Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА): класифікація

Залежно від локалізації емболіческого процесу виділяють наступні клініко-анатомічні варіанти тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА):

• масивна - при якій емболії локалізується в основному стовбурі або головних гілках легеневої артерії;
• емболія пайових або сегментарних гілок легеневої артерії;
• емболія дрібних гілок легеневої артерії, яка частіше буває двосторонньою і, як правило, не призводить до смерті хворих.

Залежно від обсягу вимкненого артеріального русла розрізняють малу (обсяг вимкненого русла 25%), субмаксимальну (обсяг вимкненого русла до 50%), масивну (обсяг вимкненого русла легеневої артерії більше 50%) і смертельну (обсяг вимкненого русла більш 75%) ТЕЛА.

Клінічна картина тромбоемболії легеневої артерії ТЕЛА визначається числом і калібром обтурірованних судин, темпами розвитку емболії, ступенем виникає при цьому непрохідності русла легеневої артерії. Виділяють 4 основні варіанти клінічного перебігу тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА): гостре ( «блискавичне»), гострий, підгострий (затяжний), хронічне рецидивуюче.

1. Найгостріше «блискавичний» протягом спостерігається при одномоментної повної закупорки емболом основного стовбура або обох головних гілок легеневої артерії.

Найважчі клінічні симптоми пов'язані з глибокими порушеннями життєво важливих функцій (колапс, гостра дихальна недостатність, зупинка дихання, нерідко фібриляція шлуночків), захворювання протікає катастрофічно швидко і за кілька хвилин призводить до смерті. Інфаркти легень в цих випадках, як правило, не виявляються (не встигають розвинутися).

2. Гостре протягом (у 30-35% хворих) - спостерігається при бистронарастающей обструкції (обтурації) головних гілок легеневої артерії з залученням в тромботический процес більшого або меншого числа часткових або сегментарних її розгалужень. Розвиток інфаркту легенів для цього варіанту не типово, але зустрічається.

Гостре протягом тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) триває від декількох годин до декількох днів (максимально 3-5 днів). Характеризується раптовим початком і бурхливим прогресуючим розвитком симптомів дихальної, серцево-судинної та церебральної недостатності.

3. Подострое (затяжне) протягом - спостерігається у 45-50% хворих при емболії великих і середніх внутрілегочних гілок легеневої артерії і часто супроводжується розвитком множинних інфарктів легенів. Захворювання триває від однієї до кількох тижнів. Гострі прояви початкового періоду кілька слабшають, захворювання приймає повільно прогресуючий характер з наростанням правошлуночкової і дихальної недостатності. На цьому фоні можуть виникати повторні емболіческіе епізоди, які характеризуються загостренням симптомів або появою ознак інфаркту легені. Нерідко настає летальний результат - раптово від повторних емболії основного стовбура або головних гілок або від прогресуючої серцево-легеневої недостатності.
4. Хронічний рецидивуючий перебіг (спостерігається у 15-25% хворих) з повторними емболії часткових, сегментарних, субплевральних гілок легеневої артерії, клінічно проявляється рецидивуючими інфарктами легких або рецидивуючими плевритами (частіше двосторонніми) і поступово наростаючою гіпертензією малого кола з розвитком правошлуночкової недостатності. Рецидивуючі ТЕЛА частіше виникають на тлі серцево-судинних захворювань, злоякісних новоутворень, після операцій на органах черевної порожнини.

Класифікація ТЕЛА (Ю. В. Аншелевіч, Т. А. Сорокіна, 1983)

форма ТЕЛА	рівень ураження	перебіг захворювання
важка	Легеневий стовбур, головні галузі a.pulmonalis	Блискавичне (сверхострое)
среднетяжелая	Часткові, сегментарні гілки	гостре
Легка	дрібні гілки	рецидивуючий

Важка форма тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) реєструється у 16-35% хворих. У більшості з них в клінічній картині домінують 3-5 перерахованих вище клінічних синдромів з граничною їх виразністю. Більш ніж в 90% випадків гостра дихальна недостатність поєднується з шоком і аритміями серця. У 42% хворих спостерігаються церебральний і больовий синдроми. У 9% хворих можливий дебют ТЕЛА у вигляді втрати свідомості, судом, шоку. Тривалість життя від початку клінічних проявів може скласти хвилини - десятки хвилин.

Среднетяжелая форма спостерігається у 45-57% хворих. Клінічна картина менш драматична. Найбільш часто поєднуються: задишка і тахіпное (до 30-40 в хвилину), тахікардія (до 100-130 в хвилину), помірна артеріальна гіпотензія. Синдром гострого легеневого серця спостерігається у 20-30% хворих. Больовий синдром відзначається частіше, ніж при важкій формі, але виражений помірно. Біль в грудях поєднується з болем у правому підребер'ї. Виражений акроціаноз. Клінічні прояви тривають кілька днів.

Легка форма з рецидивуючим перебігом (15-27%). Клініка мало виражена і мозаїчна, ТЕЛА часто не розпізнає, протікаючи під маскою «загострення» основного захворювання, «застійної пневмонії». При діагностиці цієї форми потрібно враховувати наступні клінічні ознаки: повторні невмотивовані непритомність, колапси з відчуттям нестачі повітря; скороминущу пароксизмальную задишку з тахікардією; раптово виникло відчуття тиску в грудях з утрудненим диханням; повторну «пневмонію неясної етіології» (плевропневмонія); швидко минущий плеврит; поява або посилення симптомів легеневого серця, не з'ясовне даними об'єктивного дослідження; невмотивовану лихоманку. Значення цих симптомів зростає, якщо вони спостерігаються у хворих із застійною серцевою недостатністю, злоякісними пухлинами, після операцій, при переломах кісток, після пологів, інсультів, при виявленні ознак флеботромбоз.

У 1983 р В. С. Савельєв та співавт. Запропонували класифікацію тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), в якій враховані локалізація ураження, ступінь порушення перфузії легень (обсяг ураження), вираженість гемодинамічних розладів і ускладнення захворювання, які обумовлюють прогноз захворювання і метод лікування.

Класифікація тромбоемболії легеневої артерії ТЕЛА (В. С. Соловйов, 1983)

Локалізація

1. Рівень емболіческой оклюзії:
   • сегментарні артерії
   • Часткові і проміжні артерії
   • Головні легеневі артерії і легеневий стовбур
2. Сторона ураження:
   • ліва
   • права
   • Двостороння

Ступінь порушення перфузії легень

ступінь	Агиографический індекс, бали	Перфузійний дефіцит,%
I (легка)	до 16	до 29
II (середня)	17-21	30-44
III (важка)	22-26	45-59
IV (украй важка)	27 і більше	60 і більше

Ускладнення

• Інфаркт легені (інфарктна пневмонія)
• Парадоксальна емболія великого кола кровообігу
• Хронічна легенева гіпертензія