Симптоми порушення свідомості

Варіанти порушення свідомості

Нижче наведені деякі поняття, використовувані для позначення розладів свідомості. Визначення цих понять у різних авторів можуть не цілком збігатися.

Гострі і підгострі порушення свідомості

Затемнення свідомості - при незначному зниженні рівня неспання знижується і спотворюється сприйняття і оцінка навколишнього. Можливі збудження, марення, галюцинації, різні афекти, в зв'язку з чим хворий може здійснювати неадекватні дії. Типово для інтоксикацій, психозів. Може передувати розвитку коматозного стану.

Сплутаність свідомості характеризується порушенням послідовності і уповільненням всіх розумових процесів, пам'яті, уваги. Типова дезорієнтація в місці, часу, особистої ситуації. Рівень неспання знижений незначно. Може бути наслідком інтоксикацій, внутрішньочерепної гіпертензії, гострих і хронічних розладів кровообігу і інших станів.

Сутінковий свідомість - своєрідний стан, коли різко обмежена або повністю відсутні сприйняття і усвідомлення навколишньої дійсності, але хворий в змозі здійснювати ряд неусвідомлюваних послідовних звичних дій. Найбільш типовий приклад - епілептичний припадок у вигляді складних автоматизмів. Подібні стани можна зустріти також при гострих минущих розладах кровообігу (стану по типу глобальної амнезії).

Делірій - гостре порушення свідомості, що виявляється перш за все порушенням, дезорієнтацією в навколишньому і порушенням сприйняття сенсорних стимулів, сноподобнимі галюцинаціями, під час яких хворий абсолютно недоступний контакту. Пацієнт в змозі делірію може бути агресивний, багатослівний, підозрілий. Перебіг делириозного стану буває хвилеподібним, з відносно світлими проміжками, під час яких з'являються елементи контакту і критики. Тривалість делириозного стану зазвичай не перевищує 4-7 днів. Виникає при екзогенних і ендогенних інтоксикаціях, в тому числі алкогольної, а також при важкій черепно-мозковій травмі в стадії виходу з коматозного стану.

Оглушення - стан, при якому значно знижений рівень неспання при відсутності продуктивної симптоматики. Мовний контакт з хворим можливий, однак він суттєво обмежений. Хворий млявий, сонливий, психічні процеси уповільнені. Характерні порушення орієнтування, пам'яті. При цьому хворий виконує різні рухові завдання, збережено фізіологічне положення в ліжку, складні звичні рухові акти. Типова швидке виснаження.

Розрізняють помірне і глибоке оглушення. Кордон між цими станами вельми умовна.

• При помірному оглушении зберігається мовна діяльність хворого у вигляді відповідей на питання, хоча мова односкладові, емоційне забарвлення відсутнє, відповіді уповільнені, часто їх вдається отримати тільки після багаторазового повторення питання.
• При глибокому оглушении зниження неспання наростає, мовна діяльність хворого практично відсутня, але зберігається розуміння зверненої мови, що проявляється у виконанні різних рухових завдань. При диференціюванні стану оглушення слід пам'ятати, що причиною порушення мови може бути осередкове ураження скроневої частки домінантної півкулі.

Сопор - стан, що в перекладі означає «глибокий сон». Під сопорозним станом зазвичай розуміють глибоке пригнічення свідомості з розвитком патологічного сну. Виконання інструкцій відсутній. Проте хворого можна «розбудити», тобто отримати реакцію відкривання очей на звук або біль. Життєво важливі функції, як правило, істотно не порушені. Збережені мімічна і цілеспрямована координована рухова реакція на відповідне сильне роздратування, наприклад, на больовий стимул. Можуть бути різні стереотипні руху, рухове занепокоєння у відповідь на роздратування. Після того як дію стимулу припиняється, хворий знову занурюється в стан ареактівності.

Ступор - в англомовній літературі поняття, практично аналогічне сопору. Використовують також для позначення психогенної ареактівності, зустрічається як елемент складного симптомокомплексу при кататонії (кататонический ступор).

Кома (коматозний стан). Основний прояв коматозного стану - практично повна відсутність ознак сприйняття і контакту з навколишнім, а також психічної діяльності (ареактивность). Хворий лежить із заплющеними очима, його неможливо «розбудити» - немає реакції відкривання очей на звук або біль. За всіма іншими ознаками (положення в ліжку, спонтанна рухова активність, реакція на різні подразники, ступінь збереження стовбурових функцій, в тому числі життєво важливих, стан рефлекторної сфери та ін.) Коматозні стану вкрай різноманітні. Неврологічний симптомокомплекс коматозного хворого складається з різних симптомів роздратування і випадання, що залежать від етіології ушкодження, його локалізації та вираженості.

Далеко не кожне пошкодження мозку, навіть досить велике, стає причиною коми. Необхідна умова розвитку цього стану - пошкодження структур, що забезпечують неспання. У зв'язку з цим коматозні стану при супратенторіальних патологічних процесах можливі тільки при значному двосторонньому пошкодженні з залученням активують провідних систем, які йдуть від ретикулярної формації і зорового бугра до кори головного мозку. Найбільш швидко кома розвивається при впливі пошкоджуючого фактора на медіальні і медіобазальние відділи проміжного мозку. При пошкодженні субтенторіальних структур коматозні стани розвиваються внаслідок первинного або вторинного порушення функцій стовбура мозку і обумовлені в першу чергу впливом на оральні відділи ретикулярної формації. Тісний функціональний зв'язок ретикулярної формації з ядрами черпно нервів, що забезпечують життєво важливі функції (дихальний і судиноруховий центри), обумовлює типове для стволового пошкодження швидке порушення дихання і кровообігу. Розвиток коматозних станів типово для гострих патологічних процесів в стовбурі головного мозку (порушення кровообігу, черепно-мозкова травма, енцефаліти). При повільно прогресуючих захворюваннях можлива тривала компенсація (пухлини та інші об'ємні процеси задньої черепної ямки, в тому числі стовбура мозку, розсіяний склероз, сірінгобульбія).

Хронічні порушення свідомості

Хронічними розладами свідомості прийнято називати стану, що формуються в результаті гострих розладів. Чітка часова межа між гострим, підгострим і хронічним розладом свідомості відсутня. Хронічним прийнято вважати стан, який сформувався приблизно через місяць після того, як з'явилося порушення свідомості. Критерієм хронічного розлади слід вважати також стабілізацію стану на певному рівні і відсутність змін в ту чи іншу сторону протягом досить тривалого (не менше кількох днів) відрізка часу.

Вегетативний стан (вегетативний статус, чуйний кома, апалічний синдром). Перераховані терміни описують стан, що характеризується відносною збереженням стовбурових функцій при повній відсутності ознак функціонування великих півкуль. Вегетативний стан, як правило, розвивається як результат коми. На відміну від останньої для нього характерні часткове, стійке чи непостійне відновлення реакції пробудження у вигляді спонтанного або індукованого відкривання очей, поява зміни сну і неспання. Зберігається спонтанне дихання і щодо стійка робота серцево-судинної системи. При цьому відсутні будь-які ознаки контакту із зовнішнім світом. Інші симптоми можуть бути вельми варіабельні. Так, рухова активність може повністю бути відсутнім або проявлятися мімічної або нецеленаправленной рухової реакцією на біль; можуть зберігатися жування, позіхання, мимовільна фонация (стогін, крик), рефлекси орального автоматизму, хапальний рефлекс. Можливі різноманітні зміни м'язового тонусу по пирамидному або пластичному типу. Клінічна картина відповідає морфологічних змін мозку, характерна відсутність мікроочаговие змін в стовбурі при виражених великих двосторонніх зміни кінцевого мозку, особливо його переднемедіальних відділів, або ці зміни незначні.

Вегетативний стан може бути етапом виходу хворого з коми. У таких випадках воно, як правило, буває короткочасним, незабаром з хворим надається можливим контакт (перші ознаки - фіксація погляду, стеження, реакція на звернену мову). Проте повного відновлення психічних функцій у хворого, котрий пережив вегетативний стан, практично ніколи не відбувається.

При відсутності позитивної динаміки вегетативний стан може зберігатися багато років. Його тривалість залежить головним чином від гарного догляду за хворим. Смерть хворого зазвичай настає в результаті приєднання інфекції.

Акінетичний мутизм - стан, при якому хворий, який має всі ознаки досить високого рівня неспання, збереження стовбурових функцій, елементи контакту з зовнішнім світом (реакція пробудження, зміна сну і неспання, фіксація погляду, стеження за предметом), не проявляє жодних ознак рухової і мовної активності, як спонтанної, так і у відповідь на стимул. При цьому відсутні ознаки ураження рухових шляхів або мовних зон, що доведено випадками повного відновлення рухової і мовної активності при успішному результаті захворювання. Синдром розвивається, як правило, при двосторонньому ураженні медіальних відділів півкуль з залученням ретікулокортікальних і лімбіко-кортикальних шляхів.

Деменція - стан, коли при збереженому високому рівні неспання виявляють грубі стійкі або неухильно прогресуючі розлади психічної діяльності (змістовної, когнітивної складової свідомості). Деменція буває результатом багатьох великих і дифузних органічних уражень кори великих півкуль мозку (наслідки черепно-мозкової травми, гострих і хронічних порушень кровообігу, тривалої гіпоксії, хвороби Альцгеймера та ін.).

Синдром ізоляції (locked-in) описаний F. Plum і J. Posner в 1966 р Виникає при великих інфарктах стовбура мозку на підставі моста. Характеризується повною відсутністю довільної рухової активності, за винятком рухів очей у вертикальному напрямку і миготіння. Ці руху забезпечують контакт з хворим. Синдром в строгому сенсі слова не відносять до розладів свідомості, однак його необхідно знати, так як стан ізоляції нерідко плутають з комою або станом акінетичної мутизма.

Смерть мозку - стан, при якому всі функції мозку втрачені. Характеризується повною втратою свідомості, відсутністю самостійного дихання, тенденцією до гіпотензії, дифузійної м'язової атонією, арефлексія (можуть зберігатися окремі спинальні рефлекси), двостороннім фіксованим мідріазом. В умовах збереженій роботи серця і ШВЛ при відповідному догляді життя хворого можна продовжити на досить тривалий термін. Проблеми, пов'язані з визначенням критеріїв смерті мозку, вкрай складні, особливо з етичної точки зору. У багатьох країнах ці критерії підсумовані в спеціально прийнятих протоколах. Визначення смерті мозку має велике значення для трансплантології.

[1], [2], [3], [4]