Синдром Стілла у дорослих і дітей

Вперше це захворювання було описано майже 120 років тому лікарем Джорджем Стілла. Тоді синдром Стілла був визнаний формою ревматоїдного артриту. І тільки в 70-х роках ХХ століття Еріком Байуотерсом були представлені медичної громадськості зібрані ним дані, які дозволили синдром Стілла відокремити від захворювань зі схожими симптомами.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

За даними, якими володіє світова ревматологія, хвороба вражає 1 людини з 100 000. До хвороби схильні як жінки, так і чоловіки, але частіше страждають діти до 16 років.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Причини синдрому Стілла

Безліч досліджень не дали однозначної відповіді про етіологію синдрому Стілла. Початок розвитку хвороби гострий, супроводжується високою температурою, збільшенням лімфовузлів і зростанням числа лейкоцитів. Це говорить про інфекційну природу хвороби. Але до сих пір не вдалося виявити єдиного збудника. У хворих міг виявитися як вірус краснухи, так і цитомегаловірус, парагрип, мікоплазма або вірус Епштейна-Барра.

Медики припускають, що захворювання може бути обумовлено спадковими факторами. Але поки це не точно не встановлено. Вважається, що в патогенезі хвороби певну роль грає імунної недостатність. Існує версія, що синдром Стілла - це аутоімунне захворювання, але вона знаходить підтвердження лише іноді: якщо аналіз крові показує наявність циркулюючих імунних комплексів, які призводять до алергічного васкуліту.

[12], [13]

Симптоми синдрому Стілла

Лихоманка. Температура зростає до 39 ° С і навіть вище, але не тримається постійно, як при розвитку інших інфекцій. Найчастіше температура стрімко зростає одноразово. У рідкісних випадках буває два температурних піку протягом 24 годин. У більшої частини хворих між такими підйомами температура нормалізується і самопочуття поліпшується. Приблизно у 1/5 частини хворих температура не досягає нормальних значень.

Висип при синдромі Стілла зазвичай проявляється при піку спека і то пропадає, то знову проявляється. Вона має вигляд плоских рожевих плям, розташованих на руках або ногах в місцях, де вони примикають до тулуба, на самому тулуб, і іноді - на обличчі. Приблизно в третині випадків синдрому Стілла висип височить на шкірі і з'являється там, де шкіра була травмована або здавлена. Неяскравий колір висипки, її епізодичне пропажа і відсутність сверблячки, сухості та інших проявів залишають висип непоміченою для хворих.

Іноді медику доводиться проводити огляд хворого після теплого душу або використовувати інший вплив теплом для виявлення висипань. Але при синдромі Стілла бувають і атипові прояви: петехії, вузлувата еритема, випадання волосся.

Біль в суглобах. Біль у суглобах, як і м'язові болі, на початку розвитку синдрому відносять до симптомів, які викликані зростанням температури. Спочатку артрит може проявитися лише в одному суглобі. Через деякий час він вражає інші суглоби: не тільки в кінцівках, але і щелепні. Найхарактерніший для синдрому Стілла - артрит суглобів кисті між фалангами. Це прояв уможливлює диференціювати хвороба від ревматоїдного артриту, ревматичної лихоманки, червоного вовчака, при яких цих суглоби не страждають у дітей.

Ураження органів лімфатичної системи. Йдеться про одночасному збільшенні печінки і селезінки, а також про запалення лімфовузлів. Лімфатичні вузли запалюються у 2/3 хворих. Для ½ випадків характерно збільшення шийних лімфатичних вузлів. При цьому лімфовузли залишаються рухливими і помірно щільними. Сильне ущільнення лімфовузлів, збільшення тільки одного лімфовузла і спаяність з сусідніми тканинами - привід звернутися за консультацією до онколога. Іноді запалення може супроводжуватися некротичними явищами.

На біль в горлі скаржаться 2/3 хворих з синдромом Стілла. Біль дає про себе знати на початку розвитку хвороби: печіння в горлі зберігається постійно.

Порушення роботи серця і легенів. Найчастіше виражаються у вигляді серозита, коли запалюється серозна оболонка цих органів. В 1/5 випадків виявляється пневмоніт, який не носить інфекційний характер, і протікає, як двостороння пневмонія: з кашлем, жаром і задишкою, а прийом антибіотиків не дає результатів. Рідше при синдромі Стілла зустрічається тампонада серця, запалення серцевого м'яза, ознаки вегетації мікроорганізмів на серцевому клапані, гостра дихальна недостатність.

Симптоми синдрому Стілла у дітей не мають відмінностей з симптоматикою у дорослих, але вони можуть виявлятися не так чітко, через що пізно встановлюється діагноз і призначається правильне лікування. Поліартрит може привести дитину до інвалідності. Запущені випадки синдрому Стілла в дитячому віці можуть викликати непропорційне зростання рук і ніг, виправити який зможе тільки операція.

Діагностика синдрому Стілла

Патогенез синдрому Стілла не має особливих ознак, які дозволили безпомилково визначити хворобу. Пацієнтам часто діагностує сепсис, хоча в аналізи крові не показують наявності бактерій. Відзначено, що в частині випадків лікар спочатку ставив діагноз лихоманка неясного генезу.

Тільки провівши кілька курсів антибіотиків і зробивши додаткові дослідження, медики діагностують синдром Стілла у дорослих. Враховуються як прояви у вигляді високої температури, припухлості суглобів, збільшених лімфатичних вузлів і болю в горлі, так і дані інструментальної діагностики: кардіограма, МРТ та УЗД. Типове для синдрому Стілла неерозівная звуження запястно-п'ясткових і межзапястних суглобів можна виявити за допомогою рентгенографії.

Дослідження крові при захворюванні показують знижений рівень еритроцитів і дуже високий вміст лейкоцитів. У хворих підвищений рівень вмісту С-реактивного білка і білка феритину, а тести на антинуклеарні антитіла і ревматоїдний фактор дають негативний результат.

Для діагностики запропоновані кілька груп діагностичних ознак, але в практиці керуються критеріями Каша. Особливість захворювання в тому, що в більшості випадків на початку розвитку синдрому відсутня повна клінічна картина. Поширений перша ознака - лихоманка, а інші симптоми прогресують тижні або навіть місяці. У пацієнта з набором симптомів, де присутня лихоманка, болі в м'язах і суглобах, висип, підвищений рівень лейкоцитів - малоймовірно, що розвивається якась інша хвороба, окрім синдрому Стілла дорослих. Тому цей діагноз стоїть першим у переліку хвороб диференціальної діагностики. Майже всі інші захворювання можна виключити за клінічними даними і простим діагностичним аналізам.

[14], [15], [16], [17]

Лікування синдрому Стілла

Терапія в період загострення

Зазвичай призначаються нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), в тому числі ацетилсаліцилову кислоту. Таке лікування не дає швидких результатів, зате в переважній більшості випадків можна говорити про хороше прогнозі.

• Ацетилсаліцилова кислота призначається в дозуванні 60-80 мг / кг / сут. Приймається після їди 3-4 рази на день. Тривалість курсу від одного до трьох місяців і залежить від того, наскільки добре переноситься пацієнтом.
• Індометацин призначають в дозі 2-3 мг / кг / сут.
• Диклофенак приймають по 2-3 мг / кг / сут, розділяючи на 2 прийоми.
• Ібупрофен призначається в дозуванні від 200 до 1000 мг / сут. Дозування залежить від віку хворого і береться з розрахунку 40 мг / кг / сут. Прийом препарату поділяють на 3 прийоми.
• Напроксен призначають по 250-750 мг / добу, залежно від віку. Лікування препаратом не рекомендується пацієнтам молодше 10 років. Тривалість лікування - від декількох місяців до декількох років.

Основна проблема, яка супроводжує прийом цих ліків - структурно-функціональні порушення печінки. Ці наслідки, можливо, прояви самого захворювання, і результати печінкових тестів можуть прийти в норму, незважаючи на тривале лікування нестероїдними протизапальними препаратами. Хворим, які проходять курс лікування, проводять моніторинг функцій печінки і в стаціонарі, і після завершення курсу лікування. Ці препарати збільшують ймовірність тромбогеморрагических ускладнень.

Якщо лікування протизапальними препаратами не було успішним, якщо на тлі синдрому Стілла у пацієнта розвивається системна внутрішньосудинна коагулопатия або печінкові тести показують порушення роботи печінки під час терапії нестероїдними протизапальними препаратами, може знадобитися лікування гормональними препаратами. В першу чергу зазвичай призначають прийом преднізону по 0,5 - 1 мг на кілограм маси тіла щодня. Однак при зменшенні дозування хвороба може проявитися з новою силою, до того ж тривале лікування не запобігає подальше руйнування суглобів.

Якщо синдром Стілла розвивається в такій формі, яка може бути небезпечна для життя, проводять терапію метилпреднізолоном або бетаметазоном, який вводять внутрисуставно. Дозування препаратів залежить від розміру суглоба. У суглоб препарат вводять до 5 разів з проміжком 5 днів, потім можна провести повторний курс.

Як лікувати хронічну форму синдрому Стілла?

Найчастіше причина хронічного перебігу синдрому Стілла - артрит.

Метотрексат. Щоб контролювати артрит і хронічний системний процес рекомендується щотижня приймати метотрексат в малих дозах. Рекомендована початкова доза препарат - 7.5 мг. Її можна розділити на 3 прийоми з перервою о 12 годині або прийняти одноразово. Як тільки буде досягнуто клінічного ефекту, дозування знижують до мінімальної ефективної дози.

• Препарат також надає негативний вплив на функції печінки, але для 70% пацієнтів таке лікування виявляється ефективним. Препарат може підвищити сприйнятливість шкіри до ультрафіолетового випромінювання. Під час терапії метотрексатом не можна піддаватися тривалому впливу сонячних променів або ультрафіолету. Для цього необхідно носити закритий одяг, окуляри від сонця, користуватися сонцезахисними косметичними засобами.
• Гидроксихлорохин. При помірних проявах хронічної форми синдрому Стілла (наприклад, занепад сил, жар, висипання, серозит) може бути результативним лікування гідроксихлорохіном. Препарат можна приймати одночасно з метотрексатом. Добова доза препарат - 400-600 мг, розділена на кілька прийомів, потім дозування може бути знижена. Необхідно проявити обережність при призначенні препарату пацієнтам з дисфункцією печінки та нирок, порушеннях роботи шлунково-кишкового тракту, неврологічних захворюваннях, псоріазі, чутливості до хініну. Якщо пацієнт приймає медикаменти, побічні реакції яких можуть вплинути на шкіру або зір, з призначенням гідроксихлорохіну також слід бути обережними.

Є дані про підвищену токсичності сульфасалазина, що обмежує його використання.

Якщо лікування цими препаратами не принесло результату, призначаються препарати, що пригнічують імунітет:

• Азатіоприн - 1.5-2 мг / кг в 2-4 прийоми. Тривалість курсу встановлюється окремо в кожному випадку. Препарат протипоказаний при порушенні функцій кровотворення, порушення роботи печінки. Прийом препарату ні в якому разі не можна скасовувати самовільно, так як захворювання може загостритися.
• Циклофосфамід. Для отримання иммунодепрессивного ефекту препарат приймають в дозуванні по 1-1,5 мг на кг ваги щодня. Під час терапії циклофосфамідом рекомендується пити багато рідини. Пацієнт строго повинен дотримуватися інструкції з прийому препарату, терапія проводиться обов'язково під контролем лікаря. До початку курсу лікування необхідно провести моніторинг показників крові, роботу печінки і нирок. Під час лікування імунодепресантами слід обережно робити манікюр, уникати травм шкіри, акуратно чистити зуби, не контактувати з хворими людьми, не робити щеплення.

В результаті прийому циклофосфаміду може з'явитися псевдопозитивну реакція на кандидоз, туберкулінову пробу, паротит.

• Циклоспорин А. Приймають по 3 мг на кожний кілограм ваги протягом перших 45 днів. Потім дозування можна знизити до мінімальної, але щоб при цьому зберігся терапевтичний ефект. Курс лікування - до 3 місяців. Ліки пригнічує механізм виробництва антитіл, уповільнює реакції Т-хелперів, вибірково і оборотно змінює функцію лімфоцитів. Препарат не впливає на процеси кровотворення і на кількість і функціональну активність нейтрофілів імунної системи.

Для терапії використовується також введення імуноглобуліну - самостійно або в комбінації мікофенолату мофетилом. Однак це лікування не завжди виявляється успішним.

Не так давно в терапії синдрому Стілла стали використовувати препарати, що блокують фермент моноаміноксидази фактора некрозу пухлини (ФНП-альфа). Ці медикаменти цієї групи (інфліксімаб, адалімумаб, етанерцепт) допомагають зняти запалення. Це новітні розробки в терапії, препарати дуже дорогі, не завжди дають очікуваний результат, але іноді можуть ідеально підійти хворим.

Також при хворобі Стілла використовують локальну терапію, коли лікують уражені суглоби: вводять всередину суглоба препарати, в основному, глюкокортикоїди, на час обездвиживают суглоб, використовуючи лангету, застосовують широкий спектр фізіотерапевтичних методів лікування, лікувальну фізкультуру, масаж. Якщо присутні контрактури, застосовують скелетневитягування, а також механотерапію на спеціалізованих апаратах.

Деякі хворі намагаються підтримати свій організм вітамінами, гомеопатичними препаратами, але ефективність цих засобів в боротьбі з синдромом Стілла не доведена і вони можуть використовуватися тільки в якості підтримуючої терапії.

Оперативне лікування

Консервативні методи лікування продовжують розвиватися, але також часто прояви хвороби Стілла лікують хірургічно. Оперативне втручання проводиться на ранній стадії c метою резекції синовіальної оболонки суглоба. Це зупиняє запальний процес, при цьому зберігається хрящ від неминучого ураження, що дозволяє зберегти суглоб і відновити його роботу.

Ліквідація грануляційної тканини знижує аутоімунний відповідь організму, позитивно впливає на самопочуття, забезпечує стійку ремісію.

Сіновектомію застосовують, якщо комплекс антиревматичні консервативного лікування тривалий час - півроку або довше - не приніс позитивних результатів.

Народне лікування синдрому Стілла

• Сіль. Якщо «ломить» суглоби, народна медицина рекомендує натирати їх сіллю, яка попередньо розчинена в меді або горілці.
• Глина. З деяких сортів глини, які зустрічаються в певних місцях, роблять аплікації. Для цього потрібна жирна, пластична глина. Її розбавляють водою, розмішуючи до сметаноподібної консистенції Для аплікацій глина повинна бути теплой- 40-48 оС. Аплікацію роблять товщиною до 5 см. Накладають на 15- 30 хвилин. Курс лікування 12-20 сеансів, які проводяться через день.
• Парафін. Спочатку його плавлять за допомогою водяної бані, а після дають охолонути до необхідної температури. Найбільш прийнятний спосіб домашнього лікування, коли розплавлений парафін виливають в ємність, щоб вийшла аплікація товщиною 1-2 см. Застигає, але ще пластичну корж (температура 50-55 оС) дістають з ємності і роблять аплікацію, яку обертають теплою тканиною. Тривалість сеансу - півгодини-годину, проводити парафінотерапія рекомендується через день. Тривалість лікування - 10-30 сеансів. Протягом кожного сеансу накладають аплікацію на 2-3 суглоба одночасно - не більше, потім чергують.
• Мед. Змішують мед, сік алое і горілку в пропорції 2: 1: 3. Використовують як компрес, який допомагає зняти запалення в суглобах.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Лікування травами

• Прийом соснових ванн. Гілки, голки і шишки сосни заливають водою, доводять до кипіння і проварюю півгодини на малому вогні. Потім, загорнувши ємність в теплу тканину, наполягають 10-12 годин. Хвойний відвар повинен бути коричневим. Відразу ж можна зробити лікувальну інгаляцію, додавши в ванну 20 крапель ефірного масла сосни.
• Фізаліс звичайний знімає запалення і біль. Настій готують з сухих плодів: беруть 2 столові ложки на півлітра окропу і проварюють 5 хвилин на мінімальному вогні. Приймають по 100 мл 3-4 рази на день за 15-20 хвилин до їжі.
• Огіркова трава має протизапальний ефект. Дві столові ложки трави заливають 2 склянками води і наполягають 4-5 годин. Приймають по столовій ложці 5-6 разів на день.
• Вишня. Травники для зняття болю в суглобах рекомендують розбити кісточки вишні, вилучити насіння, висушити, змолоти і робити компреси.
• Лавровий лист. 1/2 пачки сухого лаврового листа заливають 300 грамами остигнула кип'яченої води. Потім доводять до кипіння і проварюють на мінімальному вогні 5 хвилин. Трохи охолоджують і випивають весь відвар відразу. Курс лікування - 3 дні.

Прогноз

Підсумком синдрому Стілла може стати повне одужання, розвиток рецидивуючої або хронічної форми. Одужують близько 30% хворих, часто протягом декількох місяців з моменту захворювання. Приблизно у 20% пацієнтів спостерігається тривала ремісія - до 1 року. У 30% пацієнтів симптоми відступають, але в подальшому відбувається одне або кілька загострень. Рецидивирующая форма синдрому Стілла у 70% пацієнтів означає єдине загострення, яке може проявитися через 10 місяців або навіть через 10 років. Коли виникне рецидив, неможливо передбачити, однак найчастіше він протікає легше і швидше, ніж перший епізод. У деяких пацієнтів може виникати циклічне рецидивуючий перебіг хвороби з періодичними атаками. Найважча - хронічна форма, яка розвивається у інших пацієнтів. Вона протікає з вираженим поліартритом. За спостереженнями, прояв симптомів артриту в ранньому віці - несприятлива прогностична ознака.

Серед дорослих пацієнтів з хворобою Стілла виживаність протягом п'яти років становить 90-95%. Пацієнти можуть померти внаслідок розвитку вторинної інфекції: порушення коагуляції крові, порушення роботи серця, печінки, запальних процесів в легенях, туберкульозу.

Синдром Стілла - досить рідкісна, але серйозна хвороба, здатна привести до інвалідності. Вона частіше вражає молодих людей, що підсилює її руйнівний характер. Грамотний і уважний лікар може зіграти вирішальну роль. Пам'ятайте, що симптоми можуть відступити через кілька років після початку захворювання і що більша частина хворих живе повноцінним життям навіть через роки з моменту постановки діагнозу.

[26], [27], [28], [29], [30], [31],