Лікування отогенних внутрішньочерепних ускладнень і отогенного сепсису

Основним патогенетичним принципом лікування внутрішньочерепних отогенних ускладнень є елімінація гнійного вогнища у вусі.

Метою лікування отогенних внутрішньочерепних ускладнень є поліпшення загального стану хворого, зникнення наявної неврологічної симптоматики. Для досягнення цих цілей незалежно від тяжкості стану пацієнта необхідно дренування інфекційного вогнища і проведення адекватної інтенсивної антибактеріальної терапії.

Показання до госпіталізації

Показаннями для госпіталізації є наявність в анамнезі гострих або хронічних захворюванні вух, поява на тлі гострого або загостренні хронічного гнійного середнього отиту, судом, психічних розладів, скарг на головний біль, нудоту, блювоту, підвищення температури, виявлення менінгеальних симптомів. Хворі з підозрою на внутрішньочерепні ускладнення потребують термінової госпіталізації в спеціалізований лікувальний заклад, а при підтвердженні діагнозу підлягають невідкладній хірургічного лікування.

Немедікаментоеное лікування

В останні роки при лікуванні отогенних внутрішньочерепних ускладнень застосовуються такі види немедикаментозного лікування:

1. зкстракорпоральное опромінення крові, що стимулює специфічний і неспецифічний імунітет;
2. гіпербаричнаоксигенація в післяопераційному періоді з метою активації тканинного метаболізму в умовах підвищеного парціального тиску кисню. Після проведення сеансів гіпербаричної оксигенації відзначається зменшення внутрішньочерепної гіпертензії. Дія гіпербаричної оксигенації проявляється також в більш швидкому зниженні температури тіла, позитивну динаміку репаративних процесів в операційній рані, що пов'язано з більш швидким лізисом некротичних тканин і активацією регенерегенератівних процесів;
3. плазмаферез ;:
4. гемосорбція;
5. переливання крові;
6. трансфузія свіжозамороженої плазми.

Медікаментезное лікування отогенних внутрішньочерепних ускладнень і отогенного сепсису

Одним з важливих аспектів післяопераційного лікування хворих з отогенними внутрішньочерепними ускладненнями є комплексна інтенсивна медикаментозна терапія. Медикаментозне лікування отогенних внутрішньочерепних ускладнень включає, перш за все, застосування антибіотиків. Антибактеріальна терапія повинна починатися з великих доз антибіотиків і проводиться з використанням усіх основних шляхів введення лікарських засобів (внутрішньовенно - з метою створення максимальної концентрації антибіотика в крові; внутрішньом'язово - для забезпечення підтримує антибактеріального ефекту). Найбільш ефективно регіональне введення антибіотиків в лікворних шляху або артеріальну систему головного мозку.

Пацієнтам з гнійно-запальними ураженнями головного мозку зазвичай виявляється ургентна допомога, і до початку антибактеріальної терапії неможливо визначити конкретних збудників інфекції. Тому вибір емпіричної антибактеріальної терапії повинен грунтуватися на знанні найбільш ймовірних збудників та даних про антибіотикорезистентності в регіоні

При призначенні антибактеріальної терапії пацієнту з внутрішньочерепним ускладненням отогенний природи необхідно враховувати як активність даного лікарського засобу стосовно ймовірних збудників (особливо стійкості до дії бета-лактамаз), так і його здатність проникати через гематоенцефалічний бар'єр.

Бактеріальний посів і пробу на чутливість до антибіотиків необхідно провести якомога швидше. Однак до отримання результатів бактеріологічного дослідження повинна бути призначена емпірична терапія, що включає введення двох-трьох антибіотиків одночасно. Високоефективна схема лікування, що включає два антибіотики, одним з яких може бути напівсинтетичний пеніцилін або цефалоспорин II покоління, другим - антибіотик аміноглікозидний групи. Антибіотики вводяться в максимальних терапевтичних концентраціях. Після отримання результатів бактеріологічного дослідження спинномозкової рідини і ідентифікації збудника може бути призначена цілеспрямована терапія. При використанні в якості основного антибіотика пеніциліну застосовується його натрієва сіль в дозі 30-50 млн ОД / добу з рівномірним розподілом на 6-8 прийомом. Слід зазначити, що пеніцилін до теперішнього часу не втратив свого терапевтичного значення при багатьох інфекціях. Доводиться враховувати і той факт, що це один з найбільш дешевих антибіотиків. Залежно від ефекту ця терапія триває протягом 3-5 діб з наступним переходом на підтримуючі дози - 12-18 млн ОД / добу.

Серед напівсинтетичних пеніцилінів широкого спектра дії, стійких до бета-лактамаз. Найбільш відомі комбінації амоксицилін + клавуланова кислота і ампіцилін + сульбактам, які також володіють антіанаеробной активністю.

Якщо серед збудників ідентифіковані або передбачаються анаероби, в комбінації з антистафілококову пеніциліном (оксацилін) застосовують метронідазол внутрішньовенно. Таке поєднання широко використовується, і неодноразово підтвердило свою високу ефективність при наданні ургентної допомоги найважчим хворим з гнійно-септичними ускладненнями головного мозку. Цілком задовільний клінічний ефект, підтверджений бактеріологічними дослідженнями, досягається також у хворих з важкими внутрішньочерепними ускладненнями при використанні цефалоспоринів III-IV покоління.

В даний час широко застосовуються такі препарати, як цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим. Що відносяться до III поколінню цефалоспоринів. Зокрема, цефтазидим, застосовуваний парентерально по 1-2 г через кожні 8-12 год, є препаратом вибору при синьогнійної інфекції. Цефалоспорин IV покоління цефепім, що характеризується широким спектром дії, може бути використаний для лікування пацієнтів з нейтропенією та послабленим імунітетом. Цефалоспорини рідко комбінують з іншими антибіотиками, проте можливі поєднання з аміноглікозидами, метронідазолом.

Глікопептиди представляють практично єдину групу антибіотиків, що зберігають високу активність по відношенню до резистентні до інших антибіотиків стафілококів і ентерококів. Ванкоміцин також показаний при неефективності або непереносимості пеніцилінів або цефалоспоринів. Слід зазначити, що ванкоміцин повинен бути віднесений до групи резерву і використовуватися лише в ситуаціях, коли інші антибіотики виявляються неефективними.

Поряд з різними видами мікроорганізмів останнім часом причиною важких гнійно-запальних уражень вуха і внутрішньочерепних отогенних ускладнень в ряді випадків є різноманітні гриби (частіше спостерігається аспергільоз, кандидоз, пеніцілліноз і ін.). Серед протигрибкових препаратів найдоцільніше використання триазолов (кетоконазол, флуконазол, ітраконазол). В окремих випадках можливе застосування амфотеріціма В.

Інтракаротідное введення антибіотиків здійснюється шляхом пункції загальної сонної артерії або за допомогою введеного в загальну сонну артерію стандартного судинного катетера. Найбільш зручним і безпечним є проведення катетера в сонну артерію через поверхневу скроневу артерію. Доза антибіотика, введеного в сонну артерію, становить 0,5-1,0 г, препарат призначається двічі на добу. При катетеризації загальної сонної артерії здійснюється безперервне введення антибіотика за допомогою апарату для введення лікарських речовин, добова доза препарату може досягати 2 м добова кількість інфузійного розчину становить 1-1,5 л / сут. Основою інфузату є розчин Рінгера-Локка або 0,9% розчин натрію хлориду з додаванням в нього гепарину, інгібіторів білкового розпаду, спазмолітиків.

Ендолюмбально введення антибіотиків проводять 1-2 рази на добу. Препаратами вибору для цих цілей є цефалоспорини, аміноглікозиди в дозі 50-100 мг. Виведення 10-15 мл спинномозкової рідини при проведенні люмбальних пункцій також є важливим елементом санації лікворних шляхів. Прискорення санації спинномозкової рідини досягається проведенням ликворосорбции. Для більшості випадків менінгітів, обумовлених грамнегативними бактеріями, потрібно 10-14 денне лікування після того, як посіви спинномозкової рідини стають стерильними. Для стафілококового менінгіту тривалість терапії становить зазвичай 14-21 день.

Особливості антибіотикотерапії при лікуванні абсцесів головного мозку

Вибір антибіотиків для лікування бактеріального абсцесу залежить від великої кількості факторів, найбільш важливим з яких є вид збудника. У зв'язку з цим ще до призначення антибактеріальних засобів необхідно зробити посів вмісту абсцесу. Іншими факторами є здатність антибіотиків проникати в порожнину абсцесу, його бактерицидні або бактеріостатичні властивості і спектр дії. До виділення збудника антибіотики призначаються проти найбільш ймовірних інфекційних агентів. Якщо джерелом є хронічний гнійний середній отит, то повинна передбачатися змішана аеробна і анаеробна інфекція, а в схему лікування необхідно включати антибіотики широкого спектру дії. В даному випадку можливе призначення метронідазолу (буде перекривати анаеробні мікроорганізми), який чудово проникає в порожнину абсцесу, і бензилпеніциліну для дії на грампозитивні бактерії (хоча половина виділених в даний час збудників резистентні до нього). У зв'язку з цим рекомендуються стійкі до бета-лактамаз напівсинтетичні пеніциліни або ванкоміцин. У ослаблених і попередньо лікувалися хворих необхідне призначення антибактеріальних засобів, які впливають на грамнегативні бактерії.

Тривале використання антибіотиків в стадії обмеженого енцефаліту дозволяє досягти успіхів в лікуванні захворювання. Хороші результати лікування досягнуті у хворих з невеликими абсцесами (середній діаметр 2,1 см), особливо коли відоме джерело інфекції. При множинних абсцесах антибіотики можуть використовуватися в якості єдиного виду лікування для утворень менше 2,5 см в діаметрі за умови отримання культури збудника хоча б з одного абсцесу.

Для промивання порожнини абсцесу використовується 0,9% розчин хлористого натрію з включенням в нього антибіотиків широкого спектру дії, що не володіють епілептогенного активністю, з розрахунку 0,5 г на 500 мл розчину; протеолітичних ферментів: інгібіторів білкового розпаду.

[1], [2], [3], [4]

Лікування множинних абсцесів

Невідкладне хірургічне втручання необхідне проводити при множинних абсцесах, що перевищують 2,5 см в діаметрі або викликають помітний мас-ефект. Якщо все абсцеси менше 2,5 см в діаметрі і не викликають мас-ефект, здійснюють аспірацію вмісту найбільшого абсцесу для мікробіологічного дослідження. Від застосування антибіотиків необхідно утримаються до тих пір, поки не буде отримано матеріал для культивування. До отримання результатів посіву використовують антибіотики широкого спектру дії, а потім застосовують антибактеріальні препарати відповідно до результатів ідентифікації збудника протягом мінімум 6-8 тижнів, а в ослаблених пацієнтів протягом більш ніж 1 року.

Таким чином, в даний час є значна кількість різноманітних антибактеріальних препаратів, роздільне або комбіноване застосування яких дозволяє перекрити весь спектр можливих збудників при важких інфекційних ураженнях ЛОР-органів. Призначаючи терапію, лікар зобов'язаний враховувати тяжкість захворювання, особливості передбачуваного збудника, можливість існування і розвитку в процесі лікування резистентності до використовуваного препарату

Проведення етіотропної антибактеріальної терапії необхідно поєднувати з активним патогенетичним і симптоматичним лікуванням.

При отогенних хірургічних ускладненнях проводять дегидратационную і дезінтоксикаційну терапію. Внутрішньовенно вводять такі препарати: манітол 30-60 г в 300 мл 0,9% розчину натрію хлориду 1 раз на добу, фуросемід 2-4 мл на добу: магнію сульфат 10 мл; декстроза 20 мл і натрію хлорид 15-30 мл; метенамін 3-5 мл; гідроксиметилхіноксиліндіоксид - 300 мг; гемодез - 250-400 мл; аскорбінова кислота - 5-10 мл; глюкокортикоїди (преднізолон, гідрокортизон). Крім того, підшкірно і внутрішньом'язово вводять антигістамінні препарати і вітаміни групи В, внутрішньовенно - пентоксифілін 200-300 мг.

В якості симптоматичної терапії за показаннями призначають серцеві глікозиди, аналептики і анальгетики. При психомоторному збудженні внутрішньовенно вводять діазепам 2-4 мл.

При тромбозі сигмовидного синуса і отогенному сепсисі призначають антикоагулянти, в основному гепарин натрію (від 10000 до 40 000-80 000 ОД на добу). Лікування антикоагулянтами проводять під контролем часу згортання крові або рівня протромбіну крові. Антикоагулянтна терапія сприяє вимиванню з мікроциркуляторних депо мікроорганізмів і забезпечує проникнення антибіотиків в найвіддаленіші ділянки судинного русла. Також застосовують протеолітичні ферменти (внутрішньом'язово).

Оскільки у даних хворих імунна система відчуває значні навантаження і функціонує в умовах, близьких до критичних, особливу увагу слід приділяти імунної терапії як пасивної, так і активної (антистафілококовий плазма, антистафілококовий імуноглобулін, імунокоректори органічного, неорганічного і рослинного походження та ін.).

При інтенсивної терапії хворих з отогенними внутрішньочерепними ускладненнями необхідно враховувати біохімічні показники гомеостазу і коригувати їх.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування - провідний метод лікування отогенних внутрішньочерепних ускладнень. Метою хірургічного втручання є усунення первинного гнійно-запального вогнища середнього або внутрішнього вуха. Даний результат може бути досягнутий шляхом широкого оголення твердої мозкової оболонки і при необхідності пунктирування мозку або мозочка, розкриття або дренування абсцесу. Операції при отогенних внутрішньочерепних ускладненнях викладені в окремому розділі.

Подальше ведення

Подальше ведення хворих, які перенесли Отогенні внутрішньочерепні ускладнення, полягає в динамічному спостереженні оториноларинголога і невролога.

У зв'язку з високою частотою епілептичного синдрому в гострому періоді захворювання і після оперативного лікування всім хворим з субдуральним емпієма протягом року після операції призначають протисудомні препарати.

Прогноз

Один з найбільш важливих факторів, що визначають результат, - передопераційний неврологічний статус. Смертність коливається від 0 до 21% у хворих, що знаходяться в ясній свідомості, до 60% у хворих з ознаками дислокації і до 89% у хворих в комі.

Кожен лікар в процесі лікування хворого на гострий або хронічний гнійний середній отит повинен пам'ятати а можливості виникнення внутрішньочерепних ускладнень і при підозрі на них негайно направити хворого в отоларингологічний стаціонар.

Успішний результат отогенних внутрішньочерепних ускладнень залежить від своєчасної діагностики, хірургічного втручання на ураженій вусі, термінової елімінації интракраниального вогнища, застосування комплексу чутливих даної флорі антибіотиків, а також інших лікарських засобів у відповідних дозах і від правильного ведення хворого н післяопераційному періоді.

При сінусогенном сепсисі прогноз в переважній більшості випадків сприятливий. Летальність становить 2-4%. При вираженому зниженні резистентності і зміні реактивності організму можуть спостерігатися блискавичні форми сепсису. Прогноз при них несприятливий.

[5], [6],