Амілоїдоз і ушкодження нирок: симптоми

У клінічній практиці найбільше значення мають АА- і AL-типи системного амілоїдозу, що протікають з залученням до патологічного процесу багатьох органів, проте частіше маніфестують симптомами моноорганного ураження. АА- і AL-типи амілоїдозу у чоловіків відзначають в 1,8 рази частіше, ніж у жінок. Для вторинного амілоїдозу характерно більш ранній початок, ніж при первинному (середній вік хворих близько 40 і 65 років відповідно). Симптоми амілоїдозу нирок AL більш різноманітна: крім численних клінічних проявів, загальних з АА-типом, існують характерні лише для AL-типу ознаки (періорбітальна пурпура, макроглоссия і інші м'язові псевдогіпертрофії). З іншого боку, окремі клінічні прояви первинного амілоїдозу можливі і при ATTR (поліневропатія, синдром зап'ястного каналу) і Абете ₂ М-амілоїдозі (синдром зап'ястного каналу).

Ураження нирок - головний клінічний ознака АА- і AL-амілоїдозу. При АА-типі нирки бувають залучені в патологічний процес практично у всіх хворих, при AL-типі частота нефропатії також висока і наближається до 80%. Ураження нирок спостерігають і при ATTR-типі амілоїдозу, однак у багатьох хворих з сімейною амілоїдних невропатией при наявності морфологічних ознак амілоїдного ураження нирок симптоми амілоїдозу нирок відсутні.

Макроскопічно нирки при амілоїдозі збільшені в розмірах, білясті, мають гладку поверхню, межа між кірковим і мозковим речовин не виразна. Приблизно в 10% випадків виявляють зморщені нирки з нерівною поверхнею внаслідок осередкової атрофії коркового речовини, імовірно пов'язаної з ішемічними змінами в результаті артеріолосклерозу і / або відкладення амілоїду в судинах.

Амілоїд при АА- і AL-типах амілоїдозу нирок локалізується переважно в клубочках, однак у 10% хворих з первинним амілоїдозом і у значної частини хворих зі спадковою невропатией відзначають відкладення тільки поза клубочків. У ранній стадії амілоїдних нефропатії осередкові відкладення амілоїду виявляють в мезангії в області полюса клубочка, але в міру прогресування хвороби вони поширюються по капілярному пучку до периферії. При цьому проліферації мезангіальних клітин не відбувається, базальнамембрана клубочків залишається інтактною. Прогресуюче накопичення амілоїду призводить до нерівномірного інфільтрації капілярної стінки, спочатку уздовж ендотеліальної поверхні базальної мембрани клубочків, а в більш пізніх стадіях - в субепітеліально просторі, поступово охоплюючи весь капілярний пучок. У міру накопичення амілоїду в клубочках відзначають зміни базальної мембрани, яка виглядає розрідженій або зовсім відсутня в ділянках великих амілодних депозитів. В деяких випадках нормальна структура клубочка порушується через зникнення кордону між амілоїдними масами і базальноїмембраною клубочків. У фінальній стадії можливе повне заміщення клубочків амілоїд.

Виявлено, що при контакті подоцитів з субепітеліального відкладеннями амілоїду відбувається распластиваніе ножкових відростків подоцитів, а в деяких ділянках - відшарування від базальної мембрани з її оголенням. Ці зміни корелюють з виразністю протеїнурії. Подоціти відводять ключову роль і в процесах репарації клубочків при амілоїдозі нирок. Під час репаративної фази, що триває кілька років, подоціти поступово відновлюються і починають синтезувати речовину базальної мембрани, яке утворює новий мембранний шар, що супроводжується зменшенням протеїнурії і поліпшенням функцій нирок.

Амілоїд відкладається також у інших ниркових структурах: в базальній мембрані канальців (переважно дистальних і петлі Генле), интерстиции, стінках судин.

Симптоми амілоїдозу нирок маніфестують, як правило, ізольованою протеїнурією і характеризується неухильно прогресуючим перебігом у більшості хворих (80%) АА-типом з послідовною зміною стадій: Протеінуріческая, нефротична, хронічна ниркова недостатність. При AL-типі амілоїдозу стадійність перебігу амілоїдних нефропатії проявляється менш чітко.

До особливостей амілоїдозу нирок відносять рідкість гематурії і лейкоцитурії ( «убогий» сечовий осад), а також артеріальну гіпертензію, яку навіть при хронічній нирковій недостатності відзначають лише у 20% хворих з АА-типом амілоїдозу і ще рідше при AL-типі амілоїдозу. Нефротичний синдром і великі розміри нирок зберігаються і при розвитку і прогресуванні хронічної ниркової недостатності.

Величина протеїнурії не корелює з виразністю амілоїдних відкладень в нирках (при переважно судинному ураженні протеїнурія може бути мінімальною) і залежить від ступеня деструкції під-цитов. Максимальну втрату білка виявляють через ділянки базальної мембрани, які просякнуті амилоидом і позбавлені епітеліального покриття.

Функція нирок при амілоїдозі корелює з виразністю тубуло-інтерстиціального пошкодження, що веде до интерстициальному фіброзу. Ці дані дозволяють припустити спільність деяких механізмів прогресування амілоїдних нефропатії і хронічної ниркової недостатності через розвиток тубулоинтерстициального фіброзу. Певний внесок у прогресування ниркової недостатності у хворих з амілоїдозом може вносити і артеріальна гіпертензія, внаслідок ішемії усугубляющая пошкодження клубочків.

Амілоїдоз нирок у більшості хворих діагностують лише в стадії нефротичного синдрому, у 33% - ще пізніше, в стадії хронічної ниркової недостатності. У рідкісних випадках амілоїдна нефропатія може проявлятися гостронефритичного синдромом і макрогематурией, що ще більш ускладнює діагностику. Описано також синдром Фанконі і тромбоз ниркових вен.

Ураження серця відзначають у переважної більшості хворих з AL-типом амілоїдозу і у частини пацієнтів з ATTR-типом амілоїдозу; для АА-типу амілоїдозу ураження серця не характерно. В результаті заміщення міокарда амілоїдними масами розвивається рестриктивна миокардиопатия.

Клінічно визначають кардіомегалія, глухість серцевих тонів, рано розвивається серцева недостатність (у 22% хворих вже в дебюті хвороби), яка швидко прогресує і майже у 50% пацієнтів поряд з аритміями буває причиною смерті. Особливість серцевої недостатності при первинному AL-амілоїдозі - її рефрактерність до терапії.

Порушення ритму і провідності при AL-типі амілоїдозу різноманітні: миготлива аритмія, надшлуночкова тахікардія, синдром передчасного збудження шлуночків, різні блокади і синдром слабкості синусового вузла. Внаслідок відкладення амілоїду в коронарних артеріях можливий розвиток інфаркту міокарда, що виявляється на аутопсії у 6% хворих. Амілоїдні відкладення в клапанних структурах симулюють картину клапанного пороку.

Основним симптомом амілоїдозу серця на ЕКГ буває зниження вольтажу зубців комплексу QRS. Описано інфарктоподобние тип ЕКГ.

Найбільш адекватним методом діагностики амілоїдних кардіоміопа-тії вважають ЕхоКГ, за допомогою якої можна діагностувати симетричне потовщення стінок шлуночків, дилатацію передсердь, потовщення клапанів з регургітацією крові, випіт в порожнині перикарда, ознаки діастолічної дисфункції міокарда. Для діагностики амілоїдозу серця також можливе проведення сцинтиграфії міокарда з ізотопом технецію, міченого пирофосфатом, але вона не має переваг перед ЕхоКГ.

Серйозний прогностично значущий симптомом при AL-типі амілоїдозу - ортостатична артеріальна гіпотензія, яку спостерігають у 11% хворих вже в момент встановлення діагнозу. Зазвичай цей симптом пов'язаний з ураженням вегетативної нервової системи і в важких випадках супроводжується синкопальними станами. Артеріальна гіпотензія буває також у хворих з АА-типом амілоїдозу, але в цьому випадку її пов'язують частіше з надниркової недостатністю внаслідок відкладення амілоїду в надниркових залозах.

Ураження дихальної системи виникає при первинному амілоїдозі приблизно у 50% хворих, а при вторинному - у 10-14%. У більшості випадків воно протікає безсимптомно або з мізерною клінічною симптоматикою. При AL-типі амілоїдозу одним з ранніх ознак хвороби може бути захриплість або зміна тембру голосу внаслідок відкладення амілоїду в голосових зв'язках, випереджаючого його поява в дистальних відділах дихальних шляхів. У легенях амілоїд відкладається переважно в альвеолярних перегородках (що призводить до появи задишки і кашлю) і стінках судин. Описано також ателектази і інфільтрати в легенях. Рентгенологічна картина неспецифічна, смерть від прогресуючої дихальної недостатності настає рідко.

Ураження органів травлення спостерігають при амілоїдозі в 70% випадків. У 25% хворих з первинним AL-амілоїдозом відзначають амілоїдні ураження стравоходу, що виявляється переважно дисфагией, яка може бути одним з ранніх симптомів захворювання.

Ураження шлунка і кишечника полягає в виразці і перфорації їх стінок з можливим кровотечею, а також препилорический обструкцією шлунка або механічної кишкової непрохідності через відкладення амілоїдних мас. У хворих з переважним ураженням товстої кишки можлива поява клінічних симптомів, що імітують виразковий коліт.

Частим шлунково-кишковим проявом AL-амілоїдозу, який відзначають майже у 25% пацієнтів, буває важка моторна діарея із вторинним порушенням всмоктування. Причиною важкої діареї при цьому поряд з інфільтрацією кишкової стінки, в тому числі і ворсин, амілоїд у хворих з AL-типом амілоїдозу є автономна (вегетативна) дисфункція, істинний синдром порушеного всмоктування розвивається приблизно у 4-5% хворих. При АА-типі амілоїдозу важка діарея також можлива; іноді вона може бути єдиним клінічним проявом амілоїдозу.

Ураження печінки при АА- і AL-типах амілоїдозу спостерігають практично в 100% випадків, при цьому зазвичай відзначають збільшення печінки і 3 4-кратне підвищення у-глютамілтранспептидази і лужної фосфатази. Важке ураження печінки з вираженою гепатомегалією і розгорнутими ознаками важкого холестазу відзначають значно рідше (у 15-25% хворих); воно більш характерно для AL-амілоїдозу. При цьому, незважаючи на виражену гепатомегалию, функція печінки зазвичай залишається збереженою. Рідкісним ознакою амілоїдозу печінки буває внутрішньопечінковий портальна гіпертензія, яка поєднується з вираженою жовтяницею, холестазом, печінковою недостатністю і свідчить про далеко зайшов ураженні з ризиком стравохідного кровотечі, печінкової коми. При деяких варіантах сімейного ALys-амілоїдозу описані важкі спонтанні внутрішньопечінковий кровотечі.

Збільшення селезінки, обумовлене амілоїдних ураженням, виникає у більшості хворих і зазвичай супроводжує збільшення печінки. Спленомегалія може супроводжуватися функціональним гіпоспленізмом, що призводить до тромбоцитозу. Рідкісним проявом амілоїдозу селезінки буває її спонтанний розрив.

Ураження нервової системи, представлене симптомами периферичної невропатії і вегетативної дисфункції, відзначають у 17% хворих з AL-типом амілоїдозу і у пацієнтів з сімейною амілоїдних невропатией різних типів (ATTR, AApoAl і ін.). Клінічна картина невропатії при всіх типах амілоїдозу практично однакова, оскільки обумовлена подібними процесами, в першу чергу дегенерацією мієлінової оболонки нервів, а також компресією нервових стовбурів відкладеннями амілоїду і ішемією в результаті амілоїдних депозитів в стінках судин.

У більшості випадків виникає симетрична дистальна невропатія з неухильним прогресуванням. У дебюті ураження нервової системи спостерігають головним чином сенсорні порушення, в першу чергу больовий і температурної, пізніше вібраційної і позиційної чутливості, потім приєднуються рухові порушення. Ранніми симптомами нейропатії бувають парестезії або болісні дизестезії (оніміння). Нижні кінцівки залучаються до патологічного процесу частіше верхніх.

Автономні дисфункції часто маніфестують ортостатичної гіпотензією (див. Вище), іноді непритомний стан, діареєю, порушенням функції сечового міхура, імпотенцією.

У 20% хворих з AL-типом амілоїдозу, у більшості пацієнтів з діалізних амілоїдозом, у частини хворих з ATTR виявляють синдром зап'ястного каналу, зумовленої здавленням серединного нерва амилоидом, відкладається в зв'язках зап'ястя. Клінічно цей синдром проявляється інтенсивними болями і парестезіями в I-III пальцях кисті з поступовою атрофією м'язів тенара. До особливостей синдрому зап'ястного каналу при диализном амілоїдозі відносять його переважне розвиток на тій руці, де сформована фістула, а також посилення болю під час процедури гемодіалізу, можливо, в результаті розвитку феномена обкрадання, індукованого фістули, що призводить до ішемії серединного нерва.

Ураження шкіри спостерігають майже у 40% хворих на первинний амілоїдозом і, більш рідко, у хворих з АА-типом. Характерно різноманітність проявів, найбільш частими з яких бувають параорбітального геморагії (патогномонічні для AL-амілоїдозу), що виникають при найменшій напрузі. Описано також папули, бляшки, вузлики, бульбашкові висипання. Нерідко спостерігають індурацією шкіри, аналогічну склеродермії-чеський. Рідкісний варіант ураження шкіри при AL-типі амілоїдозу - порушення пігментації (від вираженого посилення до тотального альбинизма), алопеція, трофічні порушення.

Ураження опорно-рухового апарату характерно для пацієнтів з діалізних амілоїдозом і рідко (в 5-10% випадків) виникає у хворих з AL-типом (виключаючи кісткові зміни при мієломної хвороби). При цьому характер тканинного відкладення амілоїду схожий: амілоїд відкладається в кістках, суглобовому хрящі, синовии, зв'язках і м'язах.

При диализном амілоїдозі найбільш часто відзначають тріаду ознак: плечолопатковий періартрит, синдром зап'ястного каналу і ураження сухожильних піхв згиначів кисті, що приводить до розвитку згину-них контрактур пальців. Крім них характерно розвиток кістозного ураження кісток через відкладення амілоїду. Типові амілоїдні кісти в кістках зап'ястя і голівках трубчастих кісток. Згодом ці відкладення збільшуються в розмірах, стаючи причиною патологічних переломів.

Частою ознакою діалізного амілоїдозу буває також деструктивна спондилоартропатія в результаті амілоїдного ураження міжхребцевих дисків, переважно в шийному відділі хребта.

Амілоїдні відкладення в м'язах частіше спостерігають при первинному амілоїдозі. Вони проявляються псевдогіпертрофії або атрофією м'язів, що утрудняють руху, м'язовими болями.

Макроглосія - патогномонічний симптом AL-типу амілоїдозу, що відзначається приблизно у 20% пацієнтів, нерідко поєднується з псевдогіпертрофії інших груп поперечно мускулатури і обумовлена вираженою інфільтрацією м'язів амілоїд. У важких випадках макроглоссия ускладнює не тільки прийом їжі і язик, а й призводить до обструкції дихальних шляхів. При АА-амілоїдозі вона не розвивається.

Серед інших органних порушень при амілоїдозі відомі ураження щитовидної залози з розвитком клінічної картини гіпотиреозу (AL-тип амілоїдозу), наднирників з появою симптомів їх недостатності (частіше при АА-типі амілоїдозу), екзокринних залоз, що приводить до виникнення сухого синдрому, лімфаденопатія. Рідко (описано при AL- і ATTR-типах амілоїдозу) зустрічається ураження очей.

[1], [2], [3], [4], [5]