Симптоми ураження великогомілкового нерва

Великогомілкової нерв (n. Tibialis) утворюється волокнами LIV -SIII спинномозкових корінців. У дистальній частині підколінної ямки від великогомілкової нерва відходить медіальний шкірний нерв гомілки. Він проходить між двома головками литкового м'яза і прободает глибоку фасцію в середньої третини задньої поверхні гомілки. На кордоні задньої і нижньої третини гомілки до цього нерву приєднується латеральна шкірна гілка загального малогомілкового нерва, і з цього рівня він називається литкових нервом (n. Suralis).

Далі нерв проходить уздовж ахіллового сухожилля, віддаючи гілка до задненаружной поверхні нижньої третини гомілки. На рівні гомілковостопного суглоба він розташовується ззаду сухожиль малогомілкової м'язів і віддає тут зовнішні шпори гілки до гомілковостопного суглоба і п'яті. На стопі литкових нерв розташовується поверхнево. Він віддає гілки до гомілковостопного і тарзальной суглобам і постачає шкіру зовнішнього краю стопи і V пальця до рівня кінцевого міжфалангового зчленування. На стопі литкових нерв також повідомляється з поверхневим малогомілкової нерв. Від діаметра цього анастомозу залежить область іннервації литкового церва. У неї може увійти значна частина тилу стопи і навіть суміжні поверхні III і IV міжпальцевих проміжків.

Симптоми ураження литкового нерва проявляються у вигляді болю, парестезії і відчуття оніміння і гипестезии або анестезії в області зовнішнього краю стопи і V пальця. Є відповідна місця здавлення нерва болючість при пальпації (ззаду і нижче зовнішньої кісточки або на зовнішній частині п'яти, у зовнішнього краю стопи). Пальцеве здавлення на цьому рівні викликає або посилює хворобливі відчуття в області зовнішнього краю стопи.

Початкові відділи великогомілкової нерва постачають такі м'язи: триголовий м'яз гомілки, довгий згинач пальців, подошвенную, підколінну, задню великогомілкової довгий згинач великого пальця і ін.

Триголовий м'яз гомілки утворюють литковий і камбаловидная м'язи. Литковий м'яз згинає нижню кінцівку в колінному і гомілковостопному суглобах.

Тести для визначення сили литкового м'яза:

1. обстежуваному, що знаходиться в положенні лежачи на спині з випрямленою нижньою кінцівкою, пропонують зігнути її в гомілковостопному суглобі; обследующий чинить опір цьому руху і пальпує скорочену м'яз;
2. обстежуваному, що знаходиться в положенні лежачи на животі, пропонують зігнути нижню кінцівку в колінному суглобі під кутом 15 °; обследующий чинить опір цьому руху.

Камбаловидная м'яз згинає нижню кінцівку в гомілковостопному суглобі.

Тест для визначення сили камбаловидной м'язи: обстежуваному, що знаходиться в положенні лежачи на животі з зігнутою під кутом 90 ° в колінному суглобі нижньою кінцівкою, пропонують зігнути її в гомілковостопному суглобі; обследующий чинить опір цьому руху і пальпує скорочену м'яз і сухожилля.

Подошвенная м'яз своїм сухожиллям вплітається в медіальну частину ахіллового сухожилля і бере участь в згинанні в гомілковостопному суглобі.

Підколінна м'яз бере участь в згинанні в колійному суглобі і ротації гомілки всередину.

Задня великогомілкова м'яз призводить і піднімає внутрішній край стопи (супинирует) і сприяє згинанню в гомілковостопному суглобі.

Тест для визначення сили заднійвеликогомілкової м'язи: обстежуваний знаходиться в положенні лежачи на спині з випрямленою нижньою кінцівкою, згинає її в гомілковостопному суглобі і одночасно призводить і піднімає внутрішній край стопи; обследующий чинить опір цьому руху і пальпує скорочену м'яз і напружене сухожилля.

Довгий згинач пальців згинає нігтьові фаланги II - V пальців стопи.

Тест для визначення сили довгого згинача пальців: обстежуваному в положенні лежачи на спині пропонують зігнути в суглобі дистальніфаланги II - V пальців стопи; досліджує перешкоджає цьому рухові і утримує іншою рукою проксимальні фаланги розігнутими. Довгий згинач великого пальця згинає I палець стопи; його функція перевіряється аналогічно.

Від великогомілкової нерва трохи вище внутрішньої щиколотки відходять внутрішні шпори шкірні гілки, які іннервують шкіру заднього відділу п'яткової області і задньої годину-пі підошви. На рівні гомілковостопного суглоба основний стовбур великогомілкової нерва проходить в жорсткому остеофіброзном тунелі - тарзальной каналі. Цей канал йде косо вниз і вперед, повідомляючи область гомілковостопного суглоба з підошвою, і ділиться на 2 поверхи: верхній - залодижковий і нижній - подлодижковий. Верхній поверх обмежується зовні кістково-суглобової стінкою. Зсередини верхній поверх обмежений внутрішньої кільцеподібної зв'язкою, що утворюється з поверхневого і глибокого апоневроза гомілки. Нижній поверх обмежується зовні внутрішньою поверхнею п'яткової кістки, зсередини - привідним м'язом великого пальця, укладеної в дупликатуру внутрішньої кільцеподібної зв'язки. Тарзальной канал має два отвори: верхнє і нижнє. Через канал проходять сухожилля задньої великогомілкової м'язи, довгого згинача пальців і довгого згинача великого пальця, а також задній великогомілкової судинно-нервовий пучок. Він знаходиться в фіброзному футлярі і включає в себе великогомілкової нерв і задню великогомілкової артерію з венами-супутниками. У верхньому поверсі тарзального каналу судинно-нервовий пучок проходить між сухожиллями довгого згинача великого пальця. Нерв розташовується зовні і ззаду артерії і проектується па рівній відстані від сухожилля до заднього краю внутрішньої кісточки. У нижньому поверсі каналу судинно-нервовий пучок прилягає до задненаружной поверхні сухожилля довгого згинача великого пальця. Тут великогомілкової нерв ділиться на кінцеві гілки - внутрішній і зовнішній підошовні нерви. Перший з них іннервує шкіру підошовної поверхні внутрішньої частини стопи і всіх фаланг пальців, тильній поверхні кінцевих фаланг I - III і внутрішньої половини IV пальця, а також короткі згиначі пальців, які згинають середні фаланги II - V пальців, короткий згинач великого пальця, м'яз, відводять великий палець стопи, і I і II червоподібні м'язи. Зовнішній підошовний нерв постачає шкіру зовнішньої частини поверхні стопи, підошовної поверхні всіх фаланг пальців і тильній поверхні кінцевих фаланг V і зовнішньої половини IV пальця. Рухові волокна іннервують квадратний м'яз підошви; згинання сприяють I -IV міжкісткові і II - IV червоподібні м'язи, м'яз, що відводить мізинець стопи, і, почасти, короткий згинач мізинця стопи. Шкіра області п'яти інервується внутрішнім п'ятковим нервом, який відходить від загального стовбура великогомілкової нерва трохи вище тарзалиюго каналу.

При ураженні загального стовбура великогомілкової нерва в підколінної ямці розвивається параліч м'язів і втрачається можливість згинання нижньої кінцівки в гомілковостопному суглобі, в суглобах дистальних фаланг пальців стопи, середніх фаланг II - V пальців і проксимальної фаланги I пальця стопи. Через антагоністичного скорочення розгиначів стопи і пальців, іннервіруємих малогомілкової нерв, стопа знаходиться в положенні розгинання (тильної флексії); розвивається так звана п'яткова стопа (pes calcaneus). При ходьбі хворий спирається на п'яту, підйом на носок неможливий. Атрофія міжкісткових і червоподібний м'язів призводить до когтевіднимі положенню пальців стопи (основні фаланги розігнуті в суглобах, а середні і кінцеві - зігнуті). Відведення і приведення пальців неможливі.

При ураженні большеберцового нерва нижче відходження гілок до литкових м'язів і довгим згиначів пальців паралізованими виявляються тільки дрібні м'язи підошовної частини стопи.

Для топічної діагностики рівня ураження цього нерва має значення зона порушення чутливості. Чутливі гілки послідовно відходять для іннервації шкіри на задній поверхні гомілки (медіальний шкірний нерв ікри - в підколінної ямці), зовнішній поверхні п'яти (медійна і латеральна шпори гілки - в нижній третині гомілки і на рівні гомілковостопного суглоба), на зовнішньому краї стопи (латеральний тильний шкірний нерв), на поверхні стопи і пальців (I - V загальні підошовні пальцеві нерви).

При ураженні большеберцового нерва на рівні гомілковостопного суглоба і нижче чутливі розлади локалізуються тільки на підошві.

У разі часткового ураження большеберцового нерва і його гілок нерідко виникає каузалгіческіх синдром. Нестерпний біль поширюються від задньої поверхні гомілки до середини підошви. Вкрай болісно дотик в підошовної стороні стопи, що заважає при ходьбі. Хворий спирається тільки на зовнішній край стопи і на пальці, накульгуючи при ходьбі. Болі можуть віддавати по всій нижньої кінцівки і різко посилюватися при легкому дотику до будь-якої ділянки шкіри на цій кінцівки. Хворі не можуть ходити, навіть спираючись на милиці.

Часто болю поєднуються з вазомоторними, секреторними і трофічними розладами. Розвивається атрофія м'язів задньої частини гомілки і міжкісткових м'язів, внаслідок цього на тилу стопи чітко виступають метатарзальних кістки. Знижуються або зникають ахилові і підошовний рефлекси.

При ураженні кінцевих гілок большеберцового нерва іноді спостерігається рефлекторна контрактур а ураженої кінцівки з набряком, гиперестезией шкіри і остеопорозом кісток стопи.

Найбільш часто великогомілкової нерв уражається в зоні тарзалиюго каналу за механізмом тунельного (компресійно-ішемічного) синдрому.

При синдромі тарзального каналу на перший план виступають болю. Найчастіше вони відчуваються в задніх відділах гомілки, нерідко - в підошовної частини стопи і пальців, рідше іррадіюють в стегно. Спостерігаються парестезії по поверхні стопи і пальців. Тут же часто виникає відчуття оніміння і виявляється зниження чутливості в межах зони іннервації зовнішнього і / або внутрішнього підошовного нерва, а іноді і на ділянці, що постачають п'ятковим нервом. Рідше чутливих порушень зустрічаються рухові - парез дрібних м'язів стопи. При цьому ускладнені згинання та розведення пальців, а в деяких випадках через атрофії м'язів стопа набуває вигляду пазуристої лапи. Шкіра стає сухою і тонкою. При синдромі тарзального каналу легка перкусія або пальцеве здавлення в області між внутрішньою кісточкою і ахілловим сухожиллям викликає парестезії і болю в підошовної області стопи, останні можуть відчуватися в задніх відділах гомілки. Провокуються хворобливі відчуття і при пронації і одночасно сформованої екстензіі стопи, а також при форсованому згинанні I пальця проти дії сили опору.

При зазначеному тунельний синдром чутливі розлади в області п'яти виникають рідко. Слабкість згинання гомілки і стопи, а також гіпестезія по задній зовнішній поверхні гомілки - ознаки ураження великогомілкового нерва вище рівня тарзального каналу

[1], [2], [3], [4]