Клінічні варіанти перебігу пневмоній

Малосимптомная пневмонія

В даний час все частіше стали зустрічатися малосимптомні форми захворювання. Згідно В. П. Сильвестрова (1998), розрізняють в залежності від клінічних та рентгенологічних проявів три варіанти малосимптомних пневмоній: клінічний, рентгенологічний, змішаний.

Клінічний варіант

Цей варіант малосимптомной пневмонії характеризується наявністю легеневих (кашель, біль в грудній клітці при диханні, вогнище крепитации і дрібнопухирцевих хрипів) і позалегеневих проявів (підвищення температури тіла, синдром інтоксикації, невеликий лейкоцитоз, збільшення ШОЕ). У той же час легеневий запальний інфільтрат не виявляється за допомогою звичайного рентгенологічного дослідження легенів. Це обумовлено тим, що вогнища легеневої інфільтрації, незважаючи на поширеність, невеликі і ексудація в альвеолярну тканину виражена досить слабо. Поряд з цим можлива компенсаторна підвищена легкість інших альвеол, не залучених в запальний процес. Все вищесказане призводить до того, що звичайна рентгенографія легень не виявляє пневмонії. Однак комп'ютерна томографія дозволяє зареєструвати очаговую запальну інфільтрацію легенів.

Даний клінічний варіант малосимптомной пневмонії можна називати також рентгенонегатівни.

Рентгенологічний варіант

Цей варіант малосимптомной пневмонії характеризується слабо вираженими клінічними проявами або навіть їх відсутністю, але чіткої рентгенологічної картиною запальної інфільтрації в легенях. Основними скаргами хворих є: виражена загальна слабкість, нездужання, зниження працездатності, пітливість, головний біль. Ці скарги неспецифічні і часом виявляються тільки після цілеспрямованого розпитування. Значно більше значення мають скарги на кашель з відділенням мокротиння, біль в грудній клітці при диханні, деяке утруднення при диханні. Однак ці симптоми слабо виражені і часто можуть бути відсутні. Фізикальні ознаки легеневого запалення (крепітація, притуплення перкуторного звуку, звучні хрипи як прояв супутнього локального бронхіту), зрозуміло, мають велике діагностичне значення, однак, також можуть бути виражені нечітко. Іноді при такому варіанті пневмонії аускультативна її симптоматика краще виявляється при вислуховуванні легкого в положенні хворого на хворому боці. Крім того, можливе збільшення кореня легені з відповідної сторони. Однак основним методом діагностики цього варіанту малосімптом-ної пневмонії є рентгенографія легенів.

Змішаний варіант

Змішаний варіант малосимптомной пневмонії характеризується малою вираженістю клінічних та лабораторних ознак запалення, а також рентгенологічних його проявів. Діагностика такого виду пневмонії дуже ускладнена. Необхідний дуже ретельний аналіз клінічних, лабораторних та рентгенологічних даних для постановки діагнозу пневмонії. Іноді діагностика змішаного варіанту малосимптомной пневмонії можлива тільки за допомогою комп'ютерної томографії.

Верхнедолевая пневмонія

Ця локалізація пневмонії характеризується рядом особливостей, які можуть утруднити діагностику захворювання. Як правило, протягом верхнедолевой пневмонії важке, нерідко спостерігається ураження нервової системи, що нагадує за своїми проявами менінгіт, можливий тривалий гарячковий період. Біль у грудній клітці зазвичай відсутня. При пальпації грудної клітки визначається напруга (іноді легка болючість) трапецієподібного м'яза на стороні ураження. Фізикальні симптоми верхнедолевой пневмонії (crepitatio indux в першу добу, бронхіальне дихання - на другий-третій день хвороби) можуть визначатися іноді тільки глибоко в пахвовій западині, особливо в положенні лежачи на передбачуваного ураження. Рентгенологічне дослідження виявляє запальну інфільтрацію у верхній частці.

Центральна пневмонія

При цій клінічній формі запальний інфільтрат розташовується в прикореневій зоні в області кореня легені і не поширюється на периферію. Характерні особливості такої пневмонії:

• значна вираженість синдрому інтоксикації (висока температура тіла, головний біль, загальна слабкість, пітливість) і лабораторних ознак запалення;
• виражена задишка;
• відсутність болю в грудній клітці;
• мала виразність аускультативних ознак запалення;
• значне збільшення при перкусії кореня легкого з відповідної сторони.

Для визначення величини коренів легких слід користуватися тихою перкусією по В. П. Образцову. У нормі коріння легенів дають притуплення перкуторного звуку від III до VI грудного хребців величиною в 8-9 см, а латерально вправо і вліво притуплення поширюється на 6-8 см в кожну сторону, утворюючи в межлопаточной області горизонтально розташований еліпс. Можна перкутіровать не весь корінь легенів, а лише знизу і догори медіально по лінії, що з'єднує нижній кут правої або лівої лопатки з III грудним хребцем (тобто визначити розташування нижньої межі кореня легкого). У нормі притуплення починається з обох сторін на одному рівні на 8-10 см вище нижнього кута лопатки, а при збільшенні кореня - раніше;

• рентгенологічно також визначається збільшення кореня легені з відповідної сторони, а також прикоренева запальна інфільтрація.

Масивна пневмонія

Цей варіант пневмонії розвивається тоді, коли просвіт великого приводить бронха закривається густим щільним ексудатом. В цьому випадку фізикальне картина нагадує ателектаз легкого (над ураженою часткою при перкусії - тупий звук, при аускультації - невислуховується везикулярне і бронхіальне дихання, відсутні також крепітація, везикулярнедихання, бронхофония, не визначається голосоветремтіння). Такий варіант частіше спостерігається при пневмококової часткової пневмонії (крупозної) і вимагає диференціальної діагностики з ексудативним плевритом і раком легені. На відміну від часткової пневмонії верхня межа затемнення при ексудативному плевриті на рентгенограмі має косою рівень, середостіння зміщене в здорову сторону, характер затемнення інтенсивний, гомогенний. Наявність випоту в порожнині плеври допомагає також розпізнати ультразвукове дослідження. На відміну від раку легкого, при масивної пневмонії після енергійного відкашлювання мокроти і звільнення просвіту бронха в осередку ураження з'являється бронхіальне дихання і визначається бронхофония. При раку легені в осередку ураження ніяких аускультативних феноменів після відходження мокроти не виникає ( «ні відповіді, ні привіту» за образним висловом професора Ф. Г. Яновського).

Абдомінальна форма пневмонії

Ця форма пневмонії зустрічається частіше у дітей. Запальний процес локалізується в нижній частці правої легені. Клінічна картина характеризується гострим початком, високою температурою тіла, кашлем і болями в животі різної локалізації (в області правого підребер'я, в правої клубової області). При цьому можливо напруження м'язів передньої черевної стінки. Зазначена симптоматика обумовлена залученням в запальний процес діафрагмальноїплеври і нижніх міжреберних нервів. Абдоминальную форму пневмонії необхідно диференціювати від гострого апендициту, гострого холециститу і інших гострих запальних захворювань органів черевної порожнини. Про пневмонії свідчать значне скорочення перкуторного звуку в нижніх відділах правої половини грудної клітини, аускультативні і рентгенологічні прояви запального процесу в нижній частці правої легені.

Пневмонії у осіб похилого віку

Проблема пневмоній у осіб похилого та старечого віку надзвичайно актуальна в зв'язку з її великим медичним і соціальним значенням. Майже в 50% випадків пневмонії у літніх хворих закінчуються летальним результатом (як правило, це пневмонії з протяжної зоною запальної інфільтрації в легенях).

Основними клінічними особливостями пневмоній у осіб похилого віку є:

• недостатня вираженість физикальной симптоматики і рентгенологічних проявів пневмонії;
• часта відсутність гострого початку і больового синдрому;
• значна задишка;
• часті порушення функціонального стану центральної нервової системи (сплутаність свідомості, загальмованість, дезорієнтація в часі, лицях, місці); нерідко ці ознаки розцінюються як гострі порушення мозкового кровообігу;
• значне погіршення загального стану і зниження фізичної активності хворого;
• загострення і декомпенсація різних супутніх захворювань, перш за все цукрового діабету, недостатності кровообігу будь-якого генезу та ін .;
• затяжного перебігу пневмонії, тривалий розсмоктування запального інфільтрату в легенях;
• тривала субфебрильна температура тіла на тлі неяскраво вираженої клінічної симптоматики пневмонії.

Ареактівное пневмонія

Цей клінічний варіант спостерігається в старечому віці, а також у осіб з важкими захворюваннями серцево-судинної системи, печінки, нирок, при важкому виснаженні. Ареактівное пневмонія характеризується негострим, поступовим початком, невеликим підвищенням температури, вираженою загальною слабкістю, анорексією, задишкою, низьким артеріальним тиском. Фізикальні ознаки пневмонії та лабораторні прояви запального процесу виражені нечітко. Остаточно діагноз уточнюється за допомогою рентгенологічного дослідження, що виявляє вогнище запальної інфільтрації в легеневій тканині.

Аспіраційна пневмонія

Аспіраційна пневмонія виникає у осіб, що знаходяться в несвідомому стані (алкогольне сп'яніння, кома, інсульт, наркоз). При цьому в нижні дихальні шляхи потрапляють частинки їжі, блювотні маси, сторонні тіла, мікрофлора носоглотки. Захворювання починається з рефлекторного бронхоспазма, дуже сильного надсадного кашлю, під час якого лице хворого синіє, потім протягом однієї доби з'являються симптоми бронхопневмонії і виражена інтоксикація. Аспіраційна пневмонія часто ускладнюється абсцесом легені.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]