Багатоплідна вагітність: діагностика

До впровадження ультразвукового дослідження в акушерську практику діагноз багатоплідної вагітності нерідко встановлювали в пізні терміни або навіть під час пологів.

Припустити наявність багатоплідної вагітності можливо у пацієнток, у яких розміри матки перевищують гестаційну норму як при піхвовому дослідженні (в ранні терміни), так і при зовнішньому акушерському дослідженні (в пізні терміни). У другій половині вагітності іноді вдається пальпувати багато дрібних частин плода і дві (або більше) великі балотується частини (головки плодів). Аускультативно ознаками многоплодия служать вислуховуємо в різних відділах матки серцеві тони плодів з різницею в частоті серцевих скорочень не менше 10 в хвилину. Серцеву діяльність плодів при многоплодии можна реєструвати одночасно при використанні спеціальних кардіомоніторів для двійні (забезпечених двома датчиками).

Основою діагностики багатоплідної вагітності в сучасному акушерстві вважають ультразвукове дослідження. Ультразвукова діагностика многоплодия можлива, починаючи з ранніх термінів вагітності (4-5 тижнів), і грунтується на візуалізації в порожнині матки декількох плодових яєць та ембріонів.

Для вироблення правильної тактики ведення вагітності та пологів при багатоплідді вирішальне значення має раннє (в I триместрі) визначення хориальной (числа плацент).

Саме хориальной (а не зиготность) визначають перебіг вагітності, її результати, перинатальну захворюваність і смертність. Найбільш несприятлива щодо перинатальних ускладнень монохориальная багатоплідна вагітність, що спостерігається у 65% однояйцевих близнюків. Перинатальна смертність при монохоріальний двійні, незалежно від зиготности, в 3-4 рази перевищує таку при біхоріальною.

Наявність двох окремо розташованих плацент, товста межплодовая перегородка (більше 2 мм) - достовірний критерій біхоріальною двійні. При виявленні єдиної «плацентарної маси» потрібно диференціювати «єдину плаценту» (монохориальная двійня) від двох злилися (бихориальная двійня). Наявність специфічних ультразвукових критеріїв - Ти λ-ознак, що формуються біля основи межплодовой перегородки, з високим ступенем достовірності дозволяє поставити діагноз моно біхоріальною двійні. Виявлення λ-ознаки при ультразвуковому дослідженні в будь-якому терміні гестації свідчить про біхоріальною типі плацентации, Т-ознака вказує на монохоріальний. Слід враховувати, що після 16 тижнів вагітності λ - ознака стає менш доступним для дослідження.

У більш пізні терміни вагітності (II-III триместри) точна діагностика хориальной можлива тільки при наявності двох окремо розташованих плацент. При наявності єдиної плацентарної маси (одна плацента чи злиті плаценти) при ехографії часто відбувається гіпердіагностика монохоріальний типу плацентації.

Необхідно також, починаючи з ранніх термінів, проводити порівняльну ультразвукову фетометрію для прогнозування внутрішньоутробної затримки росту плода / плодів в більш пізні терміни вагітності. За даними ультразвукової фетометрії при багатоплідній вагітності виділяють фізіологічний розвиток обох плодів; диссоциированное (дискордантних) розвиток плодів (різниця в масі тіла 20% і більше); затримку росту обох плодів.

Крім фетометрії, як і при одноплодной вагітності, увага повинна бути приділена оцінці структури і ступеня зрілості плаценти / плацент, кількості навколоплідних вод в обох Амніон. Беручи до уваги, що при багатоплідній вагітності часто спостерігається оболонкову прикріплення пуповини і інші аномалії її розвитку, необхідно досліджувати місця відходження пуповини з плодової поверхні плаценти / плацент.

Особлива увага повинна бути приділена оцінці анатомії плодів для виключення вроджених аномалій, а при моноамніотіческая двійні - для виключення зрощених близнюків.

З урахуванням неефективності біохімічного пренатального скринінгу при многоплодии (вищі показники а-фетопротеїну, (3-ХГЧ, плацентарного лактогену, естріолу в порівнянні з одноплодной вагітністю) особливого значення набуває виявлення ультразвукових маркерів вроджених аномалій розвитку, включаючи дослідження комірного простору у плодів. Наявність комірного набряку у одного з плодів при однояйцевих двійні не повинно розглядатися як абсолютний показник високого ризику хромосомної патології, так як може являти ся одним з ранніх ехографічних ознак важкої форми фето-фетальної гемотрансфузії (СФФГ).

Одним з важливих моментів для вибору оптимальної тактики розродження при багатоплідній вагітності вважають визначення положення і передлежання плодів до кінця вагітності. Найчастіше обидва плоди знаходяться в поздовжньому положенні (80%): головне-головне, тазове-тазове, головне-тазове, тазове-головне. Рідше зустрічають наступні варіанти положення плодів: один - в поздовжньому положенні, другий - в поперечному; обидва - в поперечному положенні.

Для оцінки стану плодів при многоплодии використовують загальноприйняті методи функціональної діагностики: кардиотокографию, допплерометрию кровотоку в судинах системи мати-плацента-плід.

[1], [2], [3], [4], [5]