Сторонні тіла стравоходу: діагностика

Діагностика сторонніх тіл стравоходу заснована на даних анамнезу, особливості клінічної картини при різних рівнях фіксації в стравоході сторонніх тіл, рентгенологічного та ендоскопічного обстеження стану стравоходу і навколишніх тканин. Значні труднощі діагностики виникають у дітей грудного та раннього віку у зв'язку з можливістю безсимптомного проникнення і перебування в стравоході сторонніх тіл, що проковтнули під час відсутності батьків, з урахуванням недостатньої чутливості слизової оболонки стравоходу, слабкою рентгеноконтрастності тканин області шиї, занепокоєння дітей під час обстеження. Етіологією таких симптомів, як гикавка, блювота, дисфагія у дитини педіатри вважають похибки в харчуванні дітей, диспепсію, глистную інвазію.

Діагностика сторонніх тіл стравоходу починається з опитування та огляду потерпілого. Типовим зазначенням на проковтування стороннього тіла є заява хворого, що в момент ковтка рідкої (частіше) їжі або харчової грудки виникло відчуття «колючої» болю і розпирання за грудиною. Однак ця ознака не є достовірним вказівкою на те, що чужорідне тіло зупинилося в стравоході. Якщо інтенсивність болю не вщухає, а, навпаки, спонтанно посилюється і загострюється при рухах в шиї або тулуб, то це може свідчити про впровадження чужорідного тіла. Вимушене положення голови і тулуба в спокої, характерні рухи головою при ковтальних рухах повинні посилювати підозри на наявність внедрившегося стороннього тіла. Відрижка слини і ковтнув їжі також може вказувати на наявність стороннього тіла, але воно може бути обумовлено і рефлекторним спазмом стравоходу, що виникли в результаті пошкодження його стінки транзитним чужорідним тілом, які пройшли в шлунок. Ці та інші фізикальні ознаки є лише непрямими (вторинними) симптомами, що не дозволяють стверджувати факт наявності чужорідного тіла в стравоході. Достовірний діагностичний результат може бути отриманий при рентгенологічному дослідженні. Однак і при цьому досить об'єктивному методі виявлення стороннього предмета стравоходу не завжди вдається отримати достовірний результат. Лише при рентгеноконтрастних сторонніх тіл ідентифікованої форми (наприклад, англійська шпилька, цвях, зубний протез), візуалізуються в просвіті стравоходу, можна констатувати факт наявності сторонніх тіл.

В анамнезі з'ясовують гаданий характер стороннього тіла, тривалість його перебування в стравоході, послідовність розвитку клінічних даних, що свідчать про можливість розвитку ускладнень, характер і обсяг наданої раніше медичної допомоги або іншого виду допомоги (батьки іноді самі намагаються видалити стороннє тіло, завдаючи пальцями значну травму області гортаноглотки). Велике значення мають анамнестичні дані про захворювання стравоходу, що передують заковтування стороннього тіла (вроджений рефлюкс, дивертикули стравоходу, хімічні опіки, попередні хірургічні втручання на стравоході і ін.) Для попередження ускладнень під час видалення стороннього тіла.

Фіеікальное обстеження

Пальпація області шиї, рентгенографія стравоходу проста і контрастна. Контрастні сторонні предмети видно при оглядової рентгеноскопії і рентгенографії грудної клітини. При підозрі на заковтування неконтрастного стороннього тіла проводять дослідження з контрастною речовиною (хворому дають одну чайну або десертну ложку густої барієвої суспензії, потім він робить 2-3 ковтки води, в нормі вода змиває барій, але при наявності чужорідного тіла частина контрастної речовини затримується на ньому - спосіб СВ. Іванової-Подобєд). При локалізації стороннього тіла в шийному відділі стравоходу виконують бічну рентгенографію гортаноглотки в проекції Г.М. Земцова, що дозволяє також діагностувати супутні запальні зміни навколостравоходну області. При локалізації неконтрастних чужорідних тіл в грудному і диафрагмальном відділах стравоходу визначають "симптом зліпка" - маятнікообразние руху контрастної суспензії - рух вгору при ковтанні фіксованого на чужорідне тіло контрасту.

Діагностиці сторонніх тіл в стенозірованних стравоході допомагають: візуалізація супрастенотіческого розширення стравоходу з дуже слабкою перистальтикою внаслідок його атонії: вказівки на попередні операції, опіки, травми; корекції вродженої атрезії, зондування і на повторну затримку в стравоході сторонніх тіл. Підставою для постановки попереднього діагнозу рубцового стенозу стравоходу служить повторна затримка в стравоході сторонніх тіл або таких предметів, які зазвичай вільно проходять по стравоходу (невеликі харчові шматки, дрібні монети), а також вказівки в анамнезі на ураження стравоходу. Великі сторонні тіла супроводжуються харчовим завалом вище їх локалізації, який має вигляд локального розширення превертебральних м'яких тканин, горизонтального рівня рідини з розташованим над ним повітрям у вигляді трикутника.

При діагностиці сторонніх тіл стравоходу неприпустимі такі прийоми, як ковтання хлібних кірок для виявлення больової реакції, проба з ковтком води (хворому пропонують залпом випити півсклянки води і при відсутності труднощі і болю роблять висновок про відсутність стороннього тіла) і рентгенологічне дослідження з використанням грудочок вати, просочених барієвої суспензією (так звана проба Френкеля).

Лабораторні дослідження

Загальноприйняті клінічні аналізи для уточнення ступеня вираженості запальних явищ.

Інструментальні дослідження

Фарингоскопия, дзеркальна ларингоскопія, ендоскопія (ригідність ендоскопія і фіброендоскопія).

При впровадженні в стравохід рентгенонеконтрастних предметів результати рентгенодіагностики можуть виявитися сумнівними, особливо при застряванні дрібних предметів, риб'ячих кісток, тонких пластинчастих пластикові предмети. При постановці рентгенологічного діагнозу слід мати на увазі, що основна маса (70-80%) таких предметів застряють в гортаноглотці і шийному відділі стравоходу. Більш великі сторонні тіла фіксуються в середніх відділах стравоходу.

Для виявлення рентгенонсконтрастних сторонніх тіл застосовують різні способи в залежності від рівня знаходження сторонніх предметів. Так, для виявлення сторонніх предметів в шийному відділі стравоходу досить надійні результати дає методика, запропонована С.І.Івановой (1932): хворому пропонують зробити 1-2 ковтки суспензії барію сульфату середньої густини безпосередньо під час рентгеноскопії (бажано в присутності лікаря-ендоскопіста) . Спостереження ведуть як за актом ковтання, так і за просуванням по стравоходу контрастною суміші. Дослідження проводять в I і II косих проекціях. При наявності сторонніх предметів відзначається повна або часткова затримка контрастує речовини в залежності від розмірів, форми і розташування сторонніх тіл, при цьому рентгенонеконтрастное чужорідне тіло обволікається контрастує речовиною і стає видимим. Наступні глотки води легко змивають контрастує суміш зі стінок стравоходу, тоді як на чужорідне тіло залишається деякий її кількість, що дозволяє визначити локалізацію сторонніх тіл. Таким чином можна виявляти більш-менш великі сторонні тіла з нерівною поверхнею, що затримує контрастує речовина, проте дрібні і гладкі лінійні предмети, наприклад голчасті риб'ячі кістки цим методом зазвичай не виявляються. У цих випадках рекомендують проводити рентгенографію шиї безконтрастна способом, суть якого полягає в тому, що рентгенівську трубку встановлюють на відстані 150 см від плівки (13x18 см), розташованої проти шиї на рівні від нижнього краю нижньої щелепи до головки плеча на відстані ширини надпліччя. Знімок виробляють при анодній напрузі 80-90 кВ і струмі 50-60 мА з експозицією 0,5-1 с при затримці дихання. За твердженням автора, цим методом можуть бути виявлені дрібні риб'ячі кістки і інші малоконтрастними сторонні предмети в гортані, глотці і шийному відділі стравоходу. Автор вказує, що при тлумаченні безконтрастна рентгенографії слід враховувати вікові і статеві особливості гортані, щоб не прийняти за сторонні предмети ділянки кальцинозу хрящів гортані, зазвичай настають після 40 років у чоловіків і пізніше у жінок.

При сліпих вогнепальних пораненнях глотки, гортані або шийного відділу стравоходу для визначення локалізації сторонніх тіл В.І.Воячек запропонував вводити в рановий канал «металевий орієнтир» - зонд. При рентгенодіагностиці сторонніх тіл шийного відділу стравоходу, а також вогнепальних снарядів в м'яких тканинах шиї слід враховувати ряд факторів, два з яких мають найбільш важливе значення: накладення тіні чужорідних тіл на тінь стравоходу і зміщення чужорідних тіл і, отже, його тіні при поворотах голови. З огляду на ці явища, К.Л.Хілов (1951) запропонував, крім вище зазначених I і II косих проекцій, виробляти третій знімок з введеним в рановий канал рентгеноконтрастним «щупом» в тому положенні хворого, в якому він буде знаходиться при проведенні йому оперативного втручання . За допомогою цієї методики уточнюється локалізація стороннього тіла по відношенню до органів шиї - глотці, гортані, трахеї, стравоходу. Цей метод полегшує застосування під час операції індукційних щупів, при введенні яких в рану і наближенні до металевого чужорідного тіла лунає звуковий сигнал. Сучасна відеохірургіческая техніка в поєднанні з интраоперационной рентгеноскопією і допплероскопіей дозволяють виявляти і видаляти чужорідне тіло під контролем зору на екрані TV-монітора.

Для виявлення неметалічних сторонніх тіл при наявності сполучених з ним свища або ранового каналу доцільно застосовувати метод фістулографії, вперше запропонованої в 1897 р A.Graff, який в якості рентгено-контрастує речовини застосував 10% розчин йоду в гліцерині - спосіб ренгенографіческого дослідження Свищева ходів. Основною метою цього способу є виявлення напрямку, розмірів і форми норицевого ходу, його розгалужень і встановлення зв'язків і відносин з патологічними вогнищами-порожниною абсцесу, осередком остеомієліту, секвестром, ускладненим гнійним процесом чужорідні тіла, сусідніми органами. Як контрастує речовини при фістулографії зазвичай користуються олійними розчинами органічних сполук йоду або його водорозчинними сполуками (монокомпоіентние препарати - Тразограф, Омніпак, Ультравіст-240; комбіновані препарати - Урографін). Перед заповненням свищуватого каналу одним із зазначених препаратів виробляють оглядову рентгенографію досліджуваної області, по крайней мере, в двох проекціях.

Після цього краю свищевого отвори змазують 5-10% спиртовим розчином йоду і з норицевого ходу відсмоктують наявне в ньому патологічний вміст. Контрастує речовина вводять безпосередньо перед дослідженням в рентгенівському кабінеті при горизонтальному положенні хворого. Контрастує речовина попередньо нагрівають до 37 ° С і вводять його в свищевой хід повільно, без зусиль, стежачи за тим, щоб поршень шприца просувався рівномірно без додаткових зусиль, що буде свідчити про те, що контрастує речовина надходить тільки в патологічні порожнини, формуючи помилкового ходу. При виникненні під час введення контрастує речовини значною хворобливості процедуру фістулографії слід проводити під місцевою анестезією. Для цього в свищевой хід вводять 1-2 мл 2% розчину новокаїну або 1 мл Ультракаїн на 10 хв, після чого залишки знеболюючої речовини відсмоктують і вводять контрастує речовина. Для герметичного закупорювання норицевого отвору канюлей шприца (голку не застосовуються) необхідно надіти на неї спеціальний наконечник С.Д.Терновского або збільшити її діаметр за допомогою намотування смужки лейкопластиру. Домігшись тугого заповнення свищуватого каналу, слід закрити його отвір лейкопластиром. Якщо в момент тугого заповнення свища раптово виникло полегшене введення контрастує речовини, то це може означати або прорив стінки свищуватого каналу з проникненням контрастує речовини в міжтканинні простору, або те, що контрастує речовина досягла патологічної порожнини і почало проникати в неї. В сучасних умовах метод фістулографії може бути використаний при КТ і МРТ.

Методом рентгенографії можливо діагностування таких ускладнень перфорацій стравоходу, як періезофагіт і флегмона навколостравоходну клітковини.

Після діагностичної рентгеноскопії, що грає роль орієнтовного засоби діагностики сторонніх тіл стравоходу, приступають до езофагоскопії, яка одночасно при виявленні сторонніх тіл використовується для його видалення. Тому, при підготовці до езофагоскопії необхідно мати в наявності весь набір інструментів для проведення цієї операції.

Езофагоскопія при сторонніх тіл стравоходу протипоказана тільки при наявності достовірних ознак перфорації або розриву стінки стравоходу. При підозрі на наявність сторонніх тіл езофагоскопію проводить з великою обережністю лікар, який має достатній досвід у видаленні сторонніх тіл стравоходу. Молодих лікарів, перш ніж приступати до проведення езофагоскопії, рекомендується навчати цієї складної і відповідальної процедури на спеціальних муляжах. При проведенні езофагоскопії слід враховувати можливість чотирьох основних помилок:

1. НЕ розпізнавання наявного стороннього тіла;
2. помилкове «виявлення» чужорідного тіла, в якості якого нерідко приймають фрагменти пошкодженої слизової оболонки;
3. помилкове прийняття стороннього тіла стравоходу в якості стороннього тіла трахеї; причина цієї помилки полягає в тому, що чужорідне тіло значного обсягу може здавлювати трахею і викликати симптоми, характерні для стороннього тіла трахеї (утруднення дихання);
4. НЕ розпізнавання перфорації стравоходу; цієї помилки можна уникнути при ретельному клініко-рентгенологічному обстеженні хворого, при якому виявляється підшкірна і медіастинальної емфізема.

Хворим, у кого підозрюється пролабирование чужорідного тіла в шлунок, категорично забороняється призначати проносні засоби. Такі хворі підлягають спостереженню в стаціонарі. Для полегшення просування стороннього тіла по шлунково-кишкового тракту рекомендують раціон з підвищеним вмістом рослинної клітковини. Проходження металевих сторонніх тіл по шлунково-кишкового тракту контролюють за допомогою послідовно проведених в різний час кількох оглядових рентгенологічних досліджень. Необхідно також оглядати випорожнення хворого, щоб переконатися в тому, що чужорідне тіло вийшло назовні.

Диференціальна діагностика

Її проводить з вродженими вадами розвитку стравоходу і посттравматичними деформаціями його просвіту, новоутвореннями стравоходу і сусідніх органів.

Показання до консультації інших фахівців

При розвитку періезофагальних ускладнень, у випадках утрудненого видалення сторонніх тіл при ригидной ендоскопії або фіброендоскопія, а тим більше при необхідності видалення стороннього тіла методом езофаготомією необхідна консультація торакального хірурга. У випадках важких ускладнень характер і обсяг детоксикаційної терапії узгодять з реаніматологом

При наявності у пацієнта сполучених захворювань внутрішніх органон і систем після консультації терапевта і анестезіолога визначають вид анестезіологічної допомоги.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],