Гнійний сальпінгіт: діагностика

При піхвовому дослідженні хворих на гострий гнійний сальпингитом не завжди вдається отримати об'єктивну інформацію через різку хворобливості і захисного напруження м'язів живота. Проте найбільш типовими ознаками є болючість при русі за шийку матки, визначення пастозности або пальпируемого утворення невеликих розмірів з нечіткими контурами в області придатків, а також чутливість при пальпації бічних і заднього склепінь.

Вважають, що критеріями гострого запалення органів малого таза є підвищення температури, збільшене ШОЕ і поява С-реактивного білка.

Діагностика гострого гнійного сальпінгіту повинна базуватися на виявленні наступних трьох обов'язкових ознак:

• болів в животі;
• чутливості при русі за шийку матки;
• чутливості в області придатків в поєднанні принаймні з одним із наступних додаткових симптомів:
  • температура, що перевищує 38 градусів;
  • лейкоцитоз (вище 10,5 тис.);
  • гній, отриманий при пункції заднього склепіння;
  • наявність запальних утворень прибімануального або ультразвуковому дослідженні;
  • ШОЕ> 15 мм / год.

Симптоми гострого гнійного сальпінгіту підтверджується даними лабораторних досліджень. При цьому в периферичної крові у хворих виявляються такі зміни: лейкоцитоз до 10,5 тис. З помірним зсувом лейкоцитарної формули вліво (паличкоядерних лейкоцитів 6-9%), ШОЕ 20-30 мм / год, а також наявність різко позитивного С-реактивного білка .

Вирішальну роль в успішному результаті грає раннє виявлення процесу (на стадії гнійного сальпінгіту) і ранній початок адекватної терапії. Крім клініко-лабораторних методів дослідження, важливе значення має ідентифікація збудника. Матеріал для дослідження необхідно брати з усіх типових місць, при цьому найбільш достовірно дослідження матеріалу, отриманого безпосередньо з труби або порожнини малого таза при пункції заднього склепіння або лапароскопії.

Недостатня інформативність пальпаторно даних при гострому гнійному запаленні істотно не доповнюється при ультразвуковому дослідженні.

Ехографіческімі ознаками гострого гнійного сальпінгіту є «розширені, потовщені, витягнуті маткові труби, які характеризуються зниженням ехогенності, у кожної другої хворої в прямокишково-матковому поглибленні відзначається скупчення вільної рідини».

Вважають, що трансвагінальна ехографія забезпечує кращу деталізацію в оцінці змін у пацієнток з сальпингоофоритом, виявляючи «ненормальності», які не були помічені при трансабдомінальне ехографії, в 71% випадків.

Однак, на відміну від сформованих запальних утворень, при гнійному сальпингите ехоскопіческіе ознаки не завжди інформативні, так як при початкових ознаках запалення незначно змінені труби не завжди досить чітко візуалізуються, і доводиться більше орієнтуватися на клінічну картину і результати пункції.

Високоінформативної лікувально-діагностичною процедурою при неускладнених формах гнійного запалення, особливо гнійному сальпингите, є пункція заднього склепіння піхви. Цей метод діагностики дозволяє отримати гнійнийексудат для мікробіологічного дослідження і виключити іншу ургентну ситуацію, наприклад, позаматкову вагітність, апоплексію яєчника.

В даний час загальновизнано, що лапароскопія має найбільш вираженою діагностичною цінністю, саме тому вона є «золотим стандартом» діагностики та лікування хворих неускладненими формами гнійного запалення.

При лапароскопії клінічний діагноз гострого сальпінгіту був підтверджений в 78,6% випадків, при цьому ідентифікована полімікробна етіологія гнійного запалення.

Існують два фактора, що обмежують застосування методу: висока вартість і ризик, пов'язаний з проведенням процедури. Метод, безумовно, показаний при обстеженні пацієнток, які перебувають в шоковому стані, при відсутності в анамнезі статевих контактів або невпевненості в діагнозі.

Диференціальна діагностика гнійного сальпінгіту

Перш за все гострий сальпінгіт слід диференціювати з гострим апендицитом. Для гострого апендициту не характерна зв'язок захворювання з перерахованими раніше провокують, генітальними та екстрагенітальної факторами ризику розвитку запальних процесів внутрішніх статевих органів; захворювання виникає раптово.

Ранньою ознакою гострого апендициту є нападоподібний біль, спочатку локалізується в області пупка, частіше вище його (в епігастрії). Трохи пізніше біль зосереджується в області сліпої кишки. На відміну від гострого запалення придатків болю нікуди не іррадіюють, але посилюються при покашлюванні. З'являються нудота і блювота, частіше повторна, хоча відсутність останньої і не виключає наявності гострого апендициту. Стілець і відходження газів зазвичай затримуються. Пронос спостерігається рідко. Багаторазовий стілець (по 10-15 разів), тим більше з тенезмами, для гострого апендициту не характерний.

Температура тіла підвищується до 37,8-38,7 ° С. Як і при будь-якому іншому гострому захворюванні черевної порожнини, велике значення мають три критерії: стан пульсу, язика і живота. При гострому апендициті пульс в першу добу стабільно частішає до 90-100 уд. / Хв, язик спочатку буває обкладений і вологий, але скоро стає сухим. Природно, вирішальне значення має дослідження живота. Місце найбільшої хворобливості в певної міри залежить від локалізації відростка. У більшості хворих легке постукування пальцями по черевній стінці допомагає встановити місце локалізації болю. Обмацування живота краще проводити не кінчиками пальців і навіть не пальцями, а «плоскою рукою», тому що логічно шукати не болючу точку, а хворобливу область без чітко виражених кордонів. При гострому апендициті вирішальне значення мають симптоми Ситковского (посилення болю в правої клубової області при положенні хворого на лівому боці) і Ровзинга (посилення болю в області сліпої кишки при толчкообразном натисканні в лівій клубової області). Різка болючість зазвичай поєднується із захисним напругою м'язів на обмеженій ділянці. У початкових стадіях симптом Щоткіна-Блюмберга з'являється в правої клубової області, а в міру поширення процесу виявляється і зліва, а також у верхніх відділах живота.

При гінекологічному пельвіоперитоніт також присутні симптоми подразнення очеревини і захисне напруження м'язів живота, проте локальні симптоми менш виражені.

Лабораторні дані не є специфічними для гострого апендициту, оскільки вони відображають наявність патологічного вогнища і інтенсивність запалення. Однак при дослідженні крові, на відміну від гнійного сальпінгіту, при гострому апендициті відзначається погодинне наростання кількості лейкоцитів, лейкоцитоз може досягати 9-12 тис.

Практичному лікарю часто доводиться проводити диференційний діагноз між гострим сальпингитом і ектопічної вагітністю, особливо в разі формування заматкових гематом і їх нагноєння, коли приєднуються вторинні запальні зміни маскують вихідне захворювання.

Відмінними рисами ектопічної вагітності є наступні симптоми:

• практично у всіх хворих є порушення менструального циклу - частіше затримка менструації, що змінюються тривалими кров'яними виділеннями, що мажуть характеру; при цьому у пацієнток можуть з'являтися сумнівні і вірогідні ознаки вагітності;
• болю мають характерну иррадиацию в пряму кишку;
• часто спостерігається періодичне короткочасне порушення свідомості (запаморочення, непритомність і т.д.), помилково пов'язується, як правило, з можливою маткової вагітністю або побутовими факторами;
• у хворих з ектопічної вагітністю відсутні клінічні і лабораторні ознаки гострого запалення, при цьому практично у всіх них є симптоми хронічного сальпінгоофориту.

Проведенню диференціального діагнозу допомагає визначення хоріонічного гонадотропіну в крові і сечі (в лабораторії або методом експрес-тестів), а також у ряду жінок застосування ехоскопіі (візуалізація децидуальної трансформованого ендометрія або плодового яйця поза маткою). У сумнівних випадках рекомендується пункція заднього склепіння піхви або лапароскопія.

Рідко гострий гнійний сальпінгіт доводиться диференціювати з гострим холециститом.

У 1930 році Фітц-Хаг-Куртіс вперше описав серію спостережень за пацієнтками, що зазнали лапаротомії з приводу гострого холециститу (пізніше у всіх встановлений діагноз гонококкового перигепатити). В даний час відомо, що подібне ураження можуть викликати також і хламідії. J. Henry-Suchet (1984) вважає перигепатит одним з характерних ознак гострого гонорейного і хламидийного сальпінгіту. При цьому гінекологічним хворим нерідко помилково встановлюють діагноз холециститу і проводять його лікування.

[1], [2], [3], [4], [5]