Діагностика порушень когнітивних функцій

ТельностьПервий етап діагностики деменції полягає у виявленні когнітивних порушень і оцінки їх тяжкості (синдромальний діагноз). Для дослідження когнітивних функцій використовують клінічні методи (збір скарг, анамнезу хворого) і нейропсихологічні тести. В ідеалі кожен хворий зі скаргами когнітивного характеру повинен пройти докладний нейропсихологічне дослідження, однак на практиці це навряд чи можливо. Тому неврологів, психіатрів та лікарів інших спеціальностей рекомендується під час бесіди з хворим самостійно застосовувати так звані скринінгові шкали деменції, що займають відносно невеликий час і досить прості в проведенні та інтерпретації. Найбільш часто використовують коротку шкалу оцінки психічного статусу і тест малювання годин.

Коротка шкала оцінки психічного статусу

Досліджувана функція	Завдання	Кількість балів
Орієнтування в часі	Назвіть дату (число, місяць, рік, день тижня, час року)	0-5
Орієнтування в місці	Де ми знаходимося (країна, область, місто, клініка, кімната)?	0-5
Сприйняття	Повторіть три слова: лимон, ключ, куля	О-з
Концентрація уваги	Серійний рахунок (наприклад, від 100 відняти 7) - п'ять разів	0-5
Пам'ять	Пригадайте три слова (які прозвучали під час перевірки сприйняття)	0-3
Називання предметів	Що це таке? (Хворий повинен назвати показані йому предмети, наприклад, ручку і годинник.)	0-2
Повторення	Повторіть фразу: «Ніяких якщо, ніяких але»	0-1
Розуміння команди	Візьміть правою рукою аркуш паперу, складіть його вдвічі і покладіть на стіл	О-з
Читання	Прочитайте вголос те, що написано ( «Закрийте очі»), і виконайте це	0-1
Лист	Придумайте і напишіть яке-небудь пропозицію	0-1
Малювання	Срісуйте даний малюнок	0-1

Загальна сума балів становить 0-30.

Інструкції та інтерпретація

• Орієнтування в часі. Попросіть хворого повністю назвати сьогоднішнє число, місяць, рік, день тижня і час року. За кожну правильну відповідь нараховують 1 бал. Таким чином, хворий може отримати від 0 до 5 балів.
• Орієнтування в місці. Задають питання: «Де ми знаходимося?» Хворий повинен назвати країну, область, місто, установа, в якому відбувається обстеження, номер кімнати (або поверх). За кожну правильну відповідь хворий отримує 1 бал. Таким чином, за дану пробу пацієнт також може отримати від 0 до 5 балів.
• Сприйняття. Хворому дають інструкцію: «Повторіть і постарайтеся запам'ятати три слова: лимон, ключ, куля». Слова потрібно вимовляти максимально розбірливо зі швидкістю одне слово в секунду. Правильне повторення кожного слова хворим оцінюють в 1 бал. Після цього питаємо хворого: «Запам'ятали слова? Повторіть їх ще раз ». Якщо хворий не може повторно їх вимовити, називаємо слова знову, поки хворий їх не запам'ятає (але не більше 5 раз). У балах оцінюють тільки результат першого повторення. При цій пробі пацієнт може отримати від 0 до 3 балів.
• Концентрація уваги. Дають наступну інструкцію: «Будь ласка, від 100 відніміть 7, від того, що вийде, ще раз відніміть 7 і так зробіть кілька разів». Використовують 5 вирахувань (до результату 65). За кожну правильну віднімання нараховують 1 бал. Хворий може отримати в даній пробі від 0 до 5 балів. У разі помилки лікар повинен поправити пацієнта, підказавши правильну відповідь. Бал за помилкове дію не нараховують.
• Пам'ять. Просять хворого згадати слова, які він вчив при перевірці сприйняття. Кожне правильно назване слово оцінюють в 1 бал.
• Називання предметів. Показують хворому ручку і запитують: «Що це таке?», Аналогічно використовують годинник. Кожна правильна відповідь оцінюють в 1 бал.
• Повторення фрази. Просять хворого повторити таку фразу: «Ніяких якщо, ніяких але». Фразу вимовляють тільки один раз. Правильне повторення оцінюють в 1 бал.

• Розуміння команди. Усно дають команду, яка передбачає послідовне здійснення 3 дій. «Візьміть аркуш паперу правою рукою, складіть його вдвічі і покладіть на стіл». Кожне правильно виконане дію оцінюють в 1 бал.
• Читання. Хворому дають аркуш паперу, на якому великими літерами написано: «ЗАКРИЙТЕ ОЧІ». Дають наступну інструкцію: «Прочитайте вголос і виконуйте те, що тут написано». Хворий отримує 1 бал, якщо після правильного прочитання вголос він дійсно закриває очі.
• Лист. Хворого просять придумати і написати якусь пропозицію. Пацієнт отримує 1 бал в тому випадку, якщо придумане ним пропозицію буде осмисленим і правильним в граматичному відношенні.
• Малювання. Хворому дають зразок (2 пересічних п'ятикутника з рівними кутами, в місці перетину утворюється чотирикутник), який він повинен перемалювати на нелінійованому папері. У тому випадку, якщо пацієнт перемальовує обидві фігури, кожна з яких містить п'ять кутів, лінії п'ятикутників з'єднані, фігури дійсно перетинаються, в місці перетину утворюється чотирикутник, хворий отримує 1 бал. Якщо хоча б одна з умов не дотримано, бал не нараховують.

Загальний результат тесту отримують підсумовуванням результатів по кожному з пунктів. 24 бали і менш характерно для деменції.

Тест малювання годин

Попросіть хворого на нелінійованому папері намалювати круглий годинник зі стрілками на циферблаті, що вказують певний час (наприклад, без 15 хвилин 2). Пацієнт малює годинник самостійно (без підказок), по пам'яті (дивлячись на реальні годинник). Результат оцінюють за 10-бальною системою.

• 10 балів - норма, намальований круг, цифри в правильних місцях, стрілки показують заданий час.
• 9 балів - незначні неточності розташування стрілок.
• 8 балів - більш помітні помилки в розташуванні стрілок (одна з стрілок відхиляється від потрібного часу більш ніж наХшін годину).
• 7 балів - обидві стрілки показують неправильнее час.
• 6 балів - стрілки не виконують свої функції (наприклад, потрібний час обведено кружком або написано в числовому вигляді). .
• 5 балів - неправильне розташування чисел на циферблаті (вони слідують в зворотному порядку, тобто проти годинникової стрілки, або відстань між числами неоднакове).
• 4 бали - втрачена цілісність годин, частина чисел відсутня або розташована поза колом.
• 3 бали - числа і циферблат не пов'язані один з одним.
• 2 бали - діяльність хворого показує, що він намагається виконати інструкцію, але безуспішно.
• 1 бал - хворий не робить спроб виконати інструкцію.

Інтерпретація: менше 9 балів - ознака виражених когнітивних порушень.

Далі слід також оцінити, як впливають когнітивні порушення на повсякденну діяльність хворого. Для цього необхідно отримати інформацію про його професійної діяльності, хобі та захоплення, ступеня самостійності при соціальному спілкуванні, домашні обов'язки, користуванні побутовою технікою, самообслуговуванні. Інформацію, отриману від хворого, бажано перевірити у його родичів, друзів або товаришів по службі, так як для ранніх стадій деменції вельми характерна диссимуляция: хворі приховують свій дефект або применшують його вираженість. При наявності реальних труднощів в повсякденній діяльності можна говорити про власне деменції, в іншому випадку синдромальний діагноз повинен бути сформульований так: «легкі когнітивні порушення» або «помірні когнітивні порушення».

Другий етап діагностичного пошуку - диференціальна діагностика деменції і станів, що імітують деменцію, таких як псевдодеменція і делірій.

За визначенням, деменція - виражені первинні когнітивні порушення, не пов'язані причинно-наслідковим зв'язком з емоційними розладами або порушеннями рівня неспання або свідомості.

Депресивна псевдодеменція - когнітивні і / або поведінкові порушення, вторинні по відношенню до депресії. Такі розлади можуть призводити до ускладнень повсякденній діяльності та імітувати деменцію, проте вони не мають органічного субстрату і регресують при нормалізації настрою.

Ознаки наявності у хворого депресії:

• пригнічений або пригнічений стан, що відзначається більшу частину часу протягом останнього місяця або більше;
• почуття безвиході, виражене невдоволення своїм життям, відсутність бажання жити, часті думки про смерть, суїцидальні висловлювання;
• труднощі засипання або ранні ранкові пробудження, що відбуваються майже щоночі;
• хронічні головні болі (> 15 днів в міс) або постійна важкість у голові, що не дозволяє зосередитися;
• сильне безпричинне хвилювання, особливо вечорами, занепокоєння, дратівливість, що призводить до частих конфліктів в сім'ї або на роботі;
• виражене погіршення апетиту, втрата маси тіла при відсутності соматичних причин цього;
• виражена стурбованість з приводу зниження пам'яті при нормальних або майже нормальних результатах нейропсихологічних тестів.

Наявність клінічно значущої депресії - підстава для консультації і спостереження психіатра і проведення відповідної терапії. При цьому людям похилого віку слід уникати препаратів з вираженим антихолінергічний ефект, таких як трициклічні антидепресанти. Препарати зазначеної фармакологічної групи чинять негативний вплив щодо когнітивних функцій. Тому більш кращі селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну або інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну. За деякими даними, ці препарати, навпаки, сприяють поліпшенню когнітивних функцій.

Регрес когнітивних розладів на тлі призначення антидепресантів свідчить про вторинний характер порушень вищих мозкових функцій по відношенню до депресії. У цих випадках справедливий діагноз псевдодеменции. Якщо, незважаючи на хороший антидепресивний ефект, когнітивні розлади зберігаються, мова йде про поєднання справжньої деменції і депресії, що можливо при судинної і змішаної деменції, хвороби Паркінсона та інших захворюваннях з ураженням підкіркових базальних гангліїв з деменцією, в початкових стадіях хвороби Альцгеймера, лобово скроневої деменції. У цих випадках необхідна повторна оцінка порушень, клініко-лабораторне та інструментальне дослідження. Таким чином, диференціальну діагностику псевдодеменции і істинної деменції в поєднанні з депресією здійснюють ex juvantibus на підставі результатів відповідної терапії.

Делірій - гострий стан сплутаності свідомості з вираженими мнестико-інтелектуальними порушеннями. Запідозрити делірій слід у всіх випадках гострого або підгострого розвитку когнітивних порушень і при наявності помітних коливань вираженості розладів, наприклад, в залежності від часу доби. Зазвичай делірій супроводжується дезорієнтацією в місці і часу, психомоторнимзбудженням і псіхопродуктівной симптоматикою у вигляді марення і галюцинацій. Однак зазначені ознаки не завжди присутні. Обов'язковою вважають наявність виражених когнітивних порушень, пов'язаних із затьмаренням чи сплутаністю свідомості.

Основні причини делірію в літньому віці такі.

• Дисметаболічні порушення; дегідратація, печінкова або ниркова недостатність, гіпоксія, гіпо-або гіперглікемія, гострі інтоксикації.
• Інфекційні захворювання: пневмонія, сечова інфекція, будь-яка інфекція з високою лихоманкою.
• Травма: черепно-мозкова травма, в тому числі легка, переломи кінцівок.
• Оперативні втручання, особливо з використанням загальної анестезії.
• Декомпенсація серцевої або дихальної недостатності.

При встановленні причини делірію і своєчасної корекції дисметаболічних чи інших порушень рівень свідомості хворого відновлюється, що супроводжується значним поліпшенням когнітивних функцій. Однак когнітивні здібності рідко повертаються до передделіріозного станом. Найчастіше після виходу зі стану гострої декомпенсації пацієнти демонструють деяке зниження когнітивних функцій у порівнянні з вихідним рівнем.

Третій етап діагностичного пошуку - встановлення нозологічного діагнозу деменції. З цією метою здійснюють клініко-лабораторне та Нейровизуализационное обстеження хворих.

Нозологічну діагностику слід починати з пошуку так званої потенційно оборотної деменції. Потенційно оборотної деменцією називають стан, коли своєчасна діагностика і правильне лікування можуть привести до повного або майже повного регресу порушень. За статистикою, не менше 5% деменції бувають потенційно оборотними. До них відносять такі види:

• деменцію, вторинну по відношенню до системних дисметаболічних розлади (дисметаболічна енцефалопатія);
• деменцію при пухлинах головного мозку або інших об'ємних процесах;
• деменцію при нормотензівной гідроцефалії.

Основні причини дисметаболической енцефалопатії наступні:

• гіпотіреоз;
• дефіцит вітаміну В ₁₂ або фолієвої кислоти;
• печінкова недостатність;
• ниркова недостатність;
• хронічне гипоксическое стан;
• отруєння солями важких металів;
• алкоголізм і наркоманія;
• лікарські інтоксикації (антихолінергічні препарати, трициклічні антидепресанти, нейролептики, бензодіазепіни та ін.).

Мінімальний обсяг досліджень, необхідний для виявлення цих причин, полягає в наступних заходах:

• загальний аналіз крові та сечі;
• біохімічне дослідження крові з визначенням концентрації креатиніну, азоту сечовини, активності печінкових ферментів, при можливості - вмісту вітаміну В ₁₂ і фолієвої кислоти, гомоцистеїну;
• лабораторне дослідження функцій щитовидної залози (вміст трийодтироніну, тироксину, тиреотропного гормону, антитіл до тиреоглобуліну).

Застосування методів нейровізуалізації дозволяє діагностувати такі потенційно оборотні ураження головного мозку, як нормотензивна гідроцефалія і пухлина головного мозку.

Клінічні і візуалізаційні ознаки нормотензівной гідроцефалії

Когнітивні порушення	Неврологічні розлади	КТ або МРТ-ознаки
Порушення регуляції діяльності	Порушення ходи. Нетримання сечі	Значне симетричне розширення шлуночкової системи

Клінічні і візуалізаційні ознаки пухлини мозку

Когнітивні порушення	Неврологічні розлади	КТ або МРТ-ознаки
Різні по вираженості і якісним характеристикам (в залежності від локалізації пухлини)	Вогнищева симптоматика (в залежності від локалізації пухлини). Головний біль, застій на очному дні, порушення зору	Осередкове ураження мозку, що нагромаджує контрастну речовину. Розширення шлуночків (оклюзійна гідроцефалія)

Підозра на наявність нормотензівной гідроцефалії або пухлини головного мозку - привід для звернення до нейрохірурга, який вирішує питання про показання до оперативного лікування.

Після виключення потенційно оборотних форм деменції слід повторно розглянути клінічні, психологічні та інструментальні особливості випадку.

Порівняльна характеристика основних нозологічних форм деменції

	Хвороба Альцгеймера	Судинна деменція	Деменція з тільцями Леві	Лобно-скронева деменція
Початок	Завжди поступове, не раніше 40 років, частіше після 60 років	Гостре або поступове, в будь-якому віці, але частіше після 60 років	Поступове, рідко гострий, зазвичай після 60 років	Поступове, зазвичай до 60 років
Сімейний анамнез	Іноді	Рідко	Іноді	Часто
Головний когнітивний симптом	Порушення пам'яті	Дізрегуля-торні порушення	Візуально-просторові порушення, флуктуації	Дізрегуляторние порушення, розлади мови
Неврологічні порушення	Відсутні	Порушення ходи, псевдо-бульбарний синдром	Паркінсонізм	«Примітивні рефлекси» (наприклад, хапальний)
Емоційні розлади	Тривога, депресія на початку хвороби	Депресія, емоційна лабільність	Депресія	Байдужість, рідко депресія
Зміни на МРТ	Атрофія кори, гіпокампа	Постінфарктний кісти, лейкоареоз	Розширення задніх рогів бічних шлуночків	Локальна атрофія лобових і передніх відділів скроневих часток (часто асиметрична)
Поведінкові порушення	Бред шкоди (в стадії помірної деменції)	Дратівливість	Зорові галюцинації	Зниження критики, розгальмування, апатія

[1], [2], [3], [4], [5]