Апалічний синдром

Мабуть, кожен знає, що таке кома або коматозний стан. Але не багато хто знайомий з терміном «апалічний синдром». Апалічний синдром – це різновид коми – вегетативний стан, при якому спостерігається глибоке порушення функції кори головного мозку.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епідеміологія

Термін «апалічний синдром» як нозологічний варіант патології нервової системи досі недостатньо використовується вітчизняними лікарями. Наразі при постановці діагнозу широко використовуються такі діагностичні формулювання, як «декортикаційний стан», «децеребраційний стан», «стан декортикаційної ригідності». Всі вищезазначені терміни лише розпливчасто визначають ступінь ураження нервової системи, що присутній при апалічному синдромі.

Через архаїчне ставлення більшості медичних спеціалістів до патологічного стану, який називається апалічним синдромом, неможливо говорити про якісь епідеміологічні факти щодо цього захворювання.

Згідно з зарубіжними джерелами, апалічний синдром зустрічається у 2-15% пацієнтів, які перебувають у стані тривалої травматичної коми, а також у 11% пацієнтів, у яких діагностовано нетравматичну кому. Причому, чим довше триває кома, тим більша ймовірність виникнення апалічного синдрому.

У пацієнтів віком до 35 років шанс одужати від апалічного синдрому майже в 10 разів вищий, ніж у пацієнтів старшої вікової категорії (після 65 років).

[ 6 ]

Причини апалічного синдрому

Апалічний синдром може бути наслідком:

• черепно-мозкова травма;
• пошкодження мозку внаслідок хірургічних втручань;
• вірусне ураження головного мозку (наприклад, менінгоенцефаліт);
• ішемічний інсульт;
• сильна інтоксикація організму;
• гіпоксія мозку.

Більшість пацієнтів з апалічним синдромом потрапляють до медичних закладів після важких черепно-мозкових травм – а синдром є одним із етапів регенерації свідомості після коматозного стану.

[ 7 ], [ 8 ]

Фактори ризику

Фактори ризику не є причинами синдрому, але вони можуть спровокувати його розвиток. Серед таких факторів найбільшу загрозу розвитку апалічного синдрому становлять:

• старість та передстарість;
• травми голови;
• сильне отруєння;
• важкі інфекції;
• стани тяжкої гіпоксії та порушення трофічних процесів у мозку.

Апалічний синдром у дитини найчастіше розвивається після інфекцій з ураженням головного мозку (наприклад, після менінгіту), після складних реанімаційних заходів або черепно-мозкових травм.

[ 9 ], [ 10 ]

Патогенез

Ступінь збереження свідомості та вираженість поведінкових реакцій значною мірою залежать від стану кори головного мозку, таламуса та висхідної ретикулярної формації, і мають велике значення в механізмі розвитку синдрому.

Продуктивність кори головного мозку в поєднанні з ретикулярною формацією визначає ступінь свідомої та когнітивної поведінки.

Порушення в органічній та функціональній корі призводять до втрати свідомості та можуть бути наслідком:

• поширені двосторонні ураження та порушення обміну речовин;
• односторонні травми з подальшим здавленням іншого боку (набряк або припухлість);
• виражені ураження кори одночасно з білою речовиною, з подальшим здавленням стовбура мозку.

Щоб коматозний стан переріс в апалічний синдром, має бути збережена функція ретикулярної формації середнього мозку.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми апалічного синдрому

Пацієнт з апалічним синдромом перебуває у видимій свідомості: очі відкриті, але погляд не фіксований на предметах навколишнього середовища. Реакції на ім'я, голос, тактильний дотик та інші подразники немає. Пацієнт не виявляє ознак уваги, не виявляє емоцій, не розмовляє та не виконує жодних дій.

Апалічний синдром характеризується дисоціативними симптомами: при видимій ясності свідомості її зміст, що виражається в психічних процесах, відсутній. Рефлекси у вигляді захисних реакцій відсутні, руки та ноги знерухомлені та пасивно зберігають будь-яке надане їм положення.

Виникає реакція на біль, а часто це навіть гіперреакція, яка проявляється судомними скороченнями м’язів або нескоординованими рухами.

Ковтальний рефлекс збережений.

Перші ознаки переходу коматозного стану в апалічний синдром виглядають як специфічне порушення свідомості, яке супроводжується циклами «сон-неспання» незалежно від часу доби. Зіниці пацієнта реагують на світловий подразник, але спостерігається некоординований рух очного яблука (так званий феномен «лялькових очей»).

Часто у пацієнта виникають судоми – м’язові спазми, тонічні судоми або міоклонус.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Стадії

У деяких пацієнтів, апалічний синдром яких був спровокований черепно-мозковою травмою, можлива позитивна динаміка стану. У такій ситуації апалічний синдром переходить у стадію акінетичного мутизму, при якому цикл «сон-неспання» відбувається більш чітко, пацієнт починає реагувати на гучну мову, може фіксувати погляд, намагається зосередитися на чомусь. Однак пацієнт не йде на контакт.

Стадія акінетичного мутизму поступово переходить у наступну стадію, яка характеризується відновленням контакту з пацієнтом. Навіть за повної відсутності рухів у кінцівках пацієнт робить спроби спілкування: киває головою, вимовляє окремі прості слова, впізнає родичів.

Під час стадії відновлення можлива поступова та повільна регенерація психомоторних функцій.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Форми

Апалічний синдром зазвичай поділяють на два типи:

• синдром травматичної етіології;
• синдром нетравматичної етіології.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Ускладнення і наслідки

У пацієнтів літнього або передлітнього віку посилення процесів атрофії може спричинити розвиток децеребраційної ригідності, стану, що супроводжується судомами.

У разі серйозного пошкодження мозку зі зниженням його функціональності пацієнт може померти або залишитися інвалідом.

Наслідки не завжди можуть бути негативними, оскільки відомі випадки одужання пацієнтів, які пережили кому та апалічний синдром. Результат синдрому визначається кількома факторами:

• тяжкість стану пацієнта;
• своєчасність та якість допомоги;
• загальний стан здоров'я пацієнта;
• тривалість коматозного стану.

При тривалому перебуванні в коматозному стані можуть виникнути вторинні ускладнення:

• порушення м'язового тонусу;
• контрактури;
• інфекційні ускладнення;
• венозний тромбоз;
• гетеротопічне окостеніння.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Діагностика апалічного синдрому

Апалічний синдром діагностується на основі специфічної клінічної картини цього стану. За необхідності лікарі можуть використовувати інші види діагностики – лабораторну та інструментальну.

Тести:

• загальний аналіз крові;
• загальний аналіз сечі;
• біохімічний аналіз крові.

Інструментальна діагностика:

• УЗД магістральної та периферичної артеріальної та венозної мережі регіональних басейнів голови, а також внутрішніх органів, верхніх та нижніх кінцівок;
• капіляроскопія – дослідження функції капілярів;
• електрокардіографія з моніторингом ішемічних змін у серцевому м'язі;
• Електроенцефалографія – це дослідження функціональних можливостей мозку.

Додатково призначається обстеження та консультація невролога, реабілітолога та психіатра.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з комою. Основні ознаки відмінності полягають у тому, що апалічний синдром не характеризується глибоким пригніченням свідомості, а цикл сну-неспання може протікати без порушень.

Синдром також диференціюється від деменції, при якій не відбувається вимкнення функціональності кори, але відбувається повільне погіршення розумової діяльності або припинення певних психічних функцій.

Лікування апалічного синдрому

При апалічному синдромі пацієнти повинні отримувати повноцінне лікування з цілодобовим медичним наглядом та доглядом. Лікар повинен контролювати дихальну та серцеву функції та вживати необхідних заходів для їх підтримки.

Додатково проводиться парентеральне харчування.

Ліки, що використовуються при апалічному синдромі, зазвичай належать до таких груп:

• ноотропи (ноотропіл, аміналон, пірацетам, пантогам);
• амінокислоти (префізон, церебролізин);
• Вітаміни групи В;
• препарати, що покращують мозковий кровообіг (трентал, кавінтон).

	Спосіб застосування та дозування	Побічні ефекти	Спеціальні інструкції
Ноотропіл	Призначена доза становить від 30 до 160 мг на кілограм ваги пацієнта.	Гіперкінези, сонливість, астенія, диспепсія, збільшення ваги.	З обережністю використовуйте, якщо у вас проблеми зі згортанням крові.

	Спосіб застосування та дозування	Побічні ефекти	Спеціальні інструкції
Пантогам	Призначають від 250 мг до 1 г 3-4 рази на день.	Алергії, неврологічні розлади.	Слід уникати прийому препарату на ніч.

	Спосіб застосування та дозування	Побічні ефекти	Спеціальні інструкції
Церебролізин	Призначають по 25-50 мг тричі на день, з можливим збільшенням дозування до 75 мг тричі на день.	Сонливість, екстрапірамідні розлади, диспепсія, підвищене потовиділення.	Тривале застосування Церебролізину слід поєднувати з контролем функції нирок та печінки.

	Спосіб застосування та дозування	Побічні ефекти	Спеціальні інструкції
Кавінтон	Призначають по 15-30 мг на день, розподілені на три прийоми.	Зміни ЕКГ (екстрасистолія, почастішання серцевих скорочень), почервоніння шкіри, порушення сну, алергія, пітливість.	Таблетки Кавінтону містять лактозу, що необхідно враховувати при лікуванні пацієнтів з непереносимістю лактози.

	Спосіб застосування та дозування	Побічні ефекти	Спеціальні інструкції
Ціанокобаламін (вітамін B¹²)	Призначають у кількості 200-500 мкг на добу.	Загальний стан збудження, біль у серці, алергія.	З обережністю застосовувати при стенокардії.

	Спосіб застосування та дозування	Побічні ефекти	Спеціальні інструкції
Піридоксин (вітамін B6)	Призначають по 50-150 мг до 4 разів на день.	Алергія, підвищена секреція соляної кислоти в шлунку.	Піридоксин слід застосовувати з обережністю при виразковій хворобі шлунка, дванадцятипалої кишки та ішемічній хворобі серця.

Фізіотерапевтичне лікування

Фізіотерапія може бути доцільною лише на етапі відновлення контакту з пацієнтом, коли його шанси на одужання стають очевидними. Зазвичай використовуються такі методи:

• загальне ультрафіолетове випромінювання в поєднанні з кисневими ваннами, йодобромними ваннами, вуглекислими та сольовими ваннами;
• електрофорез кальцію з впливом на комірцеву зону;
• мануальна терапія та масаж.

Метою фізіотерапевтичного лікування апалічного синдрому є стабілізація та регресія патологічного процесу, запобігання атрофії та дегенеративним змінам.

Народні засоби

Апалічний синдром – це реанімаційний стан, при якому медичні фахівці вживають усіх можливих заходів для забезпечення життя пацієнта. Звичайно, в цей період ні про яке народне лікування не може бути й мови. Деякі народні рецепти можуть бути корисними лише на етапі одужання та встановлення контакту з пацієнтом.

Таким чином, чай з шипшини допоможе хворому швидше одужати та заповнити нестачу вітамінів в організмі.

Корисно варити компоти та киселі на основі ожини, смородини, малини, чорниці: ягоди містять багато корисних речовин, які полегшать роботу всіх органів і систем хворого.

Напої з журавлини допоможуть у випадках, коли розвиток апалічного синдрому пов'язаний з сильною інтоксикацією організму. Ягоди можна перемелювати з медом – це покращить функціональні можливості печінки та сечовидільної системи.

Яблучний сік також містить багато вітамінів, пектину та мікроелементів. Яблука допоможуть впоратися з анемією, прискорять виведення токсичних речовин та регенерацію тканин.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Лікування травами

Лікування апалічного синдрому трав'яними настоями проводиться лише після того, як пацієнт почне спілкуватися та продемонструє явні ознаки покращення. Він вже може самостійно приймати їжу та напої – парентеральне харчування скасовується. Не слід починати лікування травами без консультації з лікарем.

• Листя суниці – 10 г, листя кропиви – 10 г, листя берези – 20 г, насіння льону – 50 г. Дві столові ложки суміші залийте 250 мл окропу та настоюйте 60 хвилин. Приймайте кілька разів на день, за півгодини до їди.
• Квіти ромашки та конвалії – по 10 г, плоди фенхелю – 20 г, листя м’яти – 30 г та корінь валеріани – 40 г. Одну столову ложку суміші заварити в 1 літрі окропу, приймати по 50 мл 5 разів на день.
• Трава пустирника – 15 г, трава безсмертника – 10 г, квіти глоду – 10 г, листя м’яти – 5 г, листя берези – 5 г, материнка – 5 г, буркун – 5 г. Щовечора заварюйте 3 ст. л. суміші 500 мл окропу. Вранці процідіть і приймайте по 180 мл тричі на день за півгодини до їди.

Покращити одужання також допоможуть препарати на основі гінкго білоба в поєднанні з червоною конюшиною. Можна придбати готовий препарат в аптеці або приготувати настоянку самостійно: суху траву щільно утрамбовують у чисту банку об'ємом 0,5 л і заливають горілкою, витримують 4 тижні в холодильнику, проціджують. Приймають по 1 чайній ложці перед їжею тричі на день.

Гомеопатія

Користь гомеопатичного лікування апалічного синдрому багатьма ставиться під сумнів, оскільки синдром є складним станом, що вимагає постійного медичного контролю та медикаментозної підтримки. Іноді, на етапі одужання, допускається використання гомеопатичних препаратів, але лише на тлі основного традиційного лікування.

Можна використовувати такі препарати:

• Церебрум композитум – цей препарат призначають по 1 ампулі внутрішньом’язово 1-3 рази на тиждень. Алергія на Церебрум композитум зустрічається рідко, і інших побічних ефектів після використання препарату не спостерігалося.
• Готу кола – приймати по 2 капсули двічі на день під час їжі. Препарат може викликати алергію, тому його слід використовувати з великою обережністю.
• Нервохеель – це заспокійливий гомеопатичний засіб, який призначають по 1 таблетці тричі на день під язик, за півгодини до їди. Препарат практично безпечний, оскільки єдиний можливий побічний ефект від його прийому – алергія – зустрічається дуже рідко.
• Вертигохель – приймати по 10 крапель тричі на день при запамороченні та порушеннях свідомості. Препарат рідко може викликати алергічну реакцію, тому його слід приймати лише під наглядом лікаря.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування апалічного синдрому може бути призначене у двох випадках:

• при травмах голови та шиї, що спровокували розвиток синдрому;
• при гематомах мозкових оболонок.

Операцію проводить хірург або нейрохірург, залежно від виявленої проблеми.

В інших ситуаціях хірургічне лікування не потрібне.

Профілактика

Профілактика апалічного синдрому полягає в уникненні, по можливості, початкових провокуючих факторів, які можуть спричинити його виникнення. Для цього рекомендується проходити періодичні профілактичні огляди у медичних спеціалістів, що дозволить на ранній стадії виявити та усунути причини синдрому.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Прогноз

Прогноз визначається початковим захворюванням, яке призвело до розвитку апалічного синдрому.

Якщо синдром супроводжується атрофічними процесами, то прогноз можна вважати несприятливим: виникає стан децеребраційної слабкості (ригідності) з переходом у стан агонії.

При посттравматичному апалічній синдромі у пацієнта може спостерігатися позитивна динаміка за наростаючим графіком, протягом кількох місяців, аж до повного переходу в психоорганічний синдром із хронічним перебігом. У рідкісних випадках спостерігається відносне одужання.

Апалічний синдром можна назвати одним із варіантів виходу пацієнта з коматозного стану, тому його результат значною мірою залежить від повноти та якості реанімаційних заходів.

[ 57 ], [ 58 ]