Штучні водії ритму

Штучні водії ритму (ІВР) - електричні прилади, які виробляють електричні імпульси, що посилаються до серця. Постійні електроди штучних водіїв ритму імплантують при торакотомії або чрезвенозним доступом, проте електроди деяких тимчасових екстрених штучних водіїв ритму можна накладати на грудну клітку.

Існує кілька свідчень для застосування штучних водіїв ритму, але в основному вони включають клінічно значущу брадикардію або АВ-блокаду високого ступеня. Деякі тахиаритмии можна припинити перевищують сигналами, які захоплюють шлуночки шляхом створення коротких розрядів більш високої частоти; потім штучні водії ритму сповільнюється до обраної частоти. У всякому разі шлуночкові аритмії краще піддаються інструментальному лікуванню апаратами, які можуть виконувати кардіоверсію, дефібриляцію і служити джерелом ритму (імплантуються кардіовертери-дефібрилятори). Типи штучних водіїв ритму записують трьома-п'ятьма буквами, що позначають наступні параметри:

• які камери серця стимулюються; які камери сприймають імпульс;
• як штучний водій ритму відповідає на власний імпульс (підтримує або придушує збудження);
• чи може він підвищувати ЧСС під час фізичного навантаження (ЧСС-модифікує);
• чи є стимуляція багатокамерною (в обох передсердях, обох шлуночках або більше одного електрода в одній камері).

Показання для імплантації

Аритмія	Показано (підтверджено дослідженнями)	Можливо показано і підтримується дослідженнями або досвідом
Дисфункція синусового вузла	Брадикардія з клінічними проявами, включаючи часті, що супроводжуються симптомами пропуски синусового вузла і брадикардію при застосуванні необхідних лікарських засобів(альтернативні підходи протипоказані). Супроводжується симптомами хронотропні недостатність (ЧСС не може відповідати фізіологічним потребам, тобто вона надто мала для виконання фізичного навантаження)	ЧСС <40 в хвилину, коли клінічні прояви достовірно асоційовані з брадикардією. Синкопе неясною природи з вираженою дисфункцією синусового вузла, фіксованою на електрокардіограмі або спричиненої при електрофізіологічне дослідження
Терапія	Безперервна паузозавісімая ЗТ з подовженням інтервалу QT  або без нього, коли ефективність водія ритму документально підтверджена	Хворі високого ризику з вродженим синдромом подовження інтервалу QT
Після гострого ІМ	Постійна АВ-блокада II ступеня в системі Гіса-Пуркіньє з двухпучковой блокадою або III ступінь блокади на рівні системи Гіса-Пуркіньє або нижче. Транзиторна АВ-блокада II або III ступеня на рівні АВ-вузла, що поєднується з блокадою ніжок пучка Гіса. Постійна АВ-блокада II або III ступеня, що супроводжується кніческімі симптомами	Немає
Мультіфасцікулярная блокада	Непостійна АВ-блокада III ступеня. АВ-блокада II ступеня типу Альтернуюча бифасцикулярная блокада	Чи не доведено, що синкопе виникає внаслідок АВ-блокади, але інші можливі причини (особливо ЗТ) виключені. Сильно продовжений інтервал НВ * (> 100 мс) у безсимптомних хворих, виявлений випадково при електрофізіологічне дослідження. Нефізіологічна внутрижелудочковая блокада, індукована водієм ритму, виявлена випадково при електрофізіологічне дослідження
Синдром гіперчутливого каротидного синуса і Нейрокардіогенние синкопе	Повторні синкопе при стимуляції каротидного синуса. Шлуночкова асистолія тривалістю> 3 с при натисканні на каротидний синус у хворих, які не приймають препарати, що пригнічують синусовий вузол або АВ-проведення	Повторні синкопе без очевидних тригерних подій і з вираженим зниженням ЧСС. Повторні Нейрокардіогенние синкопе з вираженими клінічними проявами, асоційовані з брадикардією, що підтверджено клінічно або при виконанні тесту з похилим столом
Після трансплантації серця	Брадіарітміі з клінічною симптоматикою, передбачувана хронотропні недостатність або інші встановлені показання для постійної кардіостимуляції	Немає
Гіпертрофічна кардіоміопатія	Показання ті ж, що і в разі дисфункції синусового вузла або АВ-блокади	Немає
Розширена кардіоміопатія	Показання ті ж, що і в разі дисфункції синусового вузла або АВ-блокади	Рефрактерная до медикаментозної терапії, що супроводжується клінічними симптомами ідіопатична дилатаційна або ішемічна кардіоміопатія з III або IV функціональним класом серцевої недостатності за NYHA і подовженим комплексом QRS (130 мс), кінцевим діастолічним діаметром ЛШ 55 мм і фракцією викиду ЛШ <35% (бивентрикулярная стимуляція)
АВ-блокада	Будь-який варіант АВ-блокади II ступеня, що супроводжується брадикардією з клінічними проявами. АВ-блокада III ступеня або II ступеня високих градацій на будь-якому анатомічному рівні, якщо вона асоціюється з нижчеперелічених: Брадикардія з клінічною симптоматикою (у тому числі з СН), якщо вважають, що вона пов'язана з блокадою; Аритмії і інші стани, які потребують прийому препаратів, що викликають брадикардію; Документована асистолія 3,0 з або будь-який ритм <40 в хвилину у решти пацієнтів без клінічних проявів; Катетерная абляція АВ-з'єднання; Післяопераційна блокада, що не вирішилася після втручання; Нервово-м'язові захворювання, при яких можливо неконтрольоване прогресування порушень проведення (наприклад, міотонічна м'язова дистрофія, синдром Кернза-Сейрю, дистрофія Ерба, хвороба Шарко-Марі-Тута з клінічними проявами або без них)	Безсимптомна АВ-блокада III ступеня на будь-якому анатомічному рівні, коли кількість шлуночкових скорочень при ходьбі 40 в хвилину, особливо при кардиомегалии або дисфункції ЛШ. Безсимптомна блокада II ступеня типу 2 з вузьким комплексом QRS (водій ритму показаний при широкому комплексі). Безсимптомна блокада II ступеня типу 1 на рівні або нижче ніжок пучка Гіса, виявлена під час електрофізіологічного дослідження, що виконується за іншими показниками. АВ-блокада I або II ступеня з клінічними проявами, що свідчать на користь пейсмейкерной синдрому

* НВ - інтервал від початку появи сигналу в системі Гисса до початку першого сигналу шлуночка. Джерело: Gregoratos G. Et al. ACC / AHA / NASPE 2002 Guideline update for implantation of cardiac pac Vol. 106. -Suppl. 16. - P. 2145-2161.

Наприклад, ІВР, який кодується WIR, генерує (V) і проводить (V) імпульс в шлуночку, пригнічує власне збудження (I), може збільшувати частоту при фізичному навантаженні (R).

Водії ритму типу WI і DDD використовують найбільш часто. Вони мають однаковий впливом на виживаність, але фізіологічні пейсмейкер (AAI, DDD, VDD) в порівнянні з WI знижують ризик розвитку фібриляції передсердь і серцевої недостатності і кілька покращують якість життя.

Прогрес в кардіостимуляторів стосується створення пристроїв з меншим енергоспоживанням, новими батареями і електродами з мікро-вивільненням глюкокортикоїдів, що знижує поріг стимуляції, а все це разом збільшує термін дії кардіостимулятора. Варіант включення впливає на автоматичну зміну типу стимуляції у відповідь на що посилаються імпульси (наприклад, зміна з DDDR на WIR під час фібриляції передсердь).

Порушення роботи кардіостимулятора може відбуватися у вигляді підвищення або зниження порога сприйняття сенсіруемого імпульсу, відсутність стимулу або захоплення, а також стимуляції з аномальною частотою. Найбільш частою аномалією бувають тахікардії. Водії ритму з регульованою частотою можуть генерувати імпульси у відповідь на вібрацію, м'язову активність або при попаданні в магнітне поле під час МРТ. При пейсмейкер-обумовленої тахікардії нормально функціонуючий двокамерний водій ритму вловлює передчасний імпульс шлуночка або посилає імпульс, який проводиться до передсердя через АВ-вузол або в зворотному напрямку по додатковому провідного шляху, що призводить до стимуляції шлуночків з високою частотою, циклічно. Іншим ускладненням, пов'язаним з нормально функціонуючим водієм ритму, буває перехресне інгібування, при якому відбувається сприйняття шлуночкових проводять шляхом імпульсу стимуляції передсердя при використанні двокамерного стимулятора. Це призводить до пригнічення шлуночкової стимуляції і розвитку «пейсмейкерной синдрому», при якому порушення проведення по АВ-вузлу внаслідок стимуляції шлуночка призводить до появи запаморочення, хиткість ходи, церебральним, цервикальним (набухання шийних вен) або дихальним (диспное) симптомів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Кодування штучних водіїв ритму

1	II	III	IV	V
Стимулюється	Сприймає	Відповідь на подію	Зміна частоти	Багатокамерна стимуляція
А - передсердя V - шлуночок D - обидві камери	А - передсердя V - шлуночок D - обидві камери	0 - немає 1 - пригнічує водій ритму T- стимулює водій ритму для збудження шлуночків D - обидві камери: стимули, які сприймаються в шлуночку, пригнічує; підсилює стимули, Сприймаються в передсерді	0 - непрограмований R - з можливістю зміни ЧСС	0 - немає А - передсердя V - шлуночок D - обидві камери

Вплив навколишнього середовища має на увазі вплив джерел електромагнітного випромінювання, таких як хірургічний електроніж або МРТ, хоча МРТ може бути безпечною, якщо водій ритму і електроди знаходяться не всередині магніту. Стільникові телефони і системи електронної безпеки - потенційні джерела впливу; телефони не можна розміщувати поруч з водієм ритму, але їх розмову по ним цілком безпечний. Проходження через метало-детектори не призводить до порушення роботи водія ритму, якщо пацієнт не затримується в них.

Ускладнення при імплантації штучних водіїв ритму виникають рідко, але можливі перфорації міокарда, кровотечі і пневмоторакс. Післяопераційні ускладнення включають інфікування, зміщення електродів і самого водія ритму.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]