів призводить до прискореного закриття епіфізарних зон росту і розвитку мастопатії, збільшує ризик розвитку раку ендометрія і молочних залоз.

Основні критерії ефективності проведеної терапії - початок росту і розвитку молочних залоз, поява статевого оволосіння, збільшення лінійного росту і прогресуюча диференціювання скелета (наближення біологічного віку до паспортного).

Хірургічне лікування затримки статевого дозрівання

Хірургічне втручання показано хворим зі зростаючими кістами і пухлинами гіпофіза, гіпоталамічної області і III шлуночка мозку.

У зв'язку з підвищеним ризиком неопластической трансформації дісгенетічних статевих залоз, розташованих в черевній порожнині, а також високою частотою виявлення патології маткових труб і мезосальпинкс всім пацієнткам з XY-дисгенезією гонад відразу після встановлення діагнозу необхідно двостороннє видалення придатків матки (разом з матковими трубами) переважно лапароскопічним методом.

Зразкові терміни непрацездатності

Від 10 до 30 днів при проходженні обстеження і проведення діагностичних процедур в умовах стаціонару. Протягом 7-10 днів в період хірургічного лікування.

Подальше ведення

Всі дівчатка з конституціональної затримкою статевого дозрівання повинні бути включені в групу ризику по розвитку дефіциту мінеральної щільності кісткової тканини і мають потребу в динамічному спостереженні до завершення періоду статевого дозрівання.

Хворі з яєчникової формою затримки статевого дозрівання і гіпогонадотропним гипогонадизмом при відсутності ефекту від негормонального лікування потребують довічної замісної терапії статевими стероїдами (до періоду природної менопаузи) і в постійному динамічному спостереженні. Щоб уникнути передозування і небажаних побічних ефектів протягом перших 2 років лікування доцільно проводити контрольне обстеження через кожні 3 міс. Подібна тактика дозволяє налагодити психологічний контакт з хворими і своєчасно коригувати схему лікування. У наступні роки досить проводити контрольне обстеження кожні 6-12 міс. У процесі тривалого гормонального лікування контрольне обстеження доцільно проводити 1 раз на рік. Мінімальний комплекс досліджень повинен включати: УЗД статевих органів, молочних і щитовидної залоз, кольпоскопію, а також визначення змісту в плазмі крові ФСГ, естрадіолу, прогестерону, за свідченнями ТТГ і тироксину в другу фазу модельованого менструального циклу. Рівень естрадіолу в 50-60 пмоль / л вважають мінімальним для забезпечення відповіді органів-мішеней. Нормальний рівень естрадіолу, необхідний для функціонування головних органів репродуктивної системи і підтримки нормального метаболізму, знаходиться в межах 60-180 пмоль / л. Не рідше 1 разу на 2 роки необхідно оцінювати динаміку кісткового віку при його відставанні від календарного, при можливості дослідження кісткової системи обстеження слід доповнити денситометрії.

Інформація для пацієнта

Доцільно навчання хворих навичкам застосування препаратів (трансдермальні лікарські форми, ін'єкції гормону росту) і пояснення необхідності суворого контролю їх прийому через небезпеку ациклических маткових кровотеч при порушенні схеми лікування. При необхідності терапії гормоном росту хворі та їхні батьки повинні бути навчені досвідченим медичним персоналом техніці введення препарату.

Слід інформувати пацієнток про необхідність тривалої (до 45-55 років) замісної гормональної терапії з метою відшкодування дефіциту естрогенів, що впливають не тільки на матку і молочні залози, але також на головний мозок, судини, серце, шкіру, кісткову тканину і т.д. На тлі замісної гормональної терапії необхідний щорічний контроль стану гормонально-залежних органів. Бажано ведення щоденника самоконтролю із зазначенням термінів настання, тривалості та інтенсивності менструальноподібної кровотечі. Самостійна вагітність неможлива. Але незважаючи на це при регулярному прийомі жіночих статевих гормонів матки може досягати розмірів, що дозволяють пересадити донорську яйцеклітину, запліднену штучним шляхом.

Перерви в терапії хворих з гіпогонадотропним і гіпергонадотропним гипогонадизмом не припустимі. Припинення замісної гормональної терапії або перерву в лікуванні більше двох циклів викликає розвиток глибокого естрогендефіцітного стану з появою вегетативних реакцій і метаболічних порушень, гіпоплазією молочних залоз і статевих органів.

Прогноз

Прогноз фертильності у хворих з конституціональної формою затримки статевого дозрівання сприятливий.

При гіпогонадотропного гипогонадизме і неефективною терапії, що складається з індивідуально підібраних антигомотоксичних препаратів або лікарських засобів, що поліпшують функцію ЦНС, фертильність можна тимчасово відновити шляхом екзогенного введення аналогів ЛГ і ФСГ (при вторинному гіпогонадизмі) і аналогів ГнРГ в цирхорального режимі (при третинному гипогонадизме).

При гіпергонадотропний гипогонадизме завагітніти можуть тільки хворі на тлі адекватної замісної гормональної терапії шляхом перенесення донорського ембріона в порожнину матки і повноцінного відшкодування дефіциту гормонів жовтого тіла. Припинення прийому препаратів, як правило, призводить до мимовільного переривання вагітності. У 2-5% жінок з синдромом Тернера, що мали спонтанне статеве дозрівання і менструації, вагітність можлива, однак її протягом нерідко супроводжується загрозою переривання на різних термінах гестації. Сприятливий перебіг вагітності й пологів у хворих з синдромом Тернера - рідкісне явище і частіше - при народженні хлопчиків.

У хворих з вродженими спадковими синдромами, що супроводжуються гіпогонадотропним гипогонадизмом, прогноз залежить від своєчасності та ефективності корекції супутніх захворювань органів і систем.

У пацієнток з гіпергонадотропний гипогонадизмом при своєчасному і адекватному лікуванні можлива реалізація репродуктивної функції шляхом екстракорпорального запліднення донорської яйцеклітини і перенесення ембріона.

Хворі, які не отримали в репродуктивному періоді замісну гормональну терапію, частіше, ніж в середньому в популяції, страждають на артеріальну гіпертензію, дисліпідемією, ожирінням, остеопорозом; у них частіше виникають психосоціальні проблеми. Особливо це характерно для жінок з синдромом Тернера.

Профілактика

Дані, що підтверджують наявність розроблених заходів профілактики затримки статевого дозрівання у дівчаток, відсутні. При центральних формах захворювання, обумовлених дефіцитом харчування або неадекватними фізичними навантаженнями, до настання періоду статевого дозрівання доцільно дотримуватися режиму праці та відпочинку на тлі раціонального харчування. У сім'ях з конституціональними формами затримки статевого дозрівання потрібен нагляд ендокринолога та гінеколога з дитячого віку. При дисгенезії гонад і тестикулов профілактики не існує.