Діагностика запалення придатків матки

Діагностика гострого ураження придатків заснована на даних анамнезу, особливості перебігу, результати клінічного, лабораторних та апаратних методів дослідження.

Анамнез

Вивчаючи анамнез хворої, слід звертати увагу на особливості статевого життя, попередні трансцервікально діагностичні та / або лікувальні втручання, переривання вагітності, операції на геніталіях, наявність і тривалість використання ВМК. Необхідно виявити можливий зв'язок початку захворювання з менструальним циклом: сходження інфекції в фазу десквамації. При наявності в анамнезі захворювань зі схожими клінічними проявами уточнити тривалість його перебігу, характер і ефективність терапії, сприятливі фактори (переохолодження »перевтома і т. Д.), Наявність порушень менструального циклу і безпліддя.

Хворі з гострим сальпингитом або сальпингоофоритом пред'являють скарги на болі різного ступеня інтенсивності в нижніх відділах живота з характерною іррадіацією в область крижів, попереку і внутрішніх поверхонь стегон, набагато рідше - в пряму кишку. Болі, виникають досить гостро або посилюються поступово протягом декількох днів. У 60-65% випадків жінки відзначають підвищення температури тіла і патологічні виділення з піхви: кров'яні, сукровичні, гноевідние. Скарга на озноб повинна викликати у лікаря настороженість щодо можливого розвитку гнійного процесу в придатках, а повторні озноби - затвердити його в цій думці. На блювоту, на початку захворювання скаржаться багато хворих, проте багаторазова блювота часто свідчить про поширення інфекції за межі придатків. Скарга на часте хворобливе сечовипускання може вказувати на запалення придатків, викликане специфічною інфекцією ( гонокок, хламідії, мікоплазма).

Огляд

Стан хворої при негнойном гострому сальпингите або сальпингоофорите залишається відносно задовільним. Прояви інтоксикації зазвичай відсутні. Колір шкірних покривів і слизових не змінений. Язик вологий. Частота пульсу відповідає температурі тіла. Артеріальний тиск в межах норми. Пальпація нижніх відділів живота болюча, однак симптоми подразнення очеревини відсутні.

При наявності гнійного процесу в придатках (піосальпінке, пиовар, тубооваріальне утворення або тубооваріальний абсцес) загальний стан хворої оцінюється: як важкий або середнього ступеня тяжкості. Колір шкірних покривів в залежності від вираженості інтоксикації бліді з ціанотичним або сіруватим відтінком. Пульс частий, але зазвичай відповідає температуре.тела, невідповідність цих параметрів з'являється при мікроперфорації гнійника в черевну порожнину.

Є тенденція до гіпотонії внаслідок зміни волемических показників: зниження обсягів циркулюючої крові, плазми і еритроцитів.

язик залишається вологим. Живіт м'який, може відзначатися помірне здуття його нижніх відділів. Симптоми подразнення очеревини при відсутності загрози перфорації не виявляються, однак пальпація області гипогастрии, як правило, болюча. Нерідко там же вдається промацати утворення, що виходить з органів малого таза. Пальпаторна межа пухлини вище перкуторной за рахунок зрощення тубооваріального абсцесу з петлями кишки.

При огляді піхви і шийки матки за допомогою дзеркал можна виявити гнійні, сукровичні, серозно-гнійні або кров'яні виділення. Результати бімануального дослідження залежать від стадії, ступеня залученості та тривалості перебігу запального процесу в придатках. На ранніх етапах гострого серозного сальпінгіту структурні зміни в маткових трубах можуть не визначатися; відзначається лише хворобливість області їх розташування і посилення болю при зміщенні матки. Прогресування процесу веде до збільшення запального набряку тканин, і починають пальпувати м'якувата хворобливі труби. Якщо відбувається склеювання фімбрій і оклюзія інтерстиціальних відділів труб, то запальнийексудат накопичується в їх просвіті: формуються сактосальпінкси. Ці мішечкуваті утворення часто мають вигляд реторти і пальпуються збоку і ззаду від тіла матки. Одночасне залучення в запальний процес маткових труб і яєчників призводить до утворення єдиного конгломерату неправильної форми і нерівномірної консистенції. У хворих із загостренням тривало існуючого сальпингоофорита, що не супроводжується активацією ендогенної інфекції, бімануальногодослідження виявляє потовщені, малорухливі, помірно болючі, тяжістие придатки. Для подібних випадків характерна різка хворобливість бічних стінок малого таза, що свідчить про тазовому гангліоліте. Бімануальногодослідження при гнійному запаленні придатків дає можливість виявити декілька збільшену матку, хворобливу, особливо при її змішуванні, нерідко спаяні в єдиний конгломерат із збільшеними придатками. У деяких випадках збільшені ретортообразние придатки можна пропальпувати окремо збоку і ззаду від матки. Досить часто через різкого болю не вдається отримати чітких даних про стан придатків. Але все-таки слід пам'ятати, що для гнійного запалення придатків в стадії ремісії запального процесу характерні досить чіткі контури, щільна консистенція, деяка рухливість при досить вираженої хворобливості. При гострому перебігу запального процесу прідаткових утворення має нечіткі контури і нерівномірну консистенцію; воно, як правило, нерухомо, тісно пов'язане з маткою і різко болісно, тканини, що оточують матку і придатки, пастозна.

Лабораторні аналізи

Обов'язкове дослідження крові, в тому числі в динаміці перебігу захворювання, допомагає встановити гостроту перебігу запального процесу. Збільшення кількості лейкоцитів понад 9 • 10 ⁹ / л, ШОЕ вище 30 мм / год, позитивна реакція на С-реактивний білок (- + - +). Зміст сіалова кислоти більше 260 од., збільшення кількості гаптоглобина в сироватці крові до 4 г / л (при нормі 0,67 г / л), зниження альбумін-глобулинового коефіцієнта до 0,8.

Дослідження сечі виявляє початкові ознаки ниркової патології, так званий ізольований сечовий синдром. У хворих з тубооваріальний абсцесом він виражається в протеїнурії, що не перевищує 1 г / л, лейкоцитурії в межах 15-25 в полі зору; микрогематурии; появі 1-2 гіалінових і / або зернистих циліндрів. Поява сечового синдрому пов'язано з інтоксикацією, порушенням пасажу сечі, а в деяких випадках свідчить про нераціональну антибіотикотерапії.

Інструментальна діагностика

В наші дні трансабдомннальное ультразвукове сканування є поширеним методом дослідження в гінекологічній практиці. У багатьох випадках воно допомагає діагностиці гострих запальних процесів внутрішніх статевих органів, проте інтерпретація ехограм виявляється утрудненою, якщо запалені маткові труби збільшені незначно, якщо в малому тазу існує великий спайковий процес або якщо у хворої має місце ожиріння передньої черевної стінки. Коли при гострому сальпингите вдається візуалізувати маткові труби, то вони мають вигляд витягнутих неправильної форми однокамерних рідинних утворень з гомогенної внутрішньою структурою і тонкими стінками, розташованих збоку або ззаду від матки. Стінки піосальпінксу мають чіткі контури середньої ехогенності, гнійнийексудат ехонегатівен. Ультразвукова диференційна діагностика піовара і пухлини яєчника практично неможлива через схожість їх ехограм, представлених округлої форми утвореннями зниженою відлуння-щільності з досить чіткою капсулою. Тубооваріальний абсцес лоціруется у вигляді неправильної форми багатокамерного утворення з нечіткими контурами. Більш точна оцінка стану внутрішніх статевих органів стане доступною після впровадження в практичну гінекологію трансвагінальної ехографії. За допомогою даного методу з'явиться можливість визначити найменші зміни в різних відділах маткової труби і в структурі яєчника, виявити межу між зміненими придатками, розпізнати характер ексудату в них, детально вивчити структуру тубооваріального абсцесу.

Як додатковий метод діагностики гострих запальних захворювань придатків матки досить широко використовується лапароскопія , за допомогою якої можна не тільки уточнити діагноз і визначити ступінь ураження маткових труб і яєчників, а й отримати матеріал для бактеріоскопічного і бактеріологічного дослідження розділити зрощення, видалити скупчення гною, забезпечити підведення антибіотиків до вогнища ураження і т. Д. Ризик лапароскопічного дослідження полягає в можливості поширення інфекції, що кілька гранічівает його застосування. Рекомендують використовувати даний метод тільки при картині гострого живота нез'ясованої етнології, але з переважанням клініки гострого запалення придатків матки. Такий підхід виявився цілком виправданим і дозволив авторам в 69,8 % випадків підтвердити наявність запального процесу в придатках. В 16% - виявити хірургічну патологію, в 4% - виявити позаматкову вагітність, апоплексію яєчника, перекрут ніжки пухлини яєчника, у 10% жінок патології органів малого тазу не було виявлено. Наш досвід застосування лапароскопії з метою діагностики запалення придатків матки дозволяє повністю розділити точку зору авторів.

Лапароскопічна картина дає чітке уявлення про характер і поширення запального процесу в малому тазу. Гиперемированная, набрякла, зі слабкою руховою активністю маткова труба, з вільного ампулярного кінця якої надходить каламутне виділення, свідчить про наявність гострого катарального сальпінгіту. При гнійному сальпингите на серозному покриві труби можна побачити фібринозні або фібринозно-гнійні накладення і закінчується з її просвіту гній. Ретортообразное збільшення труби з запаяним ампулярної кінцем вказує на формування пельвіоперітоніта. Зробити висновок про наявність пельвіонерітоніта дозволяють гіперемія парієтальної і вісцеральної очеревини з ділянками крововиливів, фібринозних і / або гнійних нашарувань; мутний, геморагічний або гнійний випіт в позадиматочном просторі. При розриві піосальпінксу або тубооваріального утворення можна розглядати перфораційні отвір; при великому спаечном процесі про це ускладнення свідчить рясне надходження гною з області змінених придатків.

Виділяють 5 лапароскопічних картин: гострий катаральний сальпінгіт; катаральний сальпінгіт з явищами пельвіоперітоніта; гострий гнійний сальпінгоофорит з явищами пельвіоперітоніта або дифузного перитоніту; гнійне запальне тубо-оваріальні утворення; розрив піосальпінксу або тубо-оваріалиюго утворення, розлитої перитоніт.

Певне значення для клініцистів має ідентифікація мікробного фактора , що викликав гострий запальний процес. З цією метою рекомендують ширше застосовувати експрес-діагностику: світлову і люмінесцентну мікроскопію мазків нативного матеріалу, дослідження гнійного ексудату в проходять ультрафіолетових променях, газожидкостную хроматографію, метод непрямої імунофлюоресценції. Точніше уявлення про етіологію захворювання можна отримати при використанні культуральних методів дослідження, як традиційних, так і з застосуванням суворої анаеробної техніки. Час, витрачений на бактеріологічне дослідження, окупається точністю одержуваних результатів, що забезпечують можливість ефективної корекції антибактеріальної терапії. Однак слід пам'ятати, що достовірність результатів бактеріологічних аналізів залежить не тільки і не стільки від кваліфікованої роботи лабораторних служб, а й від правильності забору матеріалу клініцистами. Істинну причину запального процесу відображають результати дослідження ексудату, взятого безпосередньо з вогнища запалення при чревосечении або лапароскопії. Трохи нижче вірогідність дослідження матеріалу, отриманого шляхом пункції заднього склепіння піхви.

Пам'ятаючи про зростаючу роль хламідій в етіології гострого запалення придатків матки, необхідно при обстеженні враховувати і цей факт, використовуючи доступні цитологічні та серологічні методи діагностики. Як і раніше актуальні бактеріоскопічні і бактеріологічні дослідження, спрямовані на виявлення можливої гонококової інфекції.

Таким чином, ретельне вивчення анамнезу, оцінка загального стану і даних гінекологічного огляду, а також лабораторних досліджень (клінічний і біохімічний аналізи крові і сечі, бактеріологічні та бактеріоскопічні дослідження ексудату і гною), використання УЗД і, в разі необхідності, лапароскопії дають можливість поставити точний діагноз гострого запалення придатків матки, визначити тяжкість і широту процесу, природу збудника і, отже, здійснити адекватну терапію.