Амбліопія у дітей

Амбліопія - це функціональне зниження гостроти зору, викликане невикористанням очі під час зорового розвитку. В ураженому оці може розвинутися сліпота, якщо амбліопії не діагностована і не лікували до віку 8 років. Діагноз грунтується на виявленні різниці в гостроті зору між двома очима. Лікування амбліопії у дітей залежить від причини.

Поки не існує остаточного визначення сутності амбліопії. Даний термін означає зниження гостроти зору, що виникає при порушенні нормального розвитку зорової системи в так званий «чутливий» період. При своєчасному виявленні цієї патології, поки «чутливий» період ще не закінчився, дефект має оборотний характер. Однак встановлення діагнозу в пізніші терміни знижує ефективність лікувальних заходів. Загальновизнаним вважається факт, що амбліопія, супутня монокулярной вродженої катаракти, не піддається, лікування, розпочатого через кілька перших місяців життя.

Амбліопії зазвичай розцінюють як одностороннє зниження зору, але при певних обставинах розлад може мати і двосторонній характер. Виділяють щонайменше п'ять окремих форм амбліопії, що розрізняються етіологією зорової депривації і двостороннім або одностороннім характером процесу.

1. одностороння:
   • форма депривації;
   • косоокість;
   • анізометропія.
2. двостороння:
   • аметропіческая (включаючи меридіональну);
   • форма депривації.

Вважають, що кожна з цих форм має індивідуальну тривалість «чутливого» періоду. Таким чином, можливості лікування і його перспективність напряму залежать від етіології захворювання. Так наприклад, для отримання ефекту при лікуванні анізометропіческой амбліопії і амбліопії, що виникла на тлі косоокості, необхідно кілька років наполегливої праці, в той час як амбліопія, що виникла на тлі оклюзії виліковна протягом декількох місяців.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причини амбліопії у дітей

Амбліопія відзначається приблизно у 2-3% дітей і практично завжди розвивається до дворічного віку.

Головний мозок повинен одночасно отримувати чітке зображення від кожного ока. Амбліопія розвивається, якщо відзначається персистирующее спотворення зорового образу від одного з очей, при цьому від другого очі зоровий образ чіткий. Зорова зона кори головного мозку пригнічує зоровий образ від ураженого ока.

Відомі 3 причини амбліопії. Косоокість може викликати амбліопії, так як внаслідок порушення розташування очних яблук в зорову зону кори головного мозку надсилаються різні імпульси з сітківки. Схожим чином анізометропія (неоднакова рефракція обох очей, найбільш часто при астигматизмі, міопії, гіперопіі) веде до різного зображенню на сітківці, при цьому зоровий образ від ока з більшою похибкою рефракції менш сфокусований. Порушення прозорості зорової осі в будь-якому місці між поверхнею ока та сітківкою (наприклад, при катаракті) погіршує або повністю перериває формування зображення на сітківці ураженого ока.

Симптоми амбліопії у дітей

Діти рідко скаржаться на погіршення зору одного ока. Дуже маленькі діти або не помічають, або не можуть зрозуміти, що їх очі бачать не однаково. Деякі більш старші діти можуть повідомляти про порушення зору з одного боку або демонструвати низьку глибину сенсорного сприйняття. Якщо причиною є косоокість, відхилення очного яблука може бути помітно оточуючим. Катаракта, що перешкоджає проходженню світлового пучка через середовища ока, може залишатися непоміченою.

Діагностика амбліопії у дітей

Скринінгове обстеження для виявлення амбліопії (і косоокості) показано всім дітям перед вступом до школи, оптимально у віці 3 роки. Фотоскрінінг є одним з методів скринінгового обстеження у дуже маленьких дітей і дітей з затримкою розвитку, які не здатні пройти суб'єктивні тести. Фотоскрінінг включає застосування фотоапарата для запису зображення зіничних рефлексів під час фіксації на зоровому об'єкті і червоних рефлексів у відповідь на світло; зображення потім порівнюють, оцінюючи їх симетричність. Скринінгу старших дітей складається з визначення гостроти зору з використанням таблиць з малюнками (наприклад, таблиці з повертається буквою Е, таблиці Аллена або HOTV таблиці) або таблиць Снеллена.

Для виявлення певної причини необхідно провести додаткове обстеження. Косоокість можна підтвердити тестами з закриттям очі або тестом з закритіемоткритіем очей. Анізометропія можна підтвердити проведенням визначення рефракції для оцінки рефрактівной здатності кожного ока. Обструкція зорової осі ока може бути підтверджена при офтальмоскопії або огляді зі щілинною лампою.

Добре було б проводити діагностику амбліопії за результатами дослідження гостроти зору. У випадках, коли перевірити гостроту зору неможливо (у маленьких дітей), діагноз встановлюють за наявністю причинних факторів. Наприклад, монокулярной вродженої катаракти обов'язково супроводжує амблиопия. Тому скринінг для виявлення амбліопії спрямований на пошук потенційних амбліогенних факторів.

• У ранньому дитинстві: яскравий червоний рефлекс з очного дна на обох очах виключає наявність депривационной амбліопії, супутньої таких дефектів, як катаракта і помутніння рогівки.
• У віці від 1 до 2 років: оцінка симетричності яскравості рефлексів з очного дна, тест з почерговим закриттям правого і лівого ока, дослідження рефракції для виключення косоокості і розладів рефракції.
• У віці від 3 до 6 років: визначення гостроти зору, скринінг для виявлення анізометропіческой амбліопії, так само як і амбліопії на тлі косоокості.

[7], [8], [9], [10]

Лікування амбліопії у дітей

Основна перешкода для досягнення високої гостроти зору у дітей з вродженою монокулярной і бинокулярной катарактою - депріваціонних амблиопия. Для досягнення хорошого функціонального ефекту хірургічне втручання має бути здійснене в перші місяці життя дитини, і оптичний центр повинен зберігатися чистим протягом всього післяопераційного періоду. Обов'язкові періодичні обстеження з метою виявлення порушень рефракції і з підбором відповідної контактної лінзи.

Проте у значної кількості хворих з монокулярн вродженими катарактами, які пройшли лікування за цією методикою, не вдається отримати високу гостроту зору. Значно кращі результати у випадках бінокулярних катаракт, але багато пацієнтів так і не досягають нормальної гостроти зору.

Для успішного лікування амбліопії потрібно усунення патології органу зору. У більшості випадків виникає необхідність оклюзії кращого (фіксуючого) очі. Відповідно при лікуванні будь-якої форми амбліопії переслідуються наступні цілі:

1. депріваціонних форма амбліопії - звільнення оптичної осі хірургічними методами;
2. амблиопия на тлі косоокості - відновлення правильного положення очі;
3. анізометропіческая амблиопия - корекція порушень рефракції.

Режим оклюзії зазвичай встановлюють після перевірки гостроти зору як фіксуючого, так і амблиопичного очі. Надмірна оклюзія фіксуючого ока може спровокувати розвиток обскурационной амбліопії. Альтернативою оклюзії є пеналізация фіксуючого очі: при цьому застосовують циклоплегія фіксуючого ока. Для підвищення ефективності плеоптичного лікування на фіксує оці створюють гіперметропіческій рефракцію. У деяких випадках саме цей метод є кращим, особливо при лікуванні амбліопії, що розвилася на тлі косоокості і ністагму. Проведення оклюзії як спроби підвищення функцій рекомендують навіть при поєднанні амбліопії з анатомічними розладами ураженого ока.

Застосування оклюзії

Чим значніше втрата зору при амбліопії, тим важче вона піддається лікуванню за допомогою оклюзії. Неспроможність терапії за допомогою оклюзії - основна причина низької ефективності лікування амбліопії, яка трапляється з частотою 30-40%. І хоча надійної техніки для проведення лікування оклюзії не існує, при лікуванні дітей, у яких призначення оклюзії не дало результату, необхідно дотримуватися наступних правил.

1. Переконайтеся, що батьки повністю зрозуміли мету і важливість призначення оклюзії. Без їх щирої участі лікування приречене на невдачу.
2. Якщо дитина достатньо доросла, поясніть йому необхідність якого призначає лікування.
3. Протріть шкіру перед накладенням окклюдора. Для захисту шкірних покривів можуть бути використані колоїдні препарати.
4. Окклюдор краще накладати під час сну дитини.
5. Зовнішню поверхню окклюдора краще зміцнити додатковим шаром лейкопластиру.
6. Використовуйте м'які бавовняні рукавички з шнурками від на зап'ястях, щоб дитина не зірвав окклюдор.
7. Використовуйте м'які фіксатори для ліктів дитини. Вони можуть бути виготовлені з картону або інших нетравмірующіх матеріалів.
8. Хваліть дитину і заохочуйте його іншими способами в тих випадках, коли виявляється позитивний результат оклюзії.
9. Не забувайте підкреслювати необхідність застосування оклюзії при кожному черговому обстеженні дитини.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Монокулярная форма депривації

Більшість дослідників рекомендують проводити хірургічне втручання в перші 2-3 місяці життя для отримання високої гостроти зору. В післяопераційному періоді повинні бути без зволікання призначені оптична корекція і оклюзії. Часткові оклюзії (50-70% всього часу неспання) призначають, щоб уникнути ризику розвитку обтураційної амбліопії фіксуючого очі і, що більш важливо, індукції нистагма на фіксує оці.

Бінокулярна форма депривації

Якщо хірургічне втручання і реабілітаційні заходи проведені у пацієнта з двосторонньої вродженою катарактою на тлі відсутності ністагму, ризик розвитку депривационной двосторонньої амбліопії практично відсутня. Однак при появі ністагму гострота зору в значній мірі знижується, навіть на тлі інтенсивного лікування. У багатьох випадках бинокулярной депривації присутній також і монокулярная її форма і, для вирівнювання гостроти зору, виникає необхідність проведення оклюзії ведучого фіксуючого ока. Ускладнення при хірургії катаракти у дітей мають дуже велике значення і часто непорівнянні з ускладненнями, що виникають у дорослих пацієнтів. Ці ускладнення включають такі.

• Амбліопія. Як уже згадувалося, амбліопія - основна перешкода для досягнення високої гостроти зору при монокулярних і бінокулярних вроджених катарактах. Причиною є, що викликається катарактою, оклюзія оптичної осі. Крім того, додатковими факторами, що провокують розвиток амбліопії, можуть бути анізометропія і косоокість.
• Помутніння капсули. Помутніння задньої капсули у дітей молодшого віку зустрічається практично в 100% випадків і виникає протягом перших кількох тижнів або місяців після операції. Саме тому, щоб уникнути необхідності проведення в післяопераційному періоді задньої капсулектоміі, була впроваджена техніка ленсвітректоміі.

При використанні техніки аспірації в післяопераційному періоді часто виникає необхідність в ІАГ лазерної задньої капсулектоміі.

• Набряк рогівки. Відразу після хірургії катаракти у дітей, особливо при використанні інтрастромальний інфузійної канюлі, може відзначатися набряк рогівки легкого ступеня. У більшості випадків набряк не зберігається довго і зникає спонтанно.
• Кістозний макулярної набряк. Повідомлення про його виникненні у дітей зустрічаються рідко.
• Ендофтал'міт. Ендофтальміт, хоча і рідко, але зустрічається при хірургії дитячої катаракти. Хірургічне втручання на тлі непрохідності носослізного каналу, респіраторної інфекції верхніх дихальних шляхів або патології періорбітальна шкірного покриву привертають до розвитку ускладнення. Функціональний результат у цих пацієнтів, як правило, поганий. Глаукома. Основне ускладнення у хворих дитячого віку з афакією. Її поширеність при вроджених катарактах може доходити до 20-30%. Ризик розвитку ускладнення підвищується при одночасному мікрофтальм, ПГПС і ядерної катаракті. Може не проявлятися протягом кількох років після операції. Для раннього виявлення глаукоми рекомендовані регулярні вимірювання внутрішньоочного тиску, огляди диска зорового нерва і дослідження порушень рефракції. Швидке зниження гіперметропіческой рефракції афакічних очі передбачає можливість появи глаукоми. Результати лікування афакіческой глаукоми у дітей залишаються незадовільними.
• Неправильна форма зіниці. Порушення форми зіниці - частий наслідок хірургії катаракти у дітей, однак не має великого значення для функціонального результату операції. У ряді випадків при втручанні з приводу ПГПС пошкодження райдужки може статися в момент видалення ригидной мембранозной тканини і сполученої тракції циліарних відростків.
• Ністагм. Двосторонній ністагм спостерігається у значної кількості дітей з двосторонніми вродженими катарактами. Передбачає наявність бінокулярної депривационной амбліопії. Ністагм також зустрічається у хворих з монокулярной вродженою катарактою. Він може бути як одностороннім, так і двостороннім, але в обох випадках наявність ністагму погіршує прогноз.
• Відшарування сітківки. Поширеність відшарування сітківки у дітей з афакією знизилася після того, як два десятиліття тому з'явилася техніка ленсвітректоміі. Однак необхідно нагадати результати попередніх досліджень при інших видах хірургічної техніки видалення кришталика, які підкреслюють, що відшарування сітківки може не проявлятися протягом трьох і навіть чотирьох десятків років. Таким чином, висновок про низький ризик відшарування сітківки при проведенні ленсвітректоміі у хворих з вродженими катарактами може бути зроблено лише після тривалого спостереження.
• Косоокість (як правило, сходяться) часто присутня у дітей з монокулярной вродженою катарактою. Може виникнути після видалення кришталика. Хоча до операції з приводу двосторонньої вродженої катаракти косоокість зустрічається рідко, воно може проявитися в післяопераційному періоді. Косоокість є додатковим амбліогенним фактором в проблемі зорової реабілітації цих пацієнтів.

Функціональні результати

За останні два десятиліття значно підвищилися функціональні результати при вродженої і прогресуючої катарактах. Це пов'язано з поєднанням декількох факторів - акценті уваги на ранньому виявленні катаракт, удосконалення техніки хірургічного втручання, підвищенні якості і більшої доступності контактних лінз, а також, в окремих випадках, з імплантацією інтраокулярних лінз. При вроджених катарактах особливим і найбільш важливим фактором, що визначає зоровий ефект операції, є раннє виявлення захворювання, що підкреслює необхідність спеціального обстеження прямим офтальмоскопом або Ретіноскопи всіх новонароджених для виключення помутнінь в кришталику. Незважаючи на те, що в даний час при двосторонніх вроджених катарактах досягнутий хороший зоровий ефект, а сліпота і серйозні розлади зору як результат хірургії зустрічаються рідко, двостороння вроджена катаракта і раніше залишається суттєвою проблемою.

Результати лікування хворих з монокулярной вродженою катарактою гірше, але і вони подають надію. Найбільш важливим післяопераційним ускладненням, що призводить до зниження спочатку високої гостроти зору, є глаукома.

Амбліопія у дітей може стати незворотною, якщо її не виявити і не лікувати до досягнення дитиною віку 8 років, часу, коли система зору повністю дозріває. У більшій частині дітей з амбліопії при її виявленні та лікуванні до 5-річного віку відзначається деяке поліпшення зору. Раннє лікування підвищує ймовірність повного відновлення зору. Рецидив можливий в певних випадках до того часу, коли дозріває система зору.