Апалічний синдром

Що таке кома, або коматозний стан, знають, мабуть, усі. А ось такий термін, як «апалічний синдром», знаком не багатьом. Апалічний синдромом прийнято називати різновид коми - вегетативний стан, при якому відбувається глибокий розлад функції кори головного мозку.

[1], [2], [3], [4], [5],

Епідеміологія

Термін «апалічний синдром», як нозологический варіант патології нервової системи, ще недостатньо використовується вітчизняними лікарями. Повсюдно в даний час при постановці діагнозу застосовують такі діагностичні формулювання, як «декортикаційному стан», «стан децеребрации», «стан декортикаційному ригідності». Всі перераховані терміни лише віддалено визначають ту ступінь ураження нервової системи, яка присутня при апалічному синдромі.

Внаслідок архаїчного відносини більшості медичних фахівців до патологічного стану, іменованого апалічний синдромом, говорити про які-небудь епідеміологічних фактах щодо захворювання не доводиться.

Згідно з даними іноземних джерел, апалічний синдром виникає у 2-15% хворих, які перебувають в стані тривалої травматичної коми, а також у 11% хворих, у яких діагностовано кома нетравматичного характеру. При цьому, чим більше тривалої виявляється кома, тим більше ймовірне виникнення апалічного синдрому.

У пацієнтів до 35-річного віку шанс відновитися після апалічного синдрому практично в 10 разів вище, ніж у хворих старшої вікової категорії (після 65 років).

[6]

Причини апалічного синдрому

Апалічний синдром може бути наслідком:

• травматичного пошкодження головного мозку;
• ушкодження мозку в результаті оперативних втручань;
• вірусного ураження мозку (наприклад, менінгоенцефаліт);
• ішемічного інсульту;
• вираженій інтоксикації організму;
• гіпоксії головного мозку.

Велика частина пацієнтів з апалічний синдромом надходять в лікувальні установи після важких черепно-мозкових травм - при цьому синдром є одним з етапів регенерації свідомості після коматозного стану.

[7], [8],

Фактори ризику

Фактори ризику не є причинами синдрому, однак можуть послужити поштовхом до його розвитку. Серед таких факторів найбільшу загрозу для розвитку апалічного синдрому представляють:

• старечий і передстаречому вік;
• травми голови;
• важкі отруєння;
• важкі інфекції;
• стану тяжкої гіпоксії та порушення трофічних процесів в головному мозку.

Апалічний синдром у дитини найчастіше розвивається після інфекцій з ураженням головного мозку (наприклад, після менінгіту), після складних реанімаційних заходів або черепно-мозкових травм.

[9], [10],

Патогенез

Ступінь збереження свідомості і вираженість поведінкових реакцій багато в чому залежать від стану кори великих півкуль мозку, таламуса і висхідної ретикулярної формації, і мають величезне значення в механізмі розвитку синдрому.

Працездатність кори в комплексі з ретикулярної формацією визначають ступінь усвідомленого і когнітивного поведінки.

Порушення органіки і функціональності кори призводять до втрати свідомості і можуть бути наслідком:

• поширених двосторонніх поразок і обмінних порушень;
• односторонніх ушкоджень з подальшим здавленням іншого боку (набряк або пухлина);
• виражених уражень кори одночасно з білою речовиною, при подальшому стисненні мозкового стовбура.

Для того щоб коматозний стан перейшло в апалічний синдром, обов'язково повинна бути збережена функція ретикулярної формації середнього мозку.

[11], [12], [13], [14], [15]

Симптоми апалічного синдрому

Пацієнт з апалічний синдромом перебуває у видимому свідомості: його очі відкриті, проте погляд не фіксується на предметах навколишнього оточення. Відсутня реакція на ім'я, голос, тактильні дотику і інші дратівливі чинники. Пацієнт не робить ознак уваги, не проявляє емоцій, не говорить і не виконує ніяких дій.

Апалічний синдром характеризується діссоціатівним симптомами: при видимої ясності свідомості відсутня його наповнення, що виражається в психічних процесах. Відсутні рефлекси у вигляді захисних реакцій, руки і ноги знерухомлені і зберігають будь-яке положення, що надається їм пасивно.

Є реакція на біль, причому часто це навіть гіперреакція, яка проявляється судорожними скороченнями м'язів або нескоординованими рухами.

Ковтальний рефлекс збережений.

Перші ознаки переходу коматозного стану в апалічний синдром виглядають, як специфічне порушення свідомості, яке супроводжується циклами «сон-неспання» незалежно від часу доби. Зіниці пацієнта реагують на світловий подразник, але спостерігається нескоординованість рухів очного яблука (так званий феномен «лялькових очей»).

Найчастіше у пацієнта виникають напади судом - м'язових спазмів, тонічних нападів або міоклоній.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Стадії

У деякого числа пацієнтів, у яких апалічний синдром був спровокований травмою голови, можлива позитивна динаміка стану. У такій ситуації апалічний синдром переходить в стадію акінетичної мутизма, при якому циклічність «сон-неспання» відбувається більш чітко, пацієнт починає реагувати на гучну мова, може фіксувати погляд, пробує сконцентрувати увагу на чому-небудь. Проте, на контакт пацієнт не йде.

Стадія акінетичної мутизма поступово переходить в наступну стадію, яка характеризується відновленням контакту з пацієнтом. Навіть при повній відсутності рухів в кінцівках хворий робить спроби спілкування: киває головою, вимовляє окремі прості слова, дізнається рідних людей.

У стадії відновлення можлива поступова і повільна регенерація психомоторних функцій.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Форми

Апалічний синдром прийнято поділяти на два види:

• синдром травматичної етіології;
• синдром нетравматичної етіології.

[28], [29], [30], [31],

Ускладнення і наслідки

У пацієнтів старечого або предстарческого віку наростаючі процеси атрофії можуть послужити причиною розвитку децеребрационной ригідності - стану, що супроводжується судомами.

При серйозне ураження головного мозку зі зниженням його працездатності хворий може загинути, або залишитися інвалідом.

Наслідки не завжди можуть бути негативними, так як відомі випадки відновлення хворих, які пережили кому і апалічний синдром. Результат синдрому визначається декількома факторами:

• тяжкістю стану хворого;
• своєчасністю і якістю надання допомоги;
• загальним станом здоров'я пацієнта;
• тривалістю коматозного стану.

При тривалому перебуванні в коматозному стані можуть виникати вторинні ускладнення:

• порушення тонусу м'язів;
• контрактури;
• інфекційні ускладнення;
• венозный тромбоз;
• гетеротопічна осифікація.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Діагностика апалічного синдрому

Апалічний синдром діагностують на основі специфічної клінічної картини даного стану. При необхідності лікарі можуть використовувати і інші види діагностики - лабораторні та інструментальні.

Аналізи:

• загальний аналіз крові;
• загальний аналіз сечі;
• біохімічний аналіз крові.

Інструментальна діагностика:

• УЗД магістральної і периферичної артеріальної і венозної мережі регіональних басейнів голови, а також внутрішніх органів, верхніх і нижніх кінцівок;
• капіляроскопія - дослідження капілярної функції;
• електрокардіографія з моніторингом ішемічних змін в серцевому м'язі;
• електроенцефалографія - дослідження функціональної здатності мозку.

Додатково призначається огляд та консультація невропатолога, реабілітолога і психіатра.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з комою. Основні ознаки відмінності полягають в тому, що апалічний синдром не характеризується глибоким пригніченням свідомості, а цикл «сон-неспання» може протікати без порушень.

Також синдром диференціюють від деменції, при якій не виникає відключення функціональності кори, а відбувається повільне погіршення психічної діяльності, або припинення певних психічних функцій.

Лікування апалічного синдрому

При апалічному синдромі хворі повинні отримувати повномасштабні лікувальні заходи з цілодобовим наглядом лікаря і медичним доглядом. Доктор повинен тримати під контролем дихальну і серцеву функції, і виконувати необхідні заходи щодо їх підтримки.

Додатково забезпечується парентеральне харчування.

Ліки, які застосовуються при апалічному синдромі, зазвичай належать до таких груп:

• ноотропні агенти (ноотропіль, аміналоне, пірацетам, пантогам);
• амінокислоти (префізон, церебролізин);
• вітаміни групи B;
• препарати, що покращують мозковий кровообіг (трентал, кавінтон).

	Спосіб застосування та дози	Побічні прояви	Особливі вказівки
Ноотропіль	Призначають від 30 до 160 мг на кілограм ваги пацієнта.	Гіперкінези, сонливість, астенія, диспепсія, збільшення ваги.	Застосовують з обережністю при проблемах зі згортанням крові.

	Спосіб застосування та дози	Побічні прояви	Особливі вказівки
Пантогам	Призначають від 250 мг до 1 г 3-4 рази на добу.	Алергія, неврологічні порушення.	Слід уникати прийому препарату на ніч.

	Спосіб застосування та дози	Побічні прояви	Особливі вказівки
Церебролизин	Призначають по 25-50 мг тричі на добу, з можливим збільшенням дозування до 75 мг тричі на добу.	Сонливість, екстрапірамідальні порушення, диспепсія, підвищене потовиділення.	Тривале застосування Церебролізину має поєднуватися з контролем функції нирок і печінки.

	Спосіб застосування та дози	Побічні прояви	Особливі вказівки
Кейтлін	Призначають по 15-30 мг на добу за три прийоми.	Зміни на ЕКГ (екстрасистолія, прискорене серцебиття), почервоніння шкіри, розлади сну, алергія, пітливість.	У таблетках Кавинтон присутній лактоза, що необхідно враховувати при лікуванні пацієнтів з непереносимістю лактози.

	Спосіб застосування та дози	Побічні прояви	Особливі вказівки
Ціанокобаламін (вітамін B¹²)	Призначають в кількості 200-500 мкг на добу.	Загальний стан збудження, серцеві болі, алергія.	З обережністю застосовують при стенокардії.

	Спосіб застосування та дози	Побічні прояви	Особливі вказівки
Піридоксин (вітамін В6)	Призначають по 50-150 мг до 4-х разів на добу.	Алергія, підвищене виділення соляної кислоти в шлунку.	З обережністю використовують Пиридоксин при виразці шлунка і 12-палої кишки, а також ішемічної хвороби серця.

Фізіотерапевтичне лікування

Фізіотерапія може бути доречна лише на стадії відновлення контакту з пацієнтом, коли його шанси на одужання стають очевидними. Звичайно застосовують:

• загальне УФО-вплив в поєднанні з кисневими ваннами, йодобромні ваннами, вуглекислими і соляними ваннами;
• електрофорез кальцію з впливом на комірцеву зону;
• мануальну терапію і масаж.

Метою фізіотерапевтичного лікування при апалічному синдромі є стабілізація і регрес патологічного процесу, профілактика атрофії і дегенеративних змін.

Народне лікування

Апалічний синдром - це реанімаційне стан, при якому медичні фахівці докладають всіх можливих заходів для забезпечення життєдіяльності пацієнта. Звичайно, в цьому періоді ні про яке народному лікуванні мова йти не може. Деякі народні рецепти можуть стати в нагоді тільки на стадії відновлення і налагодження контакту з хворим.

Так, чай з ягід шипшини допоможе хворому швидше відновитися і заповнить нестачу вітамінів в організмі.

Корисно варити компоти і киселі на основі ягід ожини, смородини, малини, чорниці: в ягодах міститься безліч корисних речовин, які полегшать роботу всіх органів і систем пацієнта.

Напої з журавлини допоможуть у випадках, коли розвиток апалічного синдрому пов'язано з сильною інтоксикацією організму. Ягоди можна перетерти з медом - це поліпшить функціональну здатність печінки і сечовивідної системи.

Чимало вітамінів, пектину і мікроелементів міститься і в яблучному соку. Яблука допоможуть впоратися з анемією, прискорять виведення токсичних речовин і регенерацію тканин.

[47], [48], [49], [50], [51]

Лікування травами

Лікування апалічного синдрому зборами трав проводять тільки після того, як хворий починає йти на контакт, і подає явні ознаки поліпшення стану. Він уже може самостійно приймати їжу і напої - парентеральне харчування скасовують. Не слід починати лікування травами, не порадившись з лікарем.

• Лист суниці - 10 г, лист кропиви - 10 г, лист берези - 20 г, лляне насіння - 50 г. Дві столові ложки суміші залити 250 мл окропу, настоювати 60 хвилин. Приймати по кілька разів на добу, за півгодини до прийому їжі.
• Квіти ромашки і конвалії - по 10 г, плоди фенхелю - 20 г, листя м'яти - 30 г і валеріановий корінь - 40 р Наполягати одну столову ложку суміші в 1 л окропу, приймати по 50 мл 5 разів на добу.
• Трава пустирника - 15 г, трава сухоцвіту - 10 г, колір глоду - 10 г, листя м'яти - 5 г, листя берези - 5 г, материнка - 5 г, буркун - 5 м Щодня на ніч запарювати 3 ст. Л. Суміші 500 мл окропу. Вранці профільтрувати і приймати по 180 мл тричі на добу, за півгодини до прийому їжі.

Поліпшити відновлення допоможуть також препарати на основі гінкго білоба в поєднанні з червоним конюшиною. Можна купити вже готовий препарат в аптеці, або приготувати настоянку самостійно: в чисту банку 0,5 л щільно укладають суху траву і заливають горілкою, витримують 4 тижні в холодильнику, фільтрують. Приймають по 1 ч. Л. До їди тричі на добу.

Гомеопатія

Користь гомеопатичного лікування при апалічному синдромі багато хто ставить під сумнів, адже синдром є складним станом, яке вимагає невпинної медичного контролю та медикаментозної підтримки. Іноді, на відновлювальному етапі, допускається застосування гомеопатичних препаратів, але тільки на тлі основного традиційного лікування.

Можливе використання наступних препаратів:

• Церебрум композитум - цей препарат призначають по 1 ампулі внутрішньом'язово 1-3 рази на тиждень. Алергія на Церебрум композитум трапляється рідко, а інших побічних ефектів після застосування препарату помічено не було.
• Готу кола - беруть по 2 капсули двічі на добу з їжею. Препарат може викликати алергію, тому повинен застосовуватися з великою обережністю.
• Нервохеель - седативну гомеопатичний засіб, яке призначається по 1 таблетці тричі на добу під язик, за півгодини до їди. Препарат практично безпечний, тому що єдиний можливий побічний ефект від його прийому - алергія - зустрічається дуже рідко.
• Вертігохель - приймають по 10 крапель тричі на добу при запамороченнях і розладах свідомості. Препарат в окремих випадках може викликати алергічну реакцію, тому має прийматися тільки під контролем лікаря.

Оперативне лікування

Оперативне лікування при апалічному синдромі може бути призначений у двох випадках:

• при травмах голови, шиї, які спровокували розвиток синдрому;
• при гематомах мозкових оболонок.

Оперативне втручання проводить хірург або нейрохірург, в залежності від виявленої проблеми.

В інших ситуаціях необхідність в хірургічному лікуванні відсутня.

Профілактика

Профілактика апалічного синдрому полягає в уникненні, по можливості, вихідних провокуючих чинників, які можуть викликати його появу. Для цього рекомендується періодично проходити профілактичні огляди у медичних фахівців, що дозволить заздалегідь виявити і усунути причини розвитку синдрому.

[52], [53], [54], [55], [56]

Прогноз

Прогноз визначається вихідним болючим процесом, який привів до розвитку апалічного синдрому.

Якщо синдром супроводжується атрофічними процесами, то прогноз можна вважати несприятливим: виникає стан децеребрационной слабкості (ригідності) з переходом в стан агонії.

При посттравматичному апалічному синдромі у пацієнта може спостерігатися позитивна динаміка по наростаючому графіком, протягом декількох місяців, до повного виходу в психоорганический синдром з хронічним перебігом. В окремих випадках спостерігається відносне одужання.

Апалічний синдром можна назвати одним з варіантів виходу хворого з коматозного стану, тому багато в чому його результат залежить від повноти і якості проведення реанімаційних заходів.

[57], [58]