Діагностика діабетичної стопи

Рання діагностика початкових ознак ураження периферичної нервової системи, судинної системи, м'яких тканин і кісткових структур нижніх кінцівок спрямована на профілактику ампутацій у хворих. На цукровий діабет.

Для проведення початкового діагностичного пошуку часто буває досить загальноклінічного дослідження і мінімального набору інструментальних методів діагностики, які допомагають визначити - стан периферичної іннервації і магістрального артеріального кровотоку.

Обов'язкові методи обстеження в амбулаторних умовах:

• збір скарг та анамнезу;
• огляд і пальпація нижніх кінцівок;
• визначення больової, тактильної, температурної та вібраційної чутливості;
• визначення ЛПІ;
• бактеріологічне дослідження paневого ексудату і тканин виразкового дефекту з визначенням мікробного спектра і чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних засобів;
• загальний клінічний і біохімічний аналізи крові;
• коагулограма;
• рентгенографія стопи при наявності виразкового дефекту, набряклості, гіперемії.

Діагностичний пошук повинен початися зі з'ясування скарг пацієнта і збору анамнезу. Слід звернути увагу на такі скарги, як болі в ногах, їх характер і зв'язок з фізичним навантаженням, мерзлякуватість стоп і парестезії, набряки нижніх кінцівок, суб'єктивні прояви декомпенсації вуглеводного обміну, підвищення температури тіла, наявність виразкових дефектів і деформацій стоп і гомілковостопних суглобів. При зборі анамнезу особливу увагу слід приділити тривалості і характеру перебігу основного захворювання, наявності виразкових дефектів стоп і гомілок в минулому, можливим супутніх захворювань, що впливає на розвиток синдрому діабетичної стопи. Важливий сімейний анамнез хворого, умови його життя зараз. Вже на підставі скарг і анамнезу можна скласти перше враження про те. Входить хворий в групу ризику розвитку синдрому діабетичної стопи.

Найбільш часто при синдромі діабетичної стопи зустрічаються такі скарги

• оніміння пальців і стоп;
• біль (найчастіше помірна, проте викликає у хворого почуття тривоги і страху);
• слабкість і стомлюваність в ногах;
• судоми в литкових м'язах;
• парестезії;
• зміна форми стоп.

Наступним етапом діагностичного пошуку є огляд нижніх кінцівок пацієнта в добре освітленому приміщенні Обов'язково повинна бути оглянута не тільки тильна, а й підошовна поверхню стоп, міжпальцеву. Огляд і пальпація нижніх кінцівок дозволить лікарю скласти уявлення про наявність деформацій і їх характер, кольорі, тургоре і температурі шкірних покривів, наявності виразкових дефектів, їх розмірах, локалізації та стан навколишніх тканин, пульсації периферичних артерій.

Для оцінки ступеня вираженості дистальної пелінейропатіі досліджують різні види чутливості З цією метою використовують такі інструменти:

• для оцінки відчуття дотику - монофіламент вагою в 10 г;
• для оцінки вібраційної чутливості - градуйований камертон;
• для оцінки температурної чутливості - дві скляні пробірки, наповнені теплою і холодною водою, або циліндр, виготовлений з двох матеріалів, що мають постійну різницю температур ( «тип-терм»).

Відсутність пульсації на артеріях стоп при пальпації диктує необхідність проведення ультразвукової допплерометрії з вимірюванням ЛПІ за допомогою портативного допплерівського апарату і сфигмоманометра. Манжета манометра накладається на середню третину гомілки. Датчик допплерівського апарата встановлюється в точці проекції задньої великогомілкової артерії або тильній артерії стопи. Вимірюється систолічний артеріальний тиск в одній з перерахованих артерій. Потім за стандартною методикою вимірюється систолічний артеріальний тиск і плечової артерії. ЛПІ обчислюється як відношення величини систолічного артеріального тиску в артерії нижньої кінцівки до величини систолічного артеріального тиску в плечовій артерії. У нормі ЛПІ становить 0,8-1. Зниження цього показника нижче 0,8 свідчить про наявність у пацієнта облітеруючого захворювання артерій нижніх кінцівок. Підвищення ЛПІ до 1,2 і вище свідчить про виражену діабетичної нейропатії і медіокальцінозе Монкеберга.

Оцінка стану кісткових структур стопи і виявлення ознак діабетичної остеоартропатіі засновані на рентгенографії стоп і гомілковостопних суглобів. Для більшої інформативності рентгенографія стоп проводиться в двох проекціях; прямий і бічний.

Обов'язкові методи обстеження н умовах спеціалізованого стаціонару:

• збір скарг та анамнезу;
• огляд і пальпація нижніх кінцівок
• визначення больової, тактильної, температурної та вібраційної чутливості;
• визначення ЛПІ;
• бактеріологічне дослідження ранового ексудату і тканин виразкового дефекту з визначенням мікробного спектра і чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних засобів;
• визначення розмірів і глибини виразкового дефекту;
• дуплексне сканування артерій з визначенням ступеня і протяжності окклюзірующего ураження (при виборі методу судинної реконструкції - рентгеноконтрастная ангіографія);
• чрескожное визначення насичення киснем тканин (оксиметрія) виявлення ішемії і ступеня її вираженості;
• рентгенографія, комп'ютерна томографія та / або магнітно-резонансна томографія (МРТ) кісткових структур нижніх кінцівок для виявлення ознак остеомієліту, наявності глибокого інфекційного процесу в тканинах стопи;
• загальний клінічний і біохімічний аналізи крові (ліпідний спектр, загальний білок, альбумін, креатинін, калій, лужна фосфатаза, іонізований кальцій, кістковий ізофермент лужної фосфатаза) визначення вираженості атеросклеротіческото процесу, діабетичної нефропатії, кісткової резорбції і остесінтеза;
• коагулограма,
• оцінка стану очного дна.

Для визначення ступеня тяжкості синдрому діабетичної стопи важливо досить повно оцінити глибину виразкового дефекту, наявність набряків порожнин, а також стан навколишніх тканин для цього необхідно виміряти площу і глибину трофічної виразки, провести бактеріологічне дослідження ранового і м'яких тканин. Матеріал для дослідження повинен братися ні з поверхні виразкового дефекту, а з глибини уражених тканин.

Для проведення кваліфікованого дослідження слід ретельно дотримуватися правил забору і транспортування матеріалу.

Наявність поразок кісткових структур у хворих з різними клінічними формами синдрому діабетичної стопи визначає актуальність проведення обстеження, спрямованого на верифікацію генезу кісткової патології і визначення тактики її лікування. Для цього, крім традиційної рентгенографії, можливе проведення МРТ, КТ, остеосцинтиграфії.

Виражена деформація стоп у хворих з діабетичною остеоартропатіей призводить до утворення атипових ділянок надлишкового навантажувального тиску на підошовної поверхні. Виявлення ділянок має велике значення розробці заходів профілактики рецидиву виразкових дефектів. Метод комп'ютерної педобарографім дозволяє правильно вибрати ортопедичні пристрої та оцінити ефективність їх застосування.

Диференціальна діагностика синдрому діабетичної стопи

Диференціальна діагностика, як правило проводиться між ішемічними і ангіопатіческімі виразками. Виразки недіабетичного генезу мають не типову локалізацію, не пов'язану з ділянками надлишкового тиску на стопі. Крім цукрового діабету, нейроостеоартропатія зустрічається при деяких системних захворюваннях: третинному сифілісі, сирінгомієлії, лепрі.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]