Застосування гемотрансфузії та кровозамінних розчинів

При виведенні жінок з критичних станів, пов'язаних з крововтратою, травмою та інфекційним ураженням статевих органів, використовується велика різноманітність інфузійних засобів, що надають спрямований вплив на порушені механізми кровообігу і тканинного обміну. Щоб використовувати їх з максимальним ефектом, практичний лікар повинен мати уявлення про якісну характеристику найважливіших інфузійних середовищ, про необхідну кількість їх вливання при різних ситуаціях і про оптимальному співвідношенні вводяться препаратів.

Характеристика основних інфузійних середовищ.

Консервована донорська кров в даний час не рахується єдиним або основним засобом лікування критичних станів в гінекологічній практиці, однак як сама кров, так і її компоненти займають певне місце в комплексі інфузійної терапії екстремальних станів. Гемотрансфузія не тільки сприяє заповнення ОЦК, а й призводить до відновлення кількості еритроцитів, які є поки єдиному засобом транспорту кисню. Проблема створення кровозамінників, що виконують функцію перенесення до тканин кисню і видалення вуглекислоти, ще не вийшла за рамки лабораторій. Інтенсивні розробки ведуться за трьома напрямками: створення з'єднань, що містять метали (кобальт, залізо і т. Д.), Отримання полімерних модифікацій молекули гемоглобіну і емульсій фторорганічних сполук. Однак в даний час практичний лікар поки що має в своєму розпорядженні єдиною середовищем, що виконує газотранспортну функцію - донорською кров'ю або її компонентами (еритроцити).

Донорська кров є також єдиною середовищем, що містить повноцінні білки плазми.

Гемотрансфузія - надзвичайно відповідальна операція, яку необхідно проводити за суворими показаннями і з дотриманням всіх правил та інструкцій, бо консервація і особливо тривалі терміни зберігання донорської крові призводять до того, що вона втрачає деякі позитивні властивості і набуває небажані якості. Уже в перші дні зберігання руйнуються вітаміни і гормони. За рахунок руйнування прокоагулянтов і підвищення фібринолітичної активності знижується коагуляционная здатність крові. За рахунок втрати фосфорорганічних сполук, що призводить до підвищення спорідненості гемоглобіну до кисню і утруднення його віддачі, знижується здатність еритроцитів переносити кисень.

У міру зберігання консервованої крові відбуваються зниження рН (до 10-го дня до 6,0) і збільшення вмісту калію (до 10-го дня до 8 ммоль / л). Необхідність збереження крові при температурі + 4 ° С вимагає її зігрівання перед трансфузией до 37 ° С. В іншому випадку організм реципієнта змушений витрачати досить значні енергетичні ресурси. Переливання великої кількості холодної крові може привести до небезпечної для міокарда гіпотермії.

При гемотрансфузії залишається актуальним ризик зараження інфекційними захворюваннями, в тому числі сироватковим гепатитом, сифілісом, малярією, СНІДом.

Незважаючи на сумісність крові донора і реципієнта по системах АВО та Rh-Hr, не виключається можливість розвитку гемотрансфузійних реакцій за іншими факторами еритроцитів, а також лейкоцитів і тромбоцитів.

При переливанні великих кількостей крові (понад 2500- 3000 мл за добу) можуть розвиватися ускладнення, описані в літературі як синдром гомологічної крові, що представляє велику небезпеку для життя хворого. Ці ускладнення обумовлені негативними властивостями методу консервації і зберігання крові, а також імунобіологічними факторами. Вплив низької температури консервованої крові, що вливається в великих кількостях; зниження рН; гіперкаліємії; гипокальциемии внаслідок цитратной інтоксикації; агрегації формених елементів, мікротромбозу і секвестрації крові, пов'язаних з імунологічної несумісністю донорів і реципієнта і призводять до гіповолемії, обумовлюють розвиток стійкої артеріальної гіпотонії, аритмії, тахікардії, фібриляції шлуночків і зупинку серця. Крім порушень діяльності серцево-судинної системи, симптомокомплекс синдрому масивних гемотрансфузій складається з проявів печінкової, ниркової, легеневої недостатності і порушень іантизсідальної систем крові.

Все сказане ускладнює і робить небезпечними гемотрансфузії, особливо вироблені в великих кількостях. Дія негативних властивостей крові необхідно звести до мінімуму шляхом дотримання наступних правил:

1. Переливати кров, одногруппную по системам АВО і Rh-фактору.
2. Для виведення жінок з критичного стану використовувати кров або її компоненти не пізніше 3-го дня зберігання.
3. Прагнути підігрівати кров до 37 ° С.
4. На кожні 500 мл донорської крові вводити 10 мл 10% розчину кальцію хлориду, 25 мл 4% розчину натрію бікарбонату, 2 мл 1% розчину вікасолу, 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти, 100 мл 20% розчину глюкози і 5 ОД інсуліну.
5. Трансфузію крові поєднувати з вливанням кровозамінників в режимі керованої гемодилюції, що не перевищує 30% ОЦК.

В трансфузіології, крім консервованої крові, знаходить застосування свежецітратной і нестабілізована «тепла» кров донора. Така кров зберігає всі основні біологічні властивості крові, тому трансфузія свежецітратной крові незамінна при коагулопатіческім і септичних станах. Більш широке застосування подібної крові обмежується через підвищення небезпеки передачі інфекції від донора реципієнту, а також організаційними труднощами, пов'язаними з необхідністю тримати напоготові велику кількість донорів.

Компоненти і препарати крові. Еритроцити є основний компонент цільної крові, який залишається після відділення плазми. У порівнянні зі звичайною консервованої кров'ю вона містить в 1,5-2 рази більше еритроцитів; гематокритное показник еритроцитної маси становить 0,6-0,7. Трансфузія еритроцитної маси краще цільної донорської крові, так як при цьому знижується число ускладнень, зумовлених імунологічними причинами. При виведенні хворий з критичного стану еритроцитної маси рекомендується розбавляти реологічно активними плазмозамінниками (наприклад »реополіглюкіном) в співвідношенні 1: 2 або 1-3. 86

Ерітроцітная суспензія являє собою еритроцитної маси, повністю звільнену від плазми і зважену в желатині, реополіглюкін або глюкози з натрію цитратом. Ерітроцітная суспензія ефективна при лікуванні геморагічного шоку, дає значне зниження посттрансфузійних ускладнень.

Представляється перспективним використання в ургентної гінекології заморожених еритроцитів. Кріоконсервування зберігає фізіологічні властивості еритроцитів. Переливання навіть великих кількостей заморожених еритроцитів не приводить до розвитку синдрому гомологічною крові або масивних гемотрансфузій. Значно знижується небезпека зараження вірусним гепатитом В.

Плазма - другий компонент крові, в її склад входять: вода - 90%, білки - 8%, органічні та неорганічні речовини - 2 %, а також біологічно активні речовини. Нативная плазма застосовується при станах, що супроводжуються гіпо- та диспротеїнемія, інтоксикацією, гіповолемією, коагулопатіями. Добова доза 250-750 мл. Суха ліофілізована плазма має всі властивості нативної плазми. Концентровані розчини сухої плазми містять значну кількість прокоагулянтов, тому можуть використовуватися при гострих порушеннях згортання крові. Вводиться від 250 до 750 мл.

Тромбоцітная маса - третій компонент крові - це суспензія тромбоцитів в плазмі. Застосовується для зупинки кровотечі, пов'язаного з тромбоцитопенією.

До препаратів, які виготовляються з донорської крові, відносяться альбумін, протеїн і Ерігени.

Розчин альбуміну має високу колоїдно-осмотичну активність, завдяки чому сприяє переміщенню рідини з інтерстиціального у внутрішньосудинне простір. Альбумін тривалий час утримується в кровоносній руслі і є цінним енергетичним запасом для організму. Ці позитивні властивості альбуміну зробили його однією з найбільш уживаних інфузійних середовищ. 5%, 10% і 20% розчини альбуміну в кількості 200 400 мл застосовуються для ліквідації гострої і хронічної гіповолемії, для корекції гіпо- та диспротеїнемія, для цілей детоксикації.

Протеїн є 4,3-4,8% розчин білків донорської крові, з яких на частку альбуміну припадає 80-85%, альфа- і бета-глобулінів - 15-20%. Протеїн по своїй колоїдно-осмотичної активності близький до нативної плазмі і застосовується для ліквідації гіповолемії. Орієнтовна доза - 250-500 мл.

Ерігени - 3% розчин гемоглобіну в 5% розчині глюкози; його готують з гемолізованих еритроцитів. Ерігени відноситься до плазмозамінниками гемодинамічної дії, тому знаходить застосування при крововтратах. Середня доза - 250-500 мл.

У розпорядженні практичного лікаря знаходиться великий арсенал кровозамінників, які діляться на колоїдні і кристалоїдні розчини.

До колоїдних розчинів відносяться похідні декстрану. Вітчизняними препаратами цього ряду є низькомолекулярний реополіглюкін і Середньомолекулярні полиглюкин . Ці препарати служать цінними замінниками плазми, швидко підвищують ОЦК. Покращують реологічні властивості крові, ліквідують стаз і агрегацію формених елементів крові, покращують периферичний кровообіг і призводять до редепонірованію крові. Крім того, поліглюкін володіє детоксикаційними властивостями. Середня доза поліглюкіну і реополіглюкіну - 500-1000 мл.

До похідних декстрану відносяться також рондекс, реополіглюкін з глюкозою, реоглюман, поліфер.

Рондекс - 6% розчин середньомолекулярного декстрану в ізотонічному розчині натрію хлориду. Добре відновлює ОЦК. Показання до застосування ті ж, що у поліглюкіну.

Реополіглюкін з глюкозою є 10% розчин низькомолекулярного декстрану з додаванням глюкози. Препарат зменшує в'язкість крові, покращує її реологічні властивості, сприяє відновленню мікроциркуляції, попереджає агрегацію формених елементів. Середня доза - 400-800 мл. Слід пам'ятати, що 100 мл кровозамінника містять 5 г глюкози, тому при введенні значних кількостей препарату необхідно додавати адекватні дози інсуліну.

Реоглюман - 10 % розчин декстрану з додаванням 5% маніту в фізіологічному розчині натрію хлориду. Кровозамінник володіє поліфункціональним властивістю: зменшує вязкость.крові, сприяє відновленню мікроциркуляції, запобігає і ліквідує агрегацію формених елементів крові, має детоксикаційні, діуретичними і гемодинамічними властивостями. Препарат не слід вводити при надмірній гемодилюции (показник гематокриту нижче 0,25), при тромбоцитопенії, при порушенні фільтраційної функції нирок. Реоглюман вводять крапель: середня доза - 400 мл, максимальна - 800 мл.

Поліфер - кровозамінник поліфункціонального дії: при його введенні, поряд зі збільшенням ОЦК, відбувається стимуляція гемопоезу. Середня разова доза - 400 мл, добова - 1200 мл. Поліфер виводиться з організму в основному через нирки.

Синтетичними колоїдними плазмозамінниками є також похідні полівінілпіролідону. В СРСР проводиться високоефективний препарат подібного роду - гемодез. Препарат має низьку молекулярну масу, легко і швидко виводиться нирками, має гарні реологическими і детоксикаційні властивості, сприяє усуненню метаболічного ацидозу. Ці якості гемодеза використовують при лікуванні гнійних запальних процесів статевих органів, перитоніті, сепсисі. Одномоментно можна вводити 300-450 мл розчину, через 12 год інфузію можна повторити.

Знаходить своє місце в терапії критичних станів в гінекологічній практиці полідез - 3% розчин полівінілового низькомолекулярного спирту в фізіологічному розчині натрію хлориду. Має виражену детоксикаційні властивістю. Вводять внутрішньовенно крапельно. Разова доза - до 400 мл.

Желатиноль (похідне желатину) володіє короткочасним ефектом гемодилюції, знижує в'язкість крові, легко виводиться нирками і чинить детоксикаційну дію. Широко використовується в ургентної гінекології для лікування всіх видів шоку і в комплексній терапії пельвіоперітоніта і перитонитов гінекологічного походження. Середня доза - 500-1000 мл.

З кристалоїдних розчинів клінічне застосування знаходять ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера, Рінгера-Локка, лактатний розчин Рінгера (рінгер-лактат), лактасол, гельвісол. Кристалоїдні розчини є необхідним компонентом в терапії геморагічного шоку. Тільки вони можуть ліквідувати дефіцит позаклітинної рідини, обумовлений її переміщенням внаслідок як патофізіологічних процесів при розвитку шоку, так і терапевтичного застосування осмотично і онкотичного активних засобів. Кристалоїдні розчини здатні змішуватися з кров'ю в будь-яких кількостях, тим самим зменшувати в'язкість крові і сприяти збільшенню швидкості кровотоку. Крім того, рінгер-лактат і лактасол дозволяють коригувати метаболічний ацидоз. Кристалоїдні розчини з успіхом застосовують в комплексі з колоїдними середовищами і консервованої кров'ю.

Широкий вибір інфузійних середовищ, знання їх характеристик дають можливість індивідуалізувати застосування і здійснювати раціональне поєднання препаратів в кожному конкретному випадку. У практичній гінекології коригуюча інфузійно-трансфузійна терапія допомагає:

• відновлювати об'єм циркулюючої плазми (будь-колоїдні і кристалоїдні розчини);
• відновлювати обсяг циркулюючих еритроцитів (консервована кров, еритроцити, еритроцити суспензія);
• відновлювати обсяг інтерстиціальної рідини (кристалоїдні розчини);
• поліпшувати реологічні властивості крові (реополіглюкін, поліглюкін, желатиноль, гемодез, кристалоїдні розчини);
• відновлювати водно-електролітний склад крові (полііонні кристалоїдні розчини, розчин глюкози з калію хлоридом);
• сприяти нормалізації КОС крові (лактасол, рінгер-лактат, гемодез, натрію бікарбонат);
• ліквідувати гіпо- та диспротеінемія (суха і нативная плазми, альбумін, протеїн);
• оптимізувати функцію нирок (маніт, сорбіт, гемодез, реополіглюкін, желатиноль);
• підвищувати енергетичні ресурси організму (альбумін, протеїн, розчин глюкози, жирові емульсії);
• сприяти детоксикації організму (гемодез, плазма, альбумін, поліглюкін, желатиноль);
• відновлювати порушення гемокоагуляції (свежеконсервірованную кров, антигемофільних плазма, суха плазма, альбумін).