Коли роблять кесарів розтин?

Лікар може порекомендувати кесарів розтин завчасно до пологів (запланований кесарів розтин) або в процесі родової діяльності йому доводиться приймати рішення робити це хірургічне втручання для безпеки матері і дитини.

Позапланове кесарів розтин робиться в разі:

• важкою і повільною родової діяльності;
• раптового припинення пологової діяльності;
• уповільнення або прискорення серцевого ритму дитини;
• передлежанняплаценти;
• клінічного невідповідності таза матері і голівки плоду.

Коли всі ці моменти заздалегідь стають очевидними, лікар планує кесарів розтин. Вам можуть порекомендувати запланований кесарів розтин у разі:

• сідничного передлежання плода на пізніх рядках вагітності;
• захворювань серця (стан матері може значно погіршитися під час природної родової діяльності);
• інфікування матері та підвищеного ризику передачі інфекції дитині під час вагінальних пологів;
• многоплодия;
• підвищеного ризику розриву шва після попереднього кесаревого розтину.

У деяких випадках жінка з досвідом кесаревого розтину цілком може сама народити дитину. Це називається вагінальними пологами після кесаревого розтину. При цьому тільки лікар може визначити можливість таких пологів.

За останні 40 років кількість випадків кесаревого розтину зросла від 1 з 20 пологів до 1 з 4. Експерти стурбовані тим, що це хірургічне втручання робиться частіше, ніж це необхідно. Існує певний ризик при проведенні цієї операції, тому експерти рекомендують робити кесарів розтин тільки в екстрених випадках і при клінічних показаннями.

Кесарів розтин займає важливе місце в сучасному акушерстві:

• правильне її застосування може зробити істотний вплив на зниження показників материнської і перинатальної захворюваності і смертності;
• для успішного результату операції велике значення має плановість і своєчасність оперативного втручання (відсутність тривалого безводного проміжку, ознаки інфікування родових шляхів, тривалий перебіг пологів);
• результат операції багато в чому визначається кваліфікацією і хірургічної підготовкою лікарів. Кожен лікар, самостійно чергує в акушерському стаціонарі, зобов'язаний володіти технікою оперативних втручань, зокрема, технікою операції кесаревого розтину в нижньому сегменті матки і надпіхвова ампутації матки;
• методом вибору є операція кесаревого розтину в нижньому матковому сегменті з поперечним розрізом;
• корпоральное кесарів розтин допустимо при відсутності доступу до нижнього сегменту матки, при вираженому варикозному розширенні вен в цій області, шєєчной міомі матки, повторному кесарів розтин і локалізації неповноцінного рубця в тілі матки, при повному передлежанні плаценти;
• при наявності інфекції або високий ризик її розвитку рекомендується застосовувати трансперитонеальний кесарів розтин з відмежуванням черевної порожнини, або її дренуванням. В стаціонарах, які мають висококваліфікованими кадрами, які мають відповідну оперативну підготовку, можливе застосування екстраперітонеального кесаревого розтину;
• при виражених проявах інфекції після вилучення дитини показана екстирпація матки з трубами з подальшим дренуванням черевної порожнини через латеральні канали і піхву.

Розширені показання до кесаревого розтину:

• передчасне відшарування нормально розташованої плаценти при відсутності умов для швидкого дбайливого родораз-рішення;
• неповне передлежання плаценти (кровотеча, відсутність умов для швидкого розродження);
• поперечне положення плода;
• наполеглива слабкість родових сил і безуспішне її медикаментозне лікування;
• важкі форми пізнього токсикозу вагітних, які чинять спротив медикаментозної терапії;
• похилий вік первісток і наявність додаткових несприятливих факторів (тазове передлежання, неправильне вставлення голівки, звуження тазу, слабкість родових сил, переношування вагітності, виражена міопія);
• тазове передлежання плода і ускладнений перебіг пологів незалежно від віку породіллі (слабкість родових сил, звуження таза, великий плід, переношування вагітності);
• наявність рубця на матці після раніше перенесеної операції;
• наявність внутрішньоутробної гіпоксії плода, яка не піддається корекції (фетоплацентарна недостатність);
• цукровий діабет у матері (великий плід);
• тривале безпліддя в анамнезі у поєднанні з іншими обтяжливими факторами;
• захворювання серцево-судинної системи, що не піддаються медикаментозної або хірургічної корекції, особливо в поєднанні з акушерською патологією;
• міома матки, якщо вузли є перешкодою до народження дитини, при хронічній гіпоксії плода під час вагітності, а також при наявності додаткових ускладнень, що погіршують прогноз пологів.

За останнє десятиліття показання до кесаревого розтину істотно змінилися. Так, за даними сучасних зарубіжних авторів на великому клінічному матеріалі виявлено, що в 9,5% вироблено перше кесарів розтин і в 4% - повторне. Найбільш часті показання до кесаревого розтину (слабкість пологової діяльності, клінічно вузький таз, тазове передлежання плода, повторна операція і дистрес плода) протягом аналізованого періоду залишалися без змін.

Незважаючи на те, що частота тазового передлежання плода залишається в межах 4%, частота кесаревого розтину при ньому в останні 10 років зросла і досягла 64%. Частота повторного кесаревого розтину за зазначені вище періоди відповідно склала 2,6, 4 і 5,6%. За останні 4 роки спостерігається стабілізація цього показника. При цьому роль мониторного спостереження за станом плода в збільшенні частоти кесаревого розтину як в США, так і в інших країнах, залишається суперечливою: з початком застосування моніторів відмічено підвищення частоти операції з приводу дистресу у плода до 26%, а в наступні роки відбулося її зниження до рівня, що був до моніторного спостереження під час пологів. Відзначено зниження перинатальної смертності з 16,2% до 14,6%, незважаючи на паралельне зниження частоти першого кесаревого розтину. Деякі автори вважають, що не завжди розширення показань до операції кесаревого розтину призводить до поліпшення пери і постнатальних результатів. Розширення показань до операції кесаревого розтину необхідно лише при окремих видах патології - тазове передлежання плода, рубець на матці та ін.

Узагальнюючи літературні відомості різних методів розродження, можна підкреслити ряд важливих моментів. Так, перинатальна смертність дітей, витягнутих при кесаревому розтині, становить від 3,06 до 6,39%. Захворюваність серед новонароджених, витягнутих шляхом кесаревого розтину, за даними Beiroteran et al. Становить 28,7%. Перше місце займає патологія дихальних шляхів, потім жовтяниця, інфекція, акушерська травма. У цих дітей підвищена небезпека розвитку дистрес-синдрому, що, на думку Goldbeig et al, пов'язане з самою операцією, інші чинники мають другорядне значення.

У новонароджених, витягнутих шляхом кесаревого розтину, відзначається гіперкаліємія, пов'язана з порушенням проникності клітинних мембран під впливом застосовуваних в процесі наркозу препаратів. Спостерігається порушення обмінних і ендокринних процесів. Відзначається переважання адреналового ланки симпатоадреналової системи, що не виключає наявності стресової ситуації для плода, пов'язаної зі швидкою зміною умов існування без попередньої адаптації, яка, без сумніву, є при фізіологічних пологах. У новонароджених, витягнутих при кесаревому розтині, відзначається також низький рівень стероїдних гормонів, які необхідні для ресинтезу сурфактанта, час розпаду якого становить 30 хв, що веде до розвитку дистрес-синдрому і хвороби гіалінових мембран.

Виходячи з даних Krause et al. Після кесаревого розтину метаболічний ацидоз виявлено у 8,3% дітей, що в 4,8 рази вище, ніж у дітей, що народилися через природні родові шляхи.

Вплив кесаревого розтину на матір також є несприятливим. Ось чому за останні роки все наполегливіше лунають голоси ряду клініцистів про доцільність звуження показань до кесаревого розтину і вишукування раціональних методів ведення пологів через природні родові шляхи. Вважають, що кесарів розтин збільшує материнську захворюваність і смертність, термін перебування породіль у стаціонарі, є дорогим методом розродження і становить небезпеку при наступній вагітності. За даними шведських вчених обумовлений операцією показник материнської смертності дорівнював 12,7 на 100 000 кесаревих розтинів, а для вагінального розродження показник смертності дорівнював 1,1 на 100 000 пологів.

Таким чином, ризик материнської смертності при кесаревому розтині в Швеції в 12 разів вище, ніж після пологів через природні родові шляхи. Всі летальні випадки, крім одного, були пов'язані з операцією, виробленої в екстреному порядку. Найбільш частими причинами смерті після кесаревого розтину були легенева тромбоемболія, емболія навколоплідними водами, коагулопатія та перитоніт. Одночасно слід згадати, що і за даними досліджень, ступінь ризику для життя і здоров'я жінки при операції кесаревого розтину є дуже високою, що вимагає проведення цього виду розродження тільки при обгрунтованих показаннях, по можливості відмовляючись від операції при тривалому безводному проміжку, наявності в передопераційному періоді великого числа (10-15) вагінальних досліджень. За даними автора, за останні роки вдалося знизити частоту кесарева розтину в клініці з 12,2% до 7,4%. Розглянуто питання, що стосуються високих економічних витрат при оперативному втручанні, вартість якого майже в 3 рази перевищує в Швейцарії таку при спонтанних неускладнених пологах.

Інша складність полягає в тому, що навіть застосування екстраперітонеального кесаревого розтину не завжди є хірургічним способом профілактики інфекції. Так, доктора для перевірки гіпотези про те, що екстраперітонеального кесарів розтин може з'явитися заходом профілактики розвитку інфекції, на підставі власних даних приходять до висновку, що саме по собі екстраперітонеального кесарів розтин, навіть вироблене досвідченими хірургами, не попереджає розвитку інфекції в порівнянні з трансперітонеальним кесаревим перетином. Однак при ньому рідше спостерігається парез кишечника, породіллі швидше переходять на звичайну дієту, скорочуються терміни перебування в стаціонарі, потрібно менше знеболюючих засобів в післяопераційному періоді. Тому при екстраперітонеального кесаревому розтині ризик розвитку ендометриту достовірно знижується лише в разі застосування антибактеріальної терапії. Так як частота кесаревого розтину значно зросла за останні 5 років, і в багатьох клініках одна з 4-5 вагітних родоразрешающей абдомінальним шляхом, ряд акушерів розглядають це явище як позитивне і є природним наслідком сучасного акушерського підходу, в той час як більш консервативні акушери, по думку Pitkin'a, знаходять цей факт тривожним. Такі тенденції, вказує Pitkin, будуються частіше на емоційних чинниках, ніж на суб'єктивних підставах.

За даними досліджень, при кесаревому розтині спостерігається значне зниження показників клітинно-опосередкованого імунітету і їх більш повільне, ніж після фізіологічних пологів, відновлення. Спостережуваний частковий імунодефіцит у породіль при кесаревому розтині є однією з причин підвищеної чутливості породіль до інфекції.

Незважаючи на широке застосування антибіотиків з метою профілактики, у значної кількості жінок розвивається післяродова інфекція. З більш пізніх ускладнень кесаревого розтину найчастіше спостерігається безпліддя. Важкі септичні ускладнення після кесаревого розтину відзначені у 8,7% жінок. Післяопераційні ускладнення зустрічаються при кесаревому розтині у 14% жінок. 1/3 ускладнень складають запальні процеси і інфекція сечовивідних шляхів.

Таким чином, вплив операції кесаревого розтину як на матір, так і на плід не є байдужим; тому в останні роки відзначається тенденція до обмеження показань до цієї операції. Загальну частоту кесарева розтину без шкоди для плода можна знизити на 30%. Акушери повинні на підставі використання методів оцінки стану плода ретельно оцінювати свідчення до кожного кесаревого розтину, намагаючись якнайчастіше вести пологи через природні родові шляхи.

В останнє десятиліття отримані нові дані по багатьох розділах клінічної перинатології, які до теперішнього часу не знайшли належного висвітлення при розробці показань до операції кесаревого розтину в інтересах плода. Розширення показань до абдомінальномурозродження в інтересах плода зажадало поглибленої комплексної оцінки його внутрішньоутробного стану сучасними методами дослідження (кардіотокографія, амніоскопія, амніоцентез, дослідження кислотно-лужного стану та газів крові матері і плоду і ін.). Раніше проблема кесаревого розтину в інтересах плода не могла бути вирішена на належному рівні, так як клінічна перинатологія стала розвиватися тільки в останні два десятиліття.

В чому полягає ризик при проведенні кесаревого розтину?

Більшість мам і дітей цілком нормально себе почувають після кесаревого розтину. Але кесарів розтин - велике оперативне втручання, тому ризик значно більше, ніж при вагінальних пологах.

ускладнення:

• інфікування області розрізу стінки матки;
• велика втрата крові;
• утворенню тромбів;
• травма матері або дитини;
• негативні наслідки анестезії: нудота, блювота і гострий головний біль;
• утруднення дихання у дитини, якщо кесарів розтин проводиться раніше, ніж треба.

Якщо жінка після кесаревого розтину знову завагітніє, існує незначний ризик пориву шва або передлежанняплаценти під час вагінальних пологів.