Симптоми ураження ліктьового нерва і його гілок

Ліктьовий нерв (n. Ulnaris). Ліктьовий нерв утворюється з волокон СVIII - Т: спинномозкових нервів, які проходять надключичні в складі первинного нижнього стовбура плечового сплетення і підключичної - в складі вторинного його медіального пучка. Рідше ліктьовий нерв додатково включає в себе волокна з CVII корінця.

Нерв розташовується спочатку досередини від пахвовій і верхньої частини плечової артерії. Потім на рівні середньої третини плеча ліктьовий нерв відходить від плечової артерії. Нижче середини плеча нерв проходить вкінці через отвір в медіальній міжм'язової перегородки плеча і, перебуваючи мезкду ній і медіальної головкою триголового м'яза плеча, зміщується вниз, досягаючи проміжку між медіальний надмищелком плеча і ліктьовим відростком ліктьової кістки. Ділянка фасції, перекинутий між цими двома утвореннями, називають надмищелкових зв'язкою, а в нижній кістково-фіброзний канал - надмищелкових-ліктьовим жолобом. Товщина і консистенція ділянки фасції в цьому місці коливаються від тонкого і паутинообразная до щільного і подібного зв'язці утворення. У зазначеному тунелі нерв зазвичай прилягає до окістя медіального надмищепка в борозні ліктьового нерва і супроводжується поворотної ліктьової артерією. Тут знаходиться верхній рівень можливого здавлення нерва в ліктьовий області. Продовженням надмищелкових-ліктьового жолоби є щілина ліктьового згинача зап'ястя. Вона існує на рівні верхнього місця прикріплення цього м'яза. Це друге ймовірне місце компресії ліктьового нерва називають кубітальним тунелем. Стінки цього каналу обмежені зовні ліктьовим відростком і ліктьовим суглобом, зсередини - медіальний надмишелком і ліктьовий колатеральної зв'язкою, частково прилягає до внутрішньої губі блоку плечової кістки. Дах кубитального каналу утворена фасциальной стрічкою, яка простягається від ліктьового відростка до внутрішнього надвиростка, покриваючи ліктьовий і плечовий пучки ліктьового згинача зап'ястя і простір між ними. Ця фіброзна стрічка, яка має форму трикутника, називається апоневрозом ліктьового згинача зап'ястя, а його особливо утолщенное проксимальное підставу - дугоподібної зв'язкою. Ліктьовий нерв виходить з кубитального каналу н далі розташовується на передпліччя між ліктьовим згиначів зап'ястя і глибоким згиначів пальців. З передпліччя на кисть нерв переходить через кістково-фіброзний канал Гюйона. Його довжина становить 1-1,5 см. Це - третій тунель, в якому може здавлюватися ліктьовий нерв. Дах і дно каналу Гюйона складають сполучнотканинні утворення. Верхнє з них називається тильній зап'ястної зв'язкою, яка є продовженням поверхневої фасції передпліччя. Цей зв'язок двох посад підкріплюється сухожильних волокнами ліктьового згинача зап'ястя і короткою долонній м'язи. Дно каналу Гюйона утворено переважно продовженням удержівателя згиначів зв'язки, яка в променевої своєї частини покриває зап'ястний канал. У дистальній частині каналу Гюйона дно його включає крім удержівателя згиначів також гороховидний-крючковидного і гороховидний-п'ястно зв'язки.

Наступним рівнем можливої компресії глибокої гілки ліктьового нерва є короткий тунель, через який ця гілка і ліктьова артерія переходять з каналу Гюйона в глибоке простір долоні. Цей тунель називають гороховидний-крючковідним. Дах входу в цей канал утворена сполучною тканиною, рашоложенной між гороховидной кісткою і гачком крючковидной кістки. Ця щільна опукла сухожильная дуга є місцем початку м'язи - короткого згинача мізинця. Дном входу в зазначений тунель є гороховидний-крточковідная зв'язка. Проходячи між цими двома утвореннями, ліктьовий нерв потім повертає назовні навколо гачка крючковидной кістки і проходить під керівництвом короткого згинача мізинця і м'язи, що протиставляє мізинець. На у р Овні гороховидний-крючковидного каналу і дистальніше його від глибокої гілки відходять волокна до всіх власним м'язам кисті, забезпечуються ліктьовим нервом, крім м'язи, що відводить мізинець. Гілочка до неї зазвичай відходить від загального стовбура ліктьового нерва.

У верхній третині передпліччя від ліктьового нерва відходять гілки до наступних м'язам.

Ліктьовий згинач кисті (иннервируется сегментом СIII - ТX) згинає і приводить кисть.

Тест для визначення його сили: обстежуваному пропонують зігнути і привести кисть; обследующий чинить опір цьому руху і пальпує скорочену м'яз.

Глибокий згинач пальців; його ліктьова частина (иннервируется сегментом СVIII - TI) згинає нігтьову фалангу IV - V пальців.

Тести для визначення дії ліктьовий порції цього м'яза:

• рука обстежуваного укладається долонею вниз і щільно притискається до твердої поверхні (стіл, книга), після чого йому пропонують робити дряпають руху нігтем пальця;
• обстежуваному пропонують скласти пальці в кулак; при паралічі цього м'яза складання пальців в кулак відбувається без участі IV і V пальців.

Тест для визначення сили цієї м'язи: пропонують зігнути дистальную фалангу IV - V пальців; обследующий фіксує проксимальні і середні фаланги в розігнути стані і чинить опір згинанню дистальних фаланг.

На рівні середньої третини передпліччя від ліктьового нерва відходить чутлива ладонная гілка, яка іннервують шкіру області піднесення мізинця і трохи вище. Нижче (по границі з нижньою третю передпліччя, на 3 -10 см вище зап'ястя) відходить ще одна чутлива тильна гілка кисті. Ця гілка не страждає при патології в каналі Гюйона. Вона проходить між сухожиллям ліктьового згинача кисті і ліктьовий кісткою на тил кисті і розділяється на п'ять тильних нервів пальців, які закінчуються в шкірі тильної поверхні V, IV і ліктьовий боку III пальця. При цьому нерв V пальця є найбільш довгим і досягає нігтьової фаланги, решта доходять тільки до середніх фаланг.

Продовження основного стовбура ліктьового нерва називається його долонній гілкою. Вона входить в канал Гюйона і в ньому на 4 - 20 мм нижче шиловидного відростка променевої кістки ділиться на дві гілки: поверхневу (переважно чутливу) і глибоку (переважно рухову).

Поверхнева гілка проходить під поперечної наручний зв'язкою і іннервує коротку ладонную м'яз. Ця м'яз підтягує шкіру до долоні апоневрозу (иннервируется сегментом СVIII - TI).

Нижче ramus superficialis розділяється на дві гілки: власне палацовий долонний нерв (постачає ладонную поверхню ліктьовий боку V пальця) і загальний палацовий долонний нерв. Останній йде в напрямку до IV межпальцевому проміжку і ділиться ще на два власних пальцевих нерва, які тривають по долонній поверхні променевої та ліктьової сторін IV пальця. Крім того, ці пальцеві нерви посилають гілки і на тильну сторону нігтьової фаланги V і ліктьовий половини середньої та нігтьової фаланги IV пальців.

Глибока гілка проникає в глиб долоні через проміжок між згиначів V пальця і м'язом, що відводить мізинець. Ця гілка дугообразно направляється до променевої стороні кисті і постачає такі м'язи.

М'яз, що приводить великий палець руки (иннервируется сегментом CVIII).

Тести для визначення її сили:

• обстежуваному пропонують привести I палець; обследующий чинить опір цьому руху;
• обстежуваному пропонують притиснути предмет (смужку щільного паперу, стрічку) основний фалангою I пальця до п'ясткової кістки вказівного; обследующий витягує цей предмет.

При парезі цього м'яза хворої рефлекторно притискає предмет нігтьової фалангою I пальця, т. Е. Використовує довгий згинач I пальця, іннервіруємий серединним нервом.

М'яз, що відводить мізинець (иннервируется сегментом СVIII - ТI).

Тест для визначення її сили: обстежуваному пропонують відвести V палець; обследующий чинить опір цьому руху.

Короткий згинач мізинця (иннервируется сегментом СVIII) згинає фалангу V пальця.

Тест для визначення його сили: обстежуваному пропонують зігнути проксимальную фалангу V пальця, а решта пальців розігнути; обследующий чинить опір цьому руху.

М'яз, що протиставляє мізинець (иннервируется сегментом CVII - СVIII), тягне V палець до середньої лінії кисті і протиставляє його.

Тест для визначення дії цього м'яза: пропонують привести розігнутий V палець до I пальця. При парезі м'яза відсутній рух п'ятої Метакарпальний кістки.

Короткий згинач великого пальця; його глибока головка (иннервируется сегментом CVII - TI) забезпечується спільно із серединним нервом.

Червоподібні м'язи (иннервируются сегментом СVIII - TI) згинають основну і розгинають середню і нігтьову фаланги II - V пальців (I і II mm. Lumbricales забезпечуються серединним нервом).

Міжкісткової м'язи (тильні і долонні) згинають основні фаланги і одночасно розгинає середні нігтьові фаланги II - V пальців. Крім того, тильні міжкісткові м'язи відводять II і IV пальці від III; долоні - призводять II, IV і V пальці до III пальця.

Тест для визначення дії червоподібний і міжкісткової м'язів: пропонують згинати основну фалангу II - V пальців і одночасно розгинати середню і нігтьову.

При паралічі цих м'язів виникає кігтеподібні положення пальців.

Тести для визначення сили цих миші:

• обстежуваному пропонують зігнути основну фалангу II - III пальців, коли середня і нігтьова розігнуті; обследующий чинить опір цьому руху;
• то ж пропонують виконати для IV - V пальців;
• потім пропонують розігнути середню фалангу II - III пальців, коли основні зігнуті; обследующий чинить опір цьому руху; г) те ж обстежуваний робить для IV - V пальців.

Тест для визначення дії тильних міжкісткових м'язів: обстежуваному пропонують розвести пальці при горизонтальному положенні кисті.

Тести для визначення їх сили: пропонують відвести II палець від III; обследующий чинить опір цьому руху і пальпує скорочену м'яз; то ж проробляється для IV пальця.

Тест для визначення дії долонних міжкісткових м'язів: обстежуваному пропонують привести пальці при горизонтальному положенні кисті.

Тести для визначення сили долонних міжкісткових м'язів:

• обстежуваному пропонують затиснути плоский предмет (стрічку, папірець) між II і III пальцями; обследующий намагається її витягнути;
• пропонують привести II палець до III; обследующий чинить опір цьому руху і пальпує скорочену м'яз.

Симптоми ураження ліктьового нерва складається з рухових, чутливих, вазомоторних і трофічних розладів. Внаслідок парезу m. Flexoris carpi ulnaris і переважання дії м'язів-антагоністів кисть відхиляється в променеву сторону. Через парез mm. Adductoris pollicis і антагоністичної дії m. Abductoris pollicis longus et brevis I палець відведений назовні; утримування предметів між I і II пальцями утруднено. Також кілька відведено від IV пальця V палець. Переважання функції розгиначів призводить до гиперєкстензии основних і зігнутому положення нігтьових фаланг пальців - розвивається типова для ураження ліктьового нерва «кігтеподібні кисть». Кігтеподібні більш виражена в IV і V пальцях. Порушені приведення і розведення пальців, хворий не може схоплювати і утримувати предмети між пальцями. Розвивається атрофія м'язів першого тильного проміжку, гіпотенара і міжкісткових м'язів.

Чутливі розлади поширюються на ліктьову частину кисті з долоннійбоку, область V і ліктьовий боку IV пальців, з тильного боку - на область V, IV і половини III пальців. Глибока чутливість порушується в суглобах V пальця.

Нерідко спостерігаються ціаноз, похолодання внутрішнього краю кисті і особливо мізинця, витончення і сухість шкіри.

При ураженні ліктьового нерва на різних рівнях зустрічаються такі синдроми.

Кубітальний синдром ліктьового нерва розвивається при ревматоїдному артриті, при остеофіти дистального кінця плечової кістки, при переломах надвиростка плечової кістки та кісток, що утворюють ліктьовий суглоб. При цьому збільшується кут руху ліктьового нерва і подовжується його шлях на плечі і передпліччя, що помітно при згинанні передпліччя. Відбувається микротравматизация ліктьового нерва, і він уражається по компрессионно-ішемічним механізму (тунельний синдром).

Зрідка зустрічається звичне зміщення ліктьового нерва (вивих), чому сприяють вроджені фактори (заднє положення медіального надвиростка, вузький і неглибокий надмищелкових-ліктьовий жолоб, слабкість глибокої фасції і зв'язкових утворень над цим жолобом) і придбаних (слабкість після травми). При згинанні передпліччя ліктьовий нерв зміщується на передню поверхню внутрішнього надвиростка і повертається назад на задню поверхню надмищелка при розгинанні. Зовнішня компресія нерва буває у осіб, які тривалий час знаходяться в одній позі (за партою, письмовим столом).

Суб'єктивні чутливі симптоми зазвичай з'являються раніше рухових. Парестезії і оніміння локалізуються в зоні постачання ліктьового нерва. Через кілька місяців або років приєднуються слабкість і гіпотрофія відповідних м'язів кисті. При гострому кубітальние синдромі, викликаному сдавленней нерва під час операції, відчуття оніміння з'являються відразу ж після виходу з наркозу. Парез довгих м'язів (наприклад, ліктьового згинача зап'ястя) виявляється рідше, ніж парез м'язів кисті. Гипестезия локалізується на долонній і тильній поверхнях кисті, V пальці і ліктьовий стороні IV пальця.

Ураження ліктьового нерва на кисті зустрічається у вигляді наступних варіантів:

1. з чутливими випаданнями і слабкістю власних м'язів кисті;
2. без сенсорних випадінь, але з парезом всіх м'язів кисті, постачає ліктьовим нервом;
3. без випадінь чутливості, але зі слабкістю іннервіруємих ліктьовим нервом м'язів, виключаючи м'язи гіпотенара;
4. тільки з чутливими випаданнями, при відсутності рухових.

Розрізняють три типи синдромів, об'єднуючи ізольовані ураження глибокої рухової гілки в одну групу. У перший тип синдрому включають парез всіх постачає ліктьовим нервом м'язів кисті, а також випадання чутливості по долонній поверхні гіпотенара, IV і V пальців. Ці симптоми можуть бути викликані сдавленней нерва трохи вище каналу Гюйона або в самому каналі. При другому типі синдрому з'являється слабкість м'язів, що іннервуються глибокої гілкою ліктьового нерва. Поверхнева чутливість в кисті не порушується. Нерв може здавлюватися в області гачка крючковидной кістки між місцем прикріплення відводить м'язи і згинача мізинця, при проходженні ліктьового нерва через протиставляють м'яз мізинця і, рідше, в тих випадках, коли нерв перетинає долоню ззаду від сухожиль згиначів пальців і попереду п'ясткових кісток. Число уражених м'язів залежить від місця здавлення по ходу глибокої гілки ліктьового нерва. При переломах кісток передпліччя можуть одночасно виникати тунельні синдроми, компресії серединного і ліктьового нерва в області зап'ястя - третій тип синдрому.

[1], [2], [3], [4], [5]