Ангіна під час кору: причини, симптоми, діагностика, лікування

Кір – гостре інфекційне захворювання, що переважно вражає дітей, характеризується загальною інтоксикацією, підвищенням температури тіла, катаральним запаленням слизової оболонки верхніх дихальних шляхів та очей, специфічними висипаннями на слизовій оболонці ротової порожнини та макулопапульозним висипом на шкірі.

До XVIII століття кір не виділяли як окрему нозологічну форму із загальної групи висипних захворювань і, ймовірно, він був відомий з давніх часів як гарячковий стан, що характеризується особливими змінами слизових оболонок верхніх дихальних шляхів і шкіри, інтерпретований у IX столітті як один з різновидів віспи. Незважаючи на те, що досить повний опис клінічних проявів кору існує з другої половини XVII століття, як самостійне захворювання він був виділений лише у XVIII столітті італійським вченим Борсьєрі. У Росії слово «кір» вперше з'являється у 1744 році. У Росії та майже у всіх європейських країнах все XIX століття ознаменувалося епідеміями кору; кір був завезений з Європи до Америки. Кір не покинув людство і в XX столітті, і є всі підстави вважати, що він буде небажаним гостем і в XXI столітті.

Епідеміологія. Джерелом інфекційного агента є людина, хвора на кір. Вона заразна для оточуючих в останні 1-2 дні інкубаційного періоду та в перші 3-4 дні висипу, до 5-го дня після появи висипу хворий стає епідемічно нешкідливим. Інфекція передається повітряно-крапельним шляхом під час розмови, чхання, кашлю. Зараження вірусом кору відбувається не тільки при тісному контакті з хворим, але й на значній відстані, оскільки вірус може проникати в сусідні кімнати та навіть інші поверхи будівель з потоком повітря. Також можлива трансплацентарна передача вірусу плоду, в цьому випадку плід народжується з симптомами кору.

Імунітет (активний) у тих, хто перехворів на кір, як правило, зберігається все життя. Поствакцинальний імунітет, також споріднений з активним, є стійким і за інтенсивністю наближається до природного. Діти, народжені від матері, кров якої містить антитіла до вірусу кору, мають спадковий нестійкий пасивний імунітет, який після 3 місяців життя починає знижуватися, а до 9 місяців зникає.

Причина та патогенез ангіни при кору. Збудником кору є фільтрувальний, РНК-вмісний параміксовірус Polynosa morbillorum. У зовнішньому середовищі він швидко гине під впливом сонячного світла, ультрафіолетового випромінювання, високої температури, формаліну, ефіру, ацетону. Точками входу для вірусу кору є слизові оболонки верхніх дихальних шляхів та очей. Первинна фіксація та розмноження вірусу відбуваються в клітинах миготливого епітелію дихальних шляхів та в альвеолоцитах - епітеліальних клітинах, що вистилають альвеоли легень. Крім того, протягом інкубаційного періоду вірус фіксується в багатьох інших органах (ЦНС, шлунково-кишковий тракт, лімфоїдна тканина, печінка, селезінка, кістковий мозок), де продовжується його розмноження, що супроводжується розвитком дрібних запальних інфільтратів з проліферацією ретикулярних елементів та утворенням багатоядерних гігантських клітин.

Патологічна анатомія. Патологічні зміни при корі, за винятком шкірного висипу, зосереджені переважно в глотці, гортані та підлеглих органах дихання та проявляються катаральним запаленням слизової оболонки кон'юнктиви, носа, носоглотки та глотки, що є однією з ознак продромального періоду. Цей катар згодом, до того часу, як висип при корі зблідне, поступово зникає. При більш тяжкому перебігу захворювання катаральні явища досить швидко ускладнюються поверхневим некрозом слизової оболонки, найчастіше в гортані, особливо в ділянці голосових складок. Тут некроз кору має вигляд шорсткої смуги, що проходить через гортань по краю голосових складок і поширюється вздовж них на 1-5 мм, часто виходячи за їх межі в область голосової щілини. Процес може поширюватися вгору до області входу в гортань та гортаноглотку та вниз до верхньої частини трахеї. До кінця продромального періоду, який триває від 3 до 5 днів, на слизовій оболонці м’якого піднебіння з’являються тимчасові точкові крововиливи та разом з ними на слизовій оболонці з’являються характерні плями Вельського-Філатова-Коплика у вигляді білуватих, загострених папул, найчастіше на внутрішній стороні щік на рівні верхніх молярів. Ці плями оточені ореолом гіперемії та можуть поширюватися на слизову оболонку губ та ясен. Вони являють собою епітеліальні клітини, що зазнали жирового переродження.

Симптоми ангіни при кору. Інкубаційний період кору становить від 9 до 17 днів, частіше 10 днів. У типових випадках протягом перебігу захворювання виділяють три періоди: катаральний (початковий, продромальний), період висипання та період пігментації. За тяжкістю захворювання розрізняють легку, середньотяжку та тяжку форми кору.

У найтиповішій формі середньої тяжкості катаральний період починається гостро з типових симптомів вірусної (грипозної) інфекції: нежить, кашель, кон'юнктивіт, ознаки інтоксикації (підвищення температури тіла до 38-39°C, головний біль, нездужання, млявість, втрата апетиту тощо). Кашель грубий, гавкаючий, голос хрипкий, може розвинутися синдром крупа. Ці симптоми можуть симулювати аденовірусну інфекцію, грип або звичайну застуду. Однак при огляді обличчя хворого на кір звертається увага на його набряклість, набряк повік і губ, незвично яскраву гіперемію кон'юнктиви, розширення та гіперемію склеральних судин, сльозотечу та світлобоязнь. З 2-3-го дня на слизовій оболонці виявляються червоні плями (енантема), а на слизовій оболонці щік на рівні премолярів, а іноді й на слизовій оболонці губ і кон'юнктиви, з'являються дрібні папули (діаметром 0,5-1 мм); вони сірувато-білуватого кольору, підносяться над поверхнею слизової оболонки та щільно зрощені з підлеглою тканиною. Ці елементи є симптомом, специфічним для кору, і, як зазначалося вище, називаються плямами Вельського-Філатова-Коплика. Вони зберігаються протягом 2-4 днів і зникають на 1-й, рідше на 2-й день періоду висипань.

Період висипання починається на 5-й день хвороби та зазвичай триває 3 дні. Висипання при корі характеризуються просторовою послідовністю висипання: спочатку висип з'являється за вухами, на переніссі, потім протягом 24 годин швидко поширюється на обличчя, шию, частково на верхню частину грудей та спину. На 2-й день висипання охоплюють все тіло, на 3-й - кінцівки. Висипання зазвичай рясне, яскраве, макулопапульозне, розташоване на незміненій шкірі. Під час висипання температура тіла ще більше підвищується. Симптоми ураження верхніх дихальних шляхів, очей стають більш вираженими, посилюються ознаки інтоксикації. Посилюються катаральні явища в глотці, поверхневий некроз слизової оболонки мигдаликів, а також активуються умовно-патогенні мікроорганізми до глибших і патологічний процес поширюється.

Період пігментації починається в кінці 3-го - початку 4-го дня від початку висипу в тій самій послідовності, в якій він почався. При цьому зменшується вираженість усіх місцевих та загальних ознак корової інфекції. Висип спочатку блідне, стає коричневим або світло-коричневим. Період пігментації триває 1-2 тижні та може супроводжуватися дрібним висівкоподібним лущенням. Слід враховувати, що саме в період пігментації може виникнути синдром крупа, спричинений приєднанням вторинної інфекції.

При легких формах кору катаральний період скорочується до 1-2 днів, симптоми інтоксикації виражені слабо або відсутні, температура тіла субфебрильна, катаральні явища незначні, плями Вельського-Філатова-Коплика можуть бути відсутніми, висип мізерний, пігментація не виражена, швидко зникає. При важких формах кору спостерігається гіпертермічний синдром (підвищення температури тіла до 40°C і вище, що супроводжується порушенням функції центральної нервової системи, серцево-судинної системи та обміну речовин різного ступеня тяжкості).

У деяких випадках кір може мати атиповий перебіг. Так, у немовлят зі складним преморбідним станом (дистрофія, рахіт тощо) та ослаблених дітей старшого віку кір може протікати латентно, проте, незважаючи на слабку вираженість основних симптомів захворювання або навіть відсутність деяких з них, загальний стан хворого важкий, часто виникають серйозні ускладнення (пневмонія, некротичний тонзиліт, помилковий круп тощо). Рідко зустрічається геморагічний кір з крововиливами в шкіру та слизові оболонки носа, глотки та гортані, гематурією тощо, протікає вкрай важко.

У дітей, які контактували з хворим на кір і яким вводили γ-глобулін протягом інкубаційного періоду, захворювання протікає в ослабленій формі з подовженим інкубаційним періодом та скороченими наступними періодами хвороби.

Ускладнення кору є досить поширеними, особливо у ослаблених дітей, які перенесли якусь хворобу або страждають на хронічний аденоїдит чи тонзиліт, особливо в декомпенсованих формах. До цих ускладнень належать кератит, отит, менінгіт, менінгоенцефаліт та енцефаліт, ентерит, коліт.

Діагностика за типової клінічної картини та правильного збору епідеміологічного анамнезу не становить труднощів. За даними аналізу крові: в кінці інкубаційного періоду та на початку катарального періоду – помірний лейкоцитоз з нейтрофільозом та зсувом лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія; під час висипання – лейкопенія, часто з відносною нейтрофільозом. У сумнівних випадках іноді використовуються специфічні методи діагностики (визначення підвищення вмісту противірусних антитіл, реакція зв'язування комплементу, виділення вірусу кору з крові та носоглотки).

Диференціальна діагностика. У катаральному періоді кір диференціюють від гострих респіраторних вірусних інфекцій, при яких слизові оболонки щік не змінюються, а характерні плями Філатова відсутні. У період висипу диференціальну діагностику найчастіше проводять з краснухою, скарлатиною, лікарською алергією, ієрсиніозом (інфекційне захворювання, що характеризується ураженням шлунково-кишкового тракту, збудник - Yersinia enterocolitica - грамнегативний неспороутворюючий гризун; джерело інфекції - мишоподібні гризуни, сільськогосподарські та домашні тварини; факторами передачі інфекції є харчові продукти - м'ясо, молоко, овочі, засіяні ієрсиніями; характерними синдромами є гастроентероколіт, апендицит, термінальний ілеїт, мезентеріальний лімфаденіт; при генералізації процесу можуть уражатися верхні дихальні шляхи, печінка, легені, суглоби, мозкові оболонки, очі; при генералізованих формах - сепсис; лікування - антибіотики, симптоматичне, дезінтоксикаційне, дегідратаційне).

Лікування ангіни під час кору проводиться вдома для більшості пацієнтів. Діти до 2 років, хворі на важкі форми кору, ускладнення, а також пацієнти із закритих дитячих установ, гуртожитків, шкіл-інтернатів (але за епідемічними показаннями) підлягають госпіталізації. У катаральний період та період висипань – постільний режим, добре провітрюване приміщення, велика кількість рідини (чай з лимоном, фруктові соки, бажано приготовані ex tempore зі свіжих фруктів, відвари сухофруктів, шипшини тощо), легкозасвоювана молочна та рослинна їжа.

Велике значення надається догляду за шкірою (гігієнічні ванночки, миття з милом для дітей, вологе обтирання розчином фурациліну). Для маленьких дітей використовуються підгузки та прокладки, які часто змінюють. Шкіру в паховій області, між сідницями, під пахвами після гігієнічного миття та витирання змащують тонким шаром дитячого крему. Догляд за слизовими оболонками ротової порожнини надзвичайно важливий, оскільки він спрямований на запобігання суперінфекції (вульгарна ангіна, її гнійні ускладнення, профілактика помилкового крупа): дітям – рясне вживання рідини, дорослим після їжі – полоскання рота та горла теплою кип’яченою водою.

Рекомендується закапувати 10-20% розчин сульфацилу натрію в кон'юнктивальний мішок по 1-2 краплі 1-2 рази на день та на ніч з самого початку захворювання. При болісному кашлі маленьким дітям дають пертусин по 1/2-1 десертній ложці 3 рази на день; старшим дітям та дорослим призначають ненаркотичні протикашльові препарати (глаувент, лібексин, тусупрекс тощо). При бактеріальних ускладненнях призначають антибіотики та сульфаніламідні препарати.

Прогноз при корі загалом сприятливий, але одужання відбувається повільно. Протягом 2-8 тижнів і більше, залежно від тяжкості захворювання, у реконвалесцентів може спостерігатися астенічний синдром, ендокринні розлади та загострення наявних хронічних захворювань. Летальні випадки до кінця 20 століття були рідкістю, переважно у дітей старшого віку з кором, ускладненим енцефалітом.

Профілактика. Основним профілактичним заходом є масова активна імунізація живою атенуйованою вакциною проти кору дітей, які не хворіли на кір. Через нестійкість вірусу в зовнішньому середовищі дезінфекція в осередку не проводиться та обмежується провітрюванням приміщення та вологим прибиранням.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]