Лікування дисфункціональних маткових кровотеч

Цілі лікування дисфункціональних маткових кровотеч

Загальні цілі лікування маткових кровотеч пубертатного періоду:

• зупинка кровотечі, щоб уникнути гострого геморагічного синдрому;
• стабілізація і корекція менструального циклу і стану ендометрію;
• антианемічні терапія;
• корекція психічного стану хворих і супутніх захворювань.

Показання до госпіталізації

Показаннями до госпіталізації служать:

• рясне (профузні) маткова кровотеча, що не купіруються медикаментозною терапією;
• що загрожує життю зниження гемоглобіну (нижче 70-80 г / л) і гематокриту (нижче 20%);
• необхідність хірургічного лікування і гемотрансфузії.

Медикаментозне лікування дисфункціональних маткових кровотеч

Існують докази низької ефективності етамзілата в рекомендованих дозах для зупинки профузний маткових кровотеч.

I етап. У хворих з маточним кровотечею на першому етапі лікування доцільно використання інгібіторів переходу плазміногену в плазмін (транексамовой або амінокапронової кислоти). Інтенсивність кровотечі знижується за рахунок зменшення фібринолітичної активності плазми крові. Транексамовую кислоту призначають всередину в дозі 4-5 г протягом першої години терапії, потім по 1 г кожну годину до повної зупинки кровотечі. Можливо внутрішньовенне введення 4-5 г препарату протягом першої години, потім крапельне введення по 1 г на годину протягом 8 ч. Сумарна добова доза не повинна перевищувати 30 м При великих дозах збільшується небезпека розвитку синдрому внутрішньосудинного згортання, а при одночасному застосуванні естрогенів висока ймовірність тромбоемболічних ускладнень. Можливе використання препарату в дозі 1 г 4 рази на добу з 1-го по 4-й день менструації, що зменшує обсяг крововтрати на 50%.

Достовірно доведено, що істотне зменшення крововтрати у хворих з менорагіями відбувається при застосуванні НПЗП, монофазних комбінованих оральних контрацептивів і даназола. Даназол у дівчаток з матковими кровотечами пубертатного періоду використовують дуже рідко через виражених побічних реакцій (нудота, огрубіння голосу, випадання і підвищення сальності волосся, поява вугрової висипки і гірсутизму).

НПЗП (мефенамінова кислота, ібупрофен, німесулід) за рахунок придушення активності циклооксигенази типу 1 і 2 регулюють метаболізм арахідоновоі кислоти, знижують продукцію простагландинів і тромбоксанов в ендометрії, зменшуючи обсяг крововтрати під час менструації на 30-38%.

Ібупрофен призначають по 400 мг кожні 4-6 год (добова доза - 1200-3200 мг) в дні менорагій. Для мефенамінова кислота стартова доза становить 500 мг, потім по 250 мг 4 рази на день. Німесулід призначають по 50 мг 3 рази на день. Підвищення добової дози може спричинити збільшення протромбі-нового часу і змісту літію в сироватці крові.

Ефективність НПЗП порівнянна з ефективністю амінокапронової кислоти і комбінованих оральних контрацептивів.

З метою підвищення ефективності гемостатичної терапії виправдано і доцільно поєднане застосування НПЗП і гормональної терапії. Виняток становлять хворі з гіперпролактинемією, структурними аномаліями статевих органів і патологією щитовидної залози.

Метілергометрін (метилергобревіну) можна призначати в поєднанні з Етамзилат, однак при наявності або при підозрі на існування поліпа ендометрія або міоми матки від призначення метілергометріна краще утриматися через можливість посилення кров'яних виділень і виникнення болю внизу живота.

В якості альтернативних методів можуть бути використані преформовані фізичні фактори: аутомаммонізація, вібромасаж околососковой зони, електрофорез з кальцію хлоридом, гальванізація області верхніх шийних симпатичних гангліїв, електростимуляція шийки матки імпульсними струмами низької частоти, локальна або лазерна терапія, голкорефлексотерапія.

Показання до гормонального гемостазу:

• відсутність ефекту від симптоматичної терапії;
• анемія середнього або важкого ступеня на тлі тривалого кровотечі;
• рецидивні кровотечі під час відсутності органічних захворювань матки.

Низькодозовані КОК з прогестагенами 3-го покоління (дезогестрел 150 мкг або гестоден 75 мкг) - найбільш часто використовувані препарати у хворих з профузними і ациклическими маткові кровотечі. Етинілестрадіол в складі КОК забезпечує гемостатичний ефект, а прогестагени - стабілізацію строми і базального шару ендометрія. Для зупинки кровотечі використовують тільки монофазні КОК.

Існує безліч схем застосування КОК в гемостатичних цілях у хворих з матковими кровотечами. Найбільш популярна наступна схема; 1 таблетка 4 рази на день 4 дні, потім 1 таблетка 3 рази на день 3 дні, потім 1 таблетка 2 рази на день, потім 1 таблетка в день до кінця другої упаковки препарату. Поза кровотечі з метою регуляції менструального циклу КОК призначають протягом 3 циклів по 1 таблетці на добу (21 день прийому, 7 днів перерва). Тривалість гормональної терапії залежить від вираженості вихідної залізодефіцитної анемії і швидкості відновлення рівня гемоглобіну. Застосування КОК в зазначеному режимі існує низка серйозних побічних ефектів - підвищення артеріального тиску, тромбофлебіти, нудота і блювота, алергія. Крім того, виникають складнощі підбору підходящої антианемічний терапії.

Доведено високу ефективність застосування низькодозованих монофазних КОК (марвелон, регулон, ригевидон, Жанін) по полтаблетки через кожні 4 год до настання повного гемостазу. Підставою цьому служать дані про те, що максимальна концентрація КОК в крові досягається через 3-4 години після прийому препарату всередину і істотно зменшується в наступні 2-3 ч. Сумарна гемостатическая доза етинілестрадіолу при цьому коливається від 60 до 90 мкг, що більш ніж в 3 рази менше традиційно використовуваної дози даного препарату. У наступні дні добову дозу КОК знижують по 1/2 таблетки в день. При зменшенні добової дози до 1 таблетки доцільно продовжити прийом препарату з урахуванням рівня гемоглобіну. Як правило, тривалість першого циклу прийому КОК не повинна бути менше 21 дня, починаючи з першого дня від початку гормонального гемостазу. У перші 5-7 днів прийому КОК можливе тимчасове збільшення товщини ендометрія, який рефессірует без кровотечі при продовженні лікування.

Надалі з метою регуляції ритму менструації і профілактики рецидивів маткової кровотечі препарат призначають за стандартною схемою прийому КОК (21-денні курси з 7-денними перервами між ними). У всіх хворих, які приймали препарат за описаною схемою, відзначена добра переносимість при відсутності побічних ефектів.

Існують докази низьку ефективність застосування малих доз гестагенів на тлі профузного маткової кровотечі і в 2-у фазу менструального циклу при меноррагиях.

У хворих з рясною кровотечею ефективний прийом високих доз прогестагенів (медроксипрогестерон по 5-10 мг, мікронізований по 100 мг або дидрогестерон по 10 мг) кожні 2 год або 3 рази на добу до припинення кровотечі. При меноррагиях медроксипрогестерон може бути призначений по 5-10-20 мг на добу в 2-у фазу (у випадках з НЛФ) або по 10 мг на добу з 5-го по 25-й день менструального циклу (у випадках овуляторних менорагій). У хворих з ановуляторними маткові кровотечі прогестагени доцільно призначати в 2-у фазу менструального циклу на тлі постійного застосування естрогенів. Можливе використання мікронізованого прогестерону в добовій дозі 200 мг 12 днів в місяць на тлі безперервної терапії естрогенами. З метою подальшої регуляції менструального циклу гестагени [прогестерон (утрожестан) по 100 мг 3 рази на добу, дидрогестерон (дюфастон) по 10 мг 2 рази на добу] призначають у 2-у фазу циклу протягом 10 днів.

Доведено високу ефективність зупинки кровотечі за допомогою Антіго-мотоксіческіх препаратів. Траумель С (2,2 мл) і оваріум композитум (2,2 мл) вводять в одному шприці внутрішньом'язово кожні 4 ч. Всередину призначають гінекей-Хель і Валеріанахель у вигляді спиртового розчину (по 20 крапель кожного розчину на 50 мл води 3 рази на добу). Зупинка кровотечі відбувається через 12-18 годин від початку застосування антигомотоксичних препаратів.

Продовження кровотечі на тлі гормонального гемостазу - показання для проведення гістероскопії з метою уточнення стану ендометрію.

Всім хворим з матковими кровотечами пубертатного періоду показано призначення препаратів заліза для запобігання та профілактики розвитку залізодефіцитної анемії. Доведено високу ефективність застосування заліза сульфату в комбінації з аскорбіновою кислотою, який забезпечує надходження в організм хворий 100 мг двовалентного заліза в добу (сорбіфер дурулес). Добову дозу заліза сульфату підбирають з урахуванням рівня гемоглобіну в сироватці крові. Критерієм правильного підбору і адекватності ферротерапии при залізодефіцитних анеміях служить наявність ретикулоцитарного кризу, тобто підвищення кількості ретикулоцитів в 3 рази і більше на 7-10-й день прийому железосодержащего препарату. Антианемічні терапію призначають на період не менше 1-3 міс. З обережністю слід застосовувати солі заліза у пацієнтів з супутньою патологією шлунково-кишкового тракту. Крім цього, варіантом вибору можуть бути фенюльс, тардиферон, ферроплекс, феро-Фольгамма, мальтофер.

При рецидивуючих або тривалих (більше 2 міс) маткових кровотечах, виявленні патогенної мікрофлори або умовно-патогенної мікрофлори в неприпустимих концентраціях після роздільного діагностичного вискоблювання проводять антибактеріальну терапію з урахуванням чутливості флори піхви або цервікального каналу до антибіотиків. Група макролідів: рокситромицин (рулид) по 150 мг 2 рази на добу 7-10 днів, джозаміцин (вільпрофен) по 150 мг 2 рази на добу 7-10 днів, або група фторхінолонів: офлоксацин по 200 мг

2 рази на добу 7-10 днів, або група цефалоспоринів: цефтриаксон (лендацін) по 1 г 2 рази на добу протягом 5 днів, або група пеніцилінів: амоксиклав по 625 мг

3 рази на добу 7 днів, або метронідазол (метрогил) 0.5% 100 мл внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу 3 дні. Крім цього, обов'язково призначення протипротозойних або протигрибкових засобів [флуконазол (дифлюкан, Мікосіст) 150 мг одноразово, ністатин 500 000 ОД 4 рази на добу протягом 10-14 днів, кетоконазол (низорал) по 200 мг на добу 7 днів]. В якості альтернативної терапії можуть

Бути використані комплексні антигомотоксические препарати (Гінекохель 3 рази на добу по 10 крапель 3-6 міс, траумель С по 1 таблетці 3 рази на добу 3 міс, мукоза композитум 2,2 мл внутрішньом'язово 2 рази на тиждень 3 міс, метро-АДНЕКСИТ-ін'ель по 2,2 мл внутрішньом'язово 2 рази на добу 3 міс.

II етап лікування маткових кровотеч пубертатного періоду включає терапію, спрямовану на регуляцію менструального циклу і профілактику рецидиву кровотечі, корекцію порушень фізичного і психічного стану з урахуванням індивідуальних особливостей, типів і форм маткових кровотеч пубертатного періоду.

• Корекція харчової поведінки (калорійне і різноманітне харчування в достатній кількості).
• Дотримання режиму праці і відпочинку, загартовування.
• Корекція постави (при необхідності).
• Санація вогнищ інфекції.
• Немедикаментозная противорецидивная терапія: голкорефлексотерапія, маг-нітотерапія, електропунктура.
• Вітамінотерапія.
• Комплексна антигомотоксична терапія.
• Терапія, спрямована на поліпшення функцій ЦНС.

Вітамінотерапія: вітамінно-мінеральний комплекс; циклічна вітамінотерапія: глутамінова кислота по 0,5-1 г 2-3 рази на добу щодня, вітамін Е по 200-400 мг на добу щодня, фолієва кислота по 1 мг 3 рази на добу 10-15 днів в передбачувану 2-ю фазу циклу, аскорбінова кислота по 0,5 г 3 рази на добу 10-15 днів в передбачувану 2-ю фазу циклу, магне В6 по 1 таблетці 2-3 рази на добу протягом 3 міс 2 рази в рік.

Комплексна антигомотоксична терапія. Її проводять з урахуванням визначення регулюючої системи, що грає провідну роль в патогенезі, регулюючих систем, що беруть участь в патогенезі захворювання у конкретного пацієнта, і розподілу патологічних симптомів між цими системами, а також виявлення основний «дренажної» системи, яка порушена в найбільшою мірою.

Коензим композитум, убіхінон композитум, тонзиліт композитум, оваріум композитум по 2.2 мл внутрішньом'язово 2 рази на тиждень 2,5-3 міс, Гінекохель по 10 крапель 3 рази на добу, Гормель СН по 10 крапель 3 рази на добу.

При порушенні «дренажної» функції шлунково-кишкового тракту (запори, діарея, метеоризм і інші прояви - нукс воміка-гомаккорд по 10 крапель 3 рази на добу, мукоза композитум по 2,2 мл внутрішньом'язово 2 рази на тиждень, головним чином при порушенні функцій товстої кишки; дуоденохель - при порушенні функцій тонкої кишки; Гастрикумель - при порушенні функцій шлунка. При порушенні «дренажної» функції нирок: популюс композитум СР, Ренель, Берберіс-гомаккорд, солидаго композитум С, ескулюс композитум. При порушенні «дренажної» функції печінки: Хепель, гепар композитум, ку дліпід, хеледоніум гомаккорд, нукс воміка-гомаккорд, лептандра композитум. При порушенні «дренажної» функції шкіри: псорінохель Н, траумель С, кутіс композитум. Провідним антигомотоксичних препаратів для видалення гомотоксинов з патологічного вогнища за рахунок керування гуморальним інтерстиціальним транспортом і відновлення нормального стану лімфатичної системи служить лимфомиозот по 10 крапель 3 рази на добу.

Терапія, спрямована на поліпшення функцій центральної нервової системи: вінпоцетин (кавінтон) по 1-2 мг / кг на добу, циннарізін в добовій дозі 8-12.5 мг 1 -2 рази на добу, пентоксифілін (трентал) по 10 мг / кг на добу, гліцин по 50-100 мг 2-3 рази на добу 1-2 міс, пірацетам (ноотропіл) по 50-100 мг 1-2 рази на добу від 2-3 тижнів до 2 місяців. Фенітоїн (дифенін) по 1-2 таблетці на добу 3-6 міс. Карбамазепам (фінлепсин) по 1/2 таблетки 2 рази на добу 2-4 тижні.

Антигомотоксичні препарати: Валеріанахель по 10 крапель 3 рази на добу - при переважанні симптомів психоемоційного збудження, нервохель - при домінуванні депресії по 1 таблетці 3 рази на добу, Церебрум композитум 2,2 мл внутрішньом'язово 2 рази на тиждень 3 міс, Вертігохель по 10 крапель 3 рази на добу.

Оцінка ефективності лікування дисфункціональних маткових кровотеч

Не менш важлива складова проведеної терапії маткових кровотеч - оцінка і виявлення природи низьку ефективність пропонованих способів лікування. При оцінці можливих варіантів клінічних результатів в катамнезе найбільш прийнятним з них вважають не тільки припинення кровотечі, але і установку регулярних менструальних циклів.

Отримані докази того, що найбільша ймовірність рецидивів спостерігалася в тих випадках, коли у хворих кровотеча виникало на тлі гіпоестрогенії. Найвища оцінка терапевтичного рішення отримана при призначенні негормональной терапії, при якій ймовірність найбільш сприятливих результатів (за даними катамнеза) - від 75% до 90% при всіх типах маткових кровотеч пубертатного періоду.

Клінічна значимість гормональної терапії проявляється на достатньому рівні тільки при прийомі КОК і тільки при гіперестрогенії типі при відсутності рецидивів. У хворих з нормоесгрогеніей при цьому виді терапії відзначають найвищий ризик нерегулярних менструальних циклів. У пацієнток з гіпоестрогеніей на віддалених етапах після проведеного лікування КОК висока ймовірність нерегулярних циклів і рецидивів.

Найменш вдалим для лікування хворих з урахуванням різних типів функціональних порушень менструального циклу в пубертатному періоді було застосування прогестагенів. Найбільша вірогідність рецидивів відмічена у групи пацієнток з гіперестрогенією.

З урахуванням типових і атипових форм маткової кровотечі пубертатного періоду отримані доказові дані про те, що у пацієнток з атиповими формами ймовірність рецидивів кровотечі була невелика. У разі застосування негормональной терапії не відзначалося не тільки жодного рецидиву, але і не виявлено випадків нерегулярних циклів. Досить високою була і ефективність застосування КОК і прогестагенів.

У разі типової форми маткової кровотечі ефективність усіх видів лікування в порівнянні з атипової формою була значно знижена. Найменш ефективним було застосування прогестагенів (висока ймовірність рецидивів). Віддалені результати застосування КОК показали найбільшу ймовірність нерегулярних циклів.

Негативні і не цілком задовільні ефекти проведеної терапії пов'язані не тільки із застосуванням конкретних терапевтичних заходів. З клінічної точки зору, вона може бути неефективна внаслідок випадкових неконтрольованих факторів, які цілком можуть визначити резистентність хворого до обраних методів лікування. У той же час не можна заперечувати і того, що, оцінюючи власний досвід, лікар повинен з'ясувати вплив на якість лікування факторів, які можна контролювати, в тому числі факторів, які пов'язані з неповним знанням про причини і механізми розвитку даної патології, а також про фактори , заснованих на помилковою трактуванні клінічних проявів і «загальноприйнятих» помилках щодо застосування того чи іншого методу лікування. Одними з чинників, які піддаються контролю, служать клінічні та параклінічні ознаки, що визначають тип маткових кровотеч пубертатного періоду. Відповідно до загальних принципів формування функціональних порушень, використання засобів зі специфічним впливом на якійсь із елементів «розрегульований» функціональної системи недоцільно. Будь-яка процедура по відновленню саморегуляції повинна органічно взаємодіяти з усіма компонентами системи, а не вибірково з будь-яким з них. Навіть специфічне зовнішній вплив обов'язково викликає неспецифічну системну реакцію, також можна отримати ефект, що збільшують порушення узгодженої діяльності всієї системи. Саме тому починати відновлювальні заходи слід з застосування найменш специфічних, позитивно впливають на весь організм впливів. На практиці лікар повинен вирішити двояку завдання. При виниклому матковій кровотечі, загрозливому викликати серйозні ускладнення, клініцист зобов'язаний в першу чергу специфічними методами усунути причину цього «симптому-мішені». Однак надалі, навіть якщо лікувальний метод виявився високоефективним для проведення гемостазу, його застосування скоріше не цілком виправдано. Наочною ілюстрацією переваги неспецифічного підходу служить проведений аналіз ймовірності варіантів результату при різних типах і формах маткових кровотеч пубертатного періоду у випадках застосування різних терапевтичних підходів.

Хірургічне лікування дисфункціональних маткових кровотеч

Вишкрібання слизової оболонки тіла і шийки матки (роздільне) під контролем гистероскопа у дівчаток проводять дуже рідко. Показаннями до хірургічного лікування служать:

• гостре профузне маткова кровотеча, не зупиняється на тлі медикаментозної терапії;
• наявність клінічних та ультразвукових ознак поліпів ендометрія і / або цервікального каналу.

У разі необхідності видалення кісти яєчника (ендометріоїдної, дермоидной, фолікулярної або кісти жовтого тіла, персистуючої більше 3 міс) або уточнення діагнозу у хворих з об'ємним утворенням в області придатків матки показана лікувально-діагностична лапароскопія.

Показання до консультації інших фахівців

• Консультація ендокринолога необхідна при підозрі на патологію щитовидної залози (клінічні симптоми гіпо або гіпертиреозу, дифузне збільшення або вузлові утворення щитовидної залози при пальпації).
• Консультація гематолога - при дебюті маткових кровотеч пубертатного періоду з менархе, указаних на часті носові кровотечі, виникнення петехій і гематом, підвищену кровоточивість при порізах, пораненнях і оперативних маніпуляціях, виявленні подовження часу кровотечі.
• Консультація фтизіатра - при маткових кровотечах пубертатного періоду на тлі тривалого стійкого субфебрилітету, ациклічні характеру кровотеч, нерідко супроводжуються больовим синдромом, відсутність патогенної інфекційного агента в виділеннях урогенітального тракту, відносного або абсолютного лимфоцитоза в загальному аналізі крові, позитивних результатів туберкулінової проби.
• Консультація терапевта - при маткових кровотечах пубертатного періоду на тлі хронічних системних захворювань, в тому числі захворювань нирок, печінки, легенів, серцево-судинної системи та ін.
• Консультація психотерапевта або психіатра - всім хворим з маткових кровотечами пубертатного періоду для психотерапевтичної корекції з урахуванням особливостей психотравмуючої ситуації, клінічної типології, реакції особистості на хворобу.

Зразкові терміни непрацездатності

При неускладненому перебігу захворювання не викликає стійкої непрацездатності. Можливі терміни непрацездатності (від 10 до 30 днів) можуть бути обумовлені вираженістю клінічних проявів залізодефіцитної анемії на тлі тривалого або сильної кровотечі, а також необхідністю госпіталізації для проведення хірургічного або гормонального гемостазу.

Подальше ведення

Пацієнтки з матковими кровотечами пубертатного періоду потребують постійного динамічного спостереження 1 раз на місяць до стабілізації менструального циклу, потім можна обмежити частоту контрольного обстеження до 1 раз в 3-6 міс. УЗД органів малого тазу слід проводити не рідше 1 разу на 6-12 міс, електроенцефалографію - через 3-6 міс. Всі хворі повинні бути навчені правилам ведення менструального календаря і оцінки інтенсивності кровотечі, що дозволить визначити ефективність проведеного лікування.

Хворі повинні бути поінформовані про доцільність корекції і підтримці оптимальної маси тіла (як при дефіциті, так і при надмірній масі тіла), нормалізації режиму праці та відпочинку.

Інформація для пацієнта

• Нормалізація режиму праці та відпочинку.
• Повноцінне харчування (з обов'язковим включенням в раціон м'яса, особливо телятини).
• Загартовування і заняття фізичною культурою (рухливі ігри, гімнастика, лижі, ковзани, плавання, танці, йога).

Прогноз

Більшість дівчаток-підлітків сприятливо реагують на медикаментозне лікування, і протягом першого року у них формуються повноцінні овуляторні менструальні цикли і нормальні менструації. Прогноз при маткових кровотечах пубертатного періоду на тлі патології системи гемостазу або системних хронічних захворювань залежить від ступеня компенсації існуючих порушень. Дівчата, що зберігають надлишкову масу тіла і мають рецидиви маткових кровотеч пубертатного періоду у віці 15-19 років, повинні бути включені в групу ризику по розвитку раку ендометрія.