Тунельні синдроми

Компресійно-ішемічні нейропатії включають в себе всі випадки мононевропатій, об'єднаних загальним патогенетичним фактором - локальної компресією нерва. Вона можлива найчастіше в тих місцях, де первинний стовбур проходить всередині природних морфологічних утворень у вигляді отворів, каналів або тунелів (кісткових, м'язових, фіброзних), а також в ситуаціях, коли нерв змінює свій курс, роблячи різкий поворот, перегинаючись через якусь або зв'язку або щільний фіброзний край м'язи.

Вегетативні порушення при компресійно-ішемічних ураженнях кінцівок пов'язані з шкідливою дією не тільки за рахунок механічного травмування нерва оточуючими тканинами. Порушення функцій нерва багато в чому обумовлені також ішемією нерва і венозним застоєм, що розвиваються набряком тканин. При цьому фактор ішемії може слідувати за первинної компресією тканин, що оточують нерв, як це відбувається при синдромі зап'ястного каналу. Можлива й інша послідовність: ішемія виступає в якості початкової ланки патологічного процесу, потім разівается внутрішньоканальний набряк, вторинна компресія нерва. Існує і третій варіант, при якому одночасно компремируется нервовий стовбур і супроводжуючий його артеріальна судина.

Існують деякі види тунельних компресійно-ішемічних невропатій, для яких вегетативні порушення найбільш характерні.

Нейропатія середнього нерва

Невропатії серединного нерва можливі при ураженні на трьох рівнях: в дистальної частини передпліччя, в проксимальній частині його і в нижній третині плеча. Компресійно-ішемічне ураження серединного нерва в дистальній частині передпліччя відбувається в зап'ястному каналі; в проксимальної частини передпліччя - його верхньої третини (синдром круглого пронатора, синдром Сейфарт) ураження виникає при обмеженні нерва двома пучками круглого пронатора зазвичай після значного м'язового напруги, наприклад у піаністів (пронація з одночасною роботою згиначів пальців). Клінічні прояви синдрому круглого пронатора складаються з чутливих і рухових розладів.

Компресійно-ішемічна невропатія серединного нерва в нижній третині плеча виникає при пошкодженні нерва в каналі, утвореному медіальної міжм'язової перегородкою, дистальної і передньою поверхнею медіального виростка і так званої зв'язкою Стразер. Вегетативні порушення при невропатії серединного нерва характеризуються різноманіттям і виразністю. Болі носять гострий, пекучий характер, іноді виникають у вигляді нападів і супроводжуються яскравими вазомоторними розладами у вигляді ціанозу, набряклості пальців і вираженими суб'єктивними відчуттями оніміння і парестезії.

Невропатії ліктьового нерва

Невропатії ліктьового нерва виникають при компресії в дистальної частини на кисті - ульнарний тунельний синдром зап'ястя (синдром ложа Гюйона) і в проксимальній частині на рівні ліктя (кубітальний тунельний синдром).

Невропатії променевого нерва

Невропатії променевого нерва найчастіше розвиваються внаслідок обмеження нерва в спіральному каналі на рівнів середньої третини плеча.

На нижніх кінцівках виділяють наступні компрессионно-ішемічні нейропатії: зовнішнього шкірного нерва стегна (парестетіческая мералгія Рота); загального малогомілкового нерва (синдром Гієна де Сеза, блонд - Вальтера); підошовних нервів; міжпальцевих нервів (метатарзалгія Мортона); дистальної частини великогомілкової нерва (синдром тарзального каналу, синдром каналу Ріше).

Етіологія і патогенез тунельних синдромів. Тунельні невропатії бувають вродженими, генетично детермінованими. Однак значно частіше причиною компресії нервів служать придбані чинники, які діють тривалий час або короткочасно, загальні і місцеві захворювання, травми і їх наслідки, професійні захворювання. Суттєве значення в етіології компресійних невропатій мають ендокринні зрушення, про що свідчить частота їх у жінок похилого віку, які перебувають в клімактеричному періоді, у вагітних, у жінок з недостатністю яєчників. Вирішальне значення при цьому має ослаблення гальмуючого впливу статевих гормонів на секрецію соматотропного гормону гіпофіза, який в цих ситуаціях виділяється в надлишку, стимулюючи набухання і гіперплазію сполучної тканини, в тому числі і всередині тунелю. До подібних же змін може привести спостерігається при колагенозах звуження судин нервів внаслідок розростання сполучної тканини. Цей фактор набуває особливого значення в літньому віці, коли закономірно відбувається фіброзірованіе м'язів.

Серед місцевих причин, що впливають на формування компресійно-ішемічних невропатій, називають наслідки травм кісток, м'язів і сухожиль, перенапруження м'язово-зв'язкового апарату, ятрогенні впливу внаслідок неправильного накладення джгута, глухий гіпсової пов'язки, внаслідок грубих маніпуляцій під час репозиції кісткових уламків при остеосинтезі. Частою причиною може служити повторна механічна ирритация нервового стовбура в ділянці, найбільш фіксованому навколишніми тканинами.

Патогенез компрессионно-ішемічних невропатій досить складний. До компресії нерва в тунелях приводять патологічні зміни навколишніх нерв зв'язок, сухожиль і їх піхв, м'язів, кісток, які формують відповідний канал: збільшення обсягу периневральних тканин (механічний феномен), підвищення тканинного внутріканального тиску (фізичний феномен), порушення кровопостачання нерва (ішемія і порушення венозного відтоку), гіперфіксації нерва в певній ділянці тунелю з обмеженням його рухливості по довжині (компресійно-тракційний механізм).

У всіх випадках периферичних невропатій вираженість вегетативних порушень в кінцівках залежить від кількості вегетативних волокон в складі периферичного нерва, при компресії якого формується відповідний невропатичний синдром. Найбільш яскрава клінічна картина виявляється при ураженнях серединного нерва на руці і малогомілкового - на нозі, чим і визначається багатство вегетативного супроводу відповідних тунельних невропатій.