Запальні міопатії: діагностика

Діагностика запальних міопатій

При дерматомиозите і поліміозиті (але не при міозиті з включеннями) можливе підвищення ШОЕ. Однак майже у 50% хворих з дерматомиозитом і поліміозитом ШОЕ залишається нормальною. В цілому, рівень ШОЕ не корелює з виразністю м'язової слабкості і не може служити показником ефективності лікування. Рівень креатинфосфокінази (КФК) - чутливий індикатор пошкодження м'язів при дерматомиозите і поліміозиті. Зазвичай відзначається підвищення ізоферменту КФК, специфічного для скелетних м'язів (ММ). Однак рівень ізоферменту, специфічного для ЦНС (ВВ), також може бути підвищений, що пов'язано з поточним процесом регенерації мьшщ. Активність інших ферментів, таких як альдолаза і лактатдегидрогеназа, також буває підвищена при дерматомиозите і поліміозиті, але рівень КФК - більш чутливий показник дегенерації м'язів і пошкодження м'язової мембрани і, отже, більш надійний індикатор прогресування захворювання і ефективності терапії. Зміст в сироватці міоглобіну при дерматомиозите і поліміозиті також буває підвищено і може служити показником прогресування захворювання і орієнтиром при проведенні лікування. Коли рівень ферментів в сироватці не корелює з клінічним статусом, особливо після імуносупресивної терапії і плазмаферезу, клінічні ознаки, такі як сила м'язів, є більш надійними показниками прогресування захворювання і ефективності лікування. При міозиті з включеннями рівень КФК в сироватці зазвичай залишається в межах норми і, отже, не може служити показником ефективності лікування. У 20% хворих з поліміозитом в сироватці виявляються антитіла ктРНК-синтетази, перш за все до гістіділ-тРНК-синтетази (Jo-1-антитіла). Особливо часто вони виявляються при поєднанні поліміозіта із запальним артритом і, в меншій мірі, з феноменом Рейно. Інші антитіла, наприклад, Мi2-антитіла (до ядерної геліказу) або SRP (signal recognition particle - частка розпізнавання сигналів - антитіла, спрямовані проти одного з компонентів цитоплазми), можуть корелювати зі швидкістю прогресування захворювання, проте їх патогенетичне значення залишається неясним.

Дані ЕМГ при запальних міопатіях мають важливе значення, але не завжди специфічні. При поліміозиті і дерматомиозите потенціали рухових одиниць знижені по амплітуді і тривалості, зазвичай присутні короткочасні поліфазний потенціали рухових одиниць, особливо в проксимальних м'язах. Більш того, при цих захворюваннях можливі посилення реакції на введення голки, потенціали фібриляції і позитивні гострі хвилі. Аналогічні зміни у вигляді короткочасних поліфазних потенціалів рухових одиниць, потенціали фібриляції, позитивні гострі хвилі і підвищена електрична збудливість спостерігаються також при міозиті з включеннями як в проксимальних, так і дистальних м'язах, при цьому ці ознаки часто асиметричні. Змішаний тип змін, що характеризується поєднанням короткочасних низькоамплітудних потенціалів рухових одиниць, характерних для міопатії, і тривалих високоамплітудних потенціалів рухових одиниць, характерних для нейрогенного захворювання, характерний для міозиту з включеннями. При цьому в одних м'язах ЕМГ може виявляти ознаки, характерні для міопатії, а в інших - характерні для нейрогенного ураження. Однак зміни ЕМГ самі по собі не дозволяють надійно віддиференціювати міозит з включеннями від поліміозіта і дерматомиозита.

Біопсія м'язів має важливе діагностичне значення і дозволяє уточнити характер і поширеність запального процесу. При всіх трьох захворюваннях виявляються такі характерні для міопатії ознаки, як варіація в діаметрі м'язових волокон, наявність некротичних і регенеруючих волокон, розростання сполучної тканини. При дерматоміоізіте є особливо актуальним периваскулярное запалення з дифузно розсіяними запальними клітинами в перимизия, тоді як запальні зміни в ендомізіем менш виражені. Концентрація запальних лімфоцитарні клітин (В- і СD4 + -лімфоцитів) найбільш висока в периваскулярних зонах і мінімальна в ендомізіем. Одна з характерних особливостей дерматомиозита полягає в тому, що в ендотеліальних клітинах внутрішньом'язових судин виявляються ознаки дегенерації і регенерації, а при ультраструктурному дослідженні - характерні мікротубулярної включення. При дерматомиозите, але не при поліміозиті і міозиті з включеннями, часто виявляється періфасцікулярная атрофія волокон 1-й 2-го типів.

При поліміозиті запальні клітини також локалізовані периваскулярно, в перимизия і ендомізіем, однак ендомізіем залучений більш значно. У складі інфільтрату переважають макрофаги і СD8 + лімфоцити і є лише невелике число В-лімфоцитів, що оточують не піддані некрозу м'язові волокна. Таким чином, при поліміозиті менше В-лімфоцитів і Т-хелперів в перимизия і ендомізіем, ніж при дерматомиозите, відсутні скільки-небудь виражені ознаки васкулопатії, ураження ендотеліальних клітин або періфасцікулярной атрофії. При поліміозиті хворі часто не реагують на імуносупресивну терапію, а при повторній м'язової біопсії нерідко виявляються гістологічні ознаки міозиту з включеннями.

При міозиті з включеннями можуть виявлятися ангулярного волокна і варіації діаметра м'язових волокон, вариабельной буває і поширеність запальних змін. Інфільтрати в ендомізіем нагадують інфільтрати при поліміозиті з активованими СD8 + лімфоцитами і макрофагами, але без В-лімфоцитів. Однак зміни в м'язових волокнах при міозиті з включеннями інші, ніж при поілміозіте. При міозиті з включеннями в волокнах виявляються цитоплазматичні вакуолі, оточені базофільним матеріалом. Інтригуюча особливість м'язової патології при міозиті з включеннями полягає в дивовижному схожості зі змінами в головному мозку при хворобі Альцгеймера. Поблизу вакуолей часто виявляються еозинофільні включення. Це конгофільние включення, що реагують з антитілами на бета-амілоїд, білок-попередник бета-амілоїду і убіквітин і аполіпопротеїн Е. Виявляються також спарені покручені філаменти, які реагують з антитілами на гіперфосфорілірованний тау-протеїн, як і в головному мозку при хворобі Альцгеймера. При біопсії м'язів у хворих зі спадковою формою миозита з включеннями також зазвичай виявляються вакуолі з обідком і конгофілія, хоча по иммунореактивности на фосфорілірованний тау-протеїн спадкові випадки міозиту з включеннями відрізняються від спорадичних.

Важливо зауважити, що ураження м'язів при міозиті з включеннями не має специфічного характеру. При хронічних дистрофії, наприклад, окулофарінгеальной дистрофії, також виявляються цитоплазматичні включення, які сприймають забарвлення на амілоїд і убіквітин, а оточені вакуолі з обідком виявлені при дистальній м'язової дистрофії Веландер. Наявність вакуолей з обідком, запальних змін, типових цитоплазматических і ядерних ниткоподібних включень, можуть відзначатися і у хворих з миозитом з включеннями, що мають атипові клінічні прояви. Описано четверо хворих, один з скапуло-Перонеальная синдромом, інший - з постполіоміелітоподобним синдромом, два - з супутніми імунно-опосередкованими захворюваннями. У двох з них відзначений позитивний ефект від високої дози кортикостероїдів. Ці повідомлення показують, що нам належить ще багато дізнатися про клінічному спектрі миозита з включеннями.

[1], [2], [3], [4], [5],