Апластична анемія: причини, симптоми, діагностика, лікування

Апластична анемія — це синдром гіпоплазії кісткового мозку з панцитопенією (зниженням кількості еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів) внаслідок гемопоетичної недостатності. Класично розрізняють набуті та спадкові форми (наприклад, анемія Фанконі, вроджена дискератоза); у «вузькому» клінічному сенсі апластична анемія найчастіше відноситься до набутої імуноопосередкованої форми у підлітків та дорослих. Без лікування захворювання загрожує тяжкою інфекцією та кровотечею, але з введенням імуносупресії, агоніста тромбопоетину елтромбопагу та трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин показники виживання в багатьох когортах досягають 80-85%. [1]

Гіпопластична анемія – це «легший» спектр того ж процесу, де цитопенії менш виражені та не завжди відповідають суворим критеріям «важкої апластичної анемії». Важливою клінічною ознакою є часта асоціація з клональними популяціями клітин, дефіцитними за білками глікозилфосфатидилінозитолу (GPI) (так звані клони пароксизмальної нічної гемоглобінурії, ПНГ), а також ризик «клональної еволюції» до мієлодисплазії. Це впливає на початковий обсяг тестування (обов’язковий високочутливий скринінг ПНГ) та стратегію спостереження. [2]

Критерії порогу тяжкості (модифікації Камітти) визначають тактику: за наявності спорідненого сумісного донора у молодих пацієнтів перевага надається ранній алогенній трансплантації; за відсутності донора або у старших вікових групах стандартом стала комбінована імуносупресія на основі кінського антитимоцитарного глобуліну, циклоспорину та елтромбопагу. Для дуже тяжких форм (абсолютні нейтрофіли <0,2×10⁹/л) необхідний посилений інфекційний контроль і часто швидше направлення до трансплантації. [3]

Між 2017 і 2025 роками база доказів суттєво змінилася: додавання елтромбопагу до стандартної імуносупресії збільшує частоту, швидкість та глибину гематологічних відповідей у раніше нелікованих пацієнтів; були опубліковані оновлення консенсусних заяв ASH/EBMT щодо вибору трансплантації першої лінії (трансплантація від підібраного спорідненого донора у молодих пацієнтів проти імуносупресії + елтромбопаг в інших випадках) та щодо проведення гаплоїдентичної трансплантації за відсутності донора, пов'язаного з HLA. [4]

Код згідно з МКХ-10 та МКХ-11

Згідно з МКХ-10, апластична анемія кодується в блоці D61 «Інші апластичні анемії та інші синдроми недостатності кісткового мозку»: D61.0 «Вроджена апластична анемія» (включаючи D61.03 «Анемія Фанконі»), D61.1 «Апластична анемія, викликана лікарськими засобами», D61.2 «Апластична анемія, спричинена іншими зовнішніми факторами», D61.3 «Ідіопатична апластична анемія», D61.9 «Апластична анемія, неуточнена». При звітності важливо одночасно кодувати супутні/вторинні фактори (наприклад, хіміотерапію, інфекції). [5]

У МКХ-11 апластична анемія зазначена в розділі 3A70 «Апластична анемія» з уточнюючими позиціями 3A70.0-3A70.4 (спадкові варіанти) та 3A70.Z «Апластична анемія, неуточнена». Для клінічно складних випадків використовується посткоординація (наприклад, 3A71.0 «Анемія при злоякісних новоутвореннях») та зазначення факторів, що вплинули на результат. Для точного підбору кодів рекомендується онлайн-браузер МКХ-11 та довідник ВООЗ (v2025-01). [6]

Таблиця 1. Коди МКХ для апластичної/гіпопластичної анемії

Клінічна ситуація	МКХ-10	МКХ-11	Коментар
Ідіопатична набута апластична анемія	D61.3	3A70.Z	Базовий код для випадків de-novo. [7]
Апластична анемія, викликана лікарськими засобами	D61.1	3A70.Z + коефіцієнт	У МКХ-11 – шляхом посткоординації причинного фактора. [8]
Вроджені форми (наприклад, анемія Фанконі)	D61.03	3A70.0-3A70.4	Кодуйте синдром + фенотип (відповідно до місцевих правил). [9]
Апластична анемія, неуточнена	D61.9	3A70.Z	Часова позначка очікує з'ясування причини. [10]

Епідеміологія

Апластична анемія – це рідкісне захворювання з бімодальним віковим розподілом (піки у віці 15–25 років та старше 60 років). У Європі захворюваність постійно оцінюється приблизно в 2–3 випадки на 1 000 000 на рік; у нещодавно опублікованому амбіспективному дослідженні цей показник становив 2,83 на 1 000 000 на рік (медіанний вік 61 рік). У країнах Східної та Південно-Східної Азії захворюваність вища – приблизно 4–6 на 1 000 000 на рік, з регіональними варіаціями. [11]

Систематичні огляди підтверджують, що в «західних» популяціях очікувана частота становить 1,5-2,3 на 1 000 000, тоді як в Азії вона становить 3,0-7,5 на 1 000 000. Відмінності пов'язані з факторами навколишнього середовища, інфекцій та фармакоекспозиції, а також з відмінностями в методах реєстрації. Гендерні відмінності в частоті зазвичай не відзначаються. [12]

Завдяки трансплантації та сучасній імуносупресії довгострокова виживаність перевищила 80-85% у багатьох серіях; однак результати гірші у старших вікових групах, а ризик клональної еволюції та рецидиву вищий. Станом на березень 2024 року реєстри EBMT включали десятки тисяч пацієнтів із набутою/спадковою недостатністю кісткового мозку, з яких понад 14 000 мали набуту апластичну анемію. [13]

Таблиця 2. Епідеміологічні орієнтири

Регіон	Захворюваність (на 1 000 000/рік)	Джерело
Європа (сучасні оцінки)	≈2-3	[14]
Іспанія (багатоцентровий, 2024)	2.83	[15]
Азія (загалом)	4-6 (іноді до 7-8)	[16]
Реєстр EBMT (апластична анемія, загальна)	>14 000 випадків (сукупно)	[17]

Причини

Приблизно 60-70% набутих випадків вважаються ідіопатичними; проте у значної частини пацієнтів імунні механізми пов'язані з «малими» клонами ПНГ. Вторинні причини включають вплив ліків (цитостатики, хлорамфенікол — історично, протисудомні засоби тощо), токсичні агенти (бензол), віруси (серонегативний гепатит, парвовірус B19) та радіацію. Спадкові причини — анемія Фанконі, теломеропатії (вроджена дискератоза), хвороба Швахмана-Даймонда тощо — мають вирішальне значення для раннього розпізнавання, особливо у дітей та молодих людей. [18]

ПНГ-асоційований шлях важливий як діагностичний «маяк» (скринінг за допомогою високочутливої проточної цитометрії на антигени FLAER/CD24/CD14/CD59), так і як прогностичний та моніторинговий фактор. Скринінг ПНГ рекомендується пацієнтам з апластичною/гіпопластичною анемією навіть за відсутності явного гемолізу, оскільки «асоційовані» клони є поширеним явищем. [19]

Фактори ризику

Ризик збільшується під впливом бензолу та розчинників, деяких ліків, радіації та, можливо, низки вірусних інфекцій. Певні характеристики населення (вища захворюваність в азійських країнах) пов'язані з екологічними та генетичними факторами. У педіатрії спадкові синдроми відіграють значну роль (на них припадає до 30% усіх випадків недостатності кісткового мозку у дітей). [20]

У дорослих клініцисти повинні звертати увагу на ознаки вродженого походження (низький зріст, аномалії скелета/нігтів, пігментація, сімейний анамнез ранніх цитопеній) – це підстави для тестування довжини теломер та панелей для виявлення спадкових синдромів недостатності кісткового мозку. Правильна ідентифікація змінює вибір терапії (наприклад, протипоказання до певних режимів кондиціонування) та стратегію моніторингу. [21]

Патогенез

Набута форма у більшості дорослих ґрунтується на аутоімунній атаці, опосередкованій Т-клітинами, на гемопоетичні стовбурові клітини, що призводить до їх виснаження та гіпоцелюлярності кісткового мозку. Це супроводжується «виживанням» рідкісних клонів з мутаціями та/або дефіцитом GPI (клони PNH), що відображає селективний тиск імунної системи. Така імунна природа пояснює ефективність антитимоцитарного глобуліну та циклоспорину. [22]

Спадкові форми пов'язані з дефектами репарації ДНК (анемія Фанконі), теломеропатіями (скорочення теломер, дискератоза), порушеннями рибосомного/мітохондріального апарату тощо. Ці стани фенокопічно набувають аплазію, але потребують різних підходів (генетичне консультування, модифікація кондиціонування під час трансплантації, інша оцінка ризику). [23]

Симптоми

Клінічна картина пояснюється панцитопенією: слабкість, задишка, запаморочення (анемія), часті та/або тяжкі інфекції (нейтропенія), кровотечі, петехії, синці та кровотечі слизової оболонки (тромбоцитопенія). Перебіг може бути гострим (швидке падіння показників крові) або підгострим/хронічним. Спленомегалія не характерна для «чистої» апластичної анемії та вимагає пошуку альтернативної або супутньої причини. [24]

У деяких пацієнтів спостерігаються провісники інфекції, такі як стоматит та лихоманка невідомого походження. Будь-яка кровотеча у людини з кількістю тромбоцитів <20×10⁹/л є приводом для вжиття невідкладних заходів. Візити до стоматолога/хірурга без корекції цитопеній є небезпечними. [25]

Класифікація, форми та стадії

Використані критерії тяжкості (за Каміттою та сучасні модифікації): «важка апластична анемія» – кістковий мозок з клітинністю <25% (або 25-50% із залишковою гемопоетичною тканиною <30%) та ≥2 з 3 показників: абсолютні нейтрофіли <0,5×10⁹/л; тромбоцити <20×10⁹/л; ретикулоцити <20×10⁹/л (або <60×10⁹/л за допомогою автоматичного аналізатора). «Дуже тяжка» – ті ж критерії, але нейтрофіли <0,2×10⁹/л. «НЕ тяжка/гіпопластична» – гіпоцелюлярний кістковий мозок без досягнення порогів тяжкої форми. [26]

Таблиця 3. Критерії тяжкості апластичної анемії

Категорія	Нейтрофіли	Тромбоцити	Ретикулоцити	Клітинність КМ
Дуже важкий	<0,2×10⁹/л	<20×10⁹/л	<20×10⁹/л (або <60×10⁹/л*)	<25% (або 25-50% із залишковою кровотворною тканиною <30%)
Важкий	<0,5×10⁹/л	<20×10⁹/л	<20×10⁹/л (або <60×10⁹/л*)	Те саме
Легкий (гіпопластичний)	≥0,5×10⁹/л (зазвичай <1,0)	Часто <50×10⁹/л	Понижено в посаді	Гіпоцелюлярність без «важких» порогів
* автоматичний підрахунок ретикулоцитів. [27]

Ускладнення та наслідки

Ключові ризики на початку захворювання включають фебрильну нейтропенію та кровотечі, включаючи внутрішньочерепні. У довгостроковій перспективі можливі рецидив/неповна відповідь на імуносупресію та «клональна еволюція» (мієлодиспластичний синдром, гострий мієлоїдний лейкоз), частіше у пацієнтів старшого віку та при тривалому застосуванні стимуляторів. Наявність клонів ПНГ вимагає окремого моніторингу та, у разі клінічно значущого гемолізу/тромбозу, спеціалізованої терапії ПНГ. [28]

Залежність від переливання крові призводить до перевантаження залізом; необхідний моніторинг феритину та початок хелатотерапії за показаннями. Профіль інфекції та вакцинації є важливими при плануванні імуносупресії та трансплантації. [29]

Коли звернутися до лікаря

Негайно – лихоманка ≥38,0 °C за наявності нейтропенії, будь-які ознаки кровотечі (криваве блювання/кал, виділення з носа/ясен), сильна слабкість, задишка у спокої, непритомність. Ці стани потребують термінового обстеження та емпіричної антибактеріальної терапії відповідно до протоколу лікування фебрильної нейтропенії. [30]

Плановий – постійна слабкість, часті інфекції, синці без травми, тривалі/рясні менструації та показники крові поза межами референтного діапазону. Пацієнтам із сімейними/фенотиповими ознаками спадкових синдромів потрібне направлення до гематогенетика. [31]

Діагностика

Крок 1. Підтвердити панцитопенію та гіпоплазію. Загальний аналіз крові з ретикулоцитами; біохімія (ЛДГ, білірубін) – зазвичай без значного гемолізу; пункція кісткового мозку та трепанобіопсія для оцінки клітинності та виключення інфільтрації/дисплазії. Гістологія визначає напрямок подальшого дослідження. [32]

Крок 2. Виключити спадкові варіанти. Якщо пацієнт молодий або має фенотипічні ознаки, провести тест на хромосомну ламкість (тест Фанконі), довжину теломер (теломеропатії), а також цілеспрямоване та/або панельне генетичне тестування на спадкові синдроми недостатності кісткового мозку. Результати визначають стратегію трансплантації та прогноз. [33]

Крок 3. Проведення скринінгу ПНГ. Високочутлива проточна цитометрія (FLAER + гранулоцитарні/моноцитарні/еритроцитарні панелі) є обов'язковою для всіх пацієнтів з апластичною/гіпопластичною анемією, навіть без гемолізу. Виявлення клонів допомагає в діагностиці та призначенні лікування, а також формує план моніторингу. [34]

Крок 4. Стратифікуйте тяжкість захворювання та виберіть основний шлях лікування. Використовуйте критерії з Таблиці 3; паралельно, мінімальний скринінг на інфекції перед імуносупресією/трансплантацією та план вакцинації. Молоді пацієнти з відповідним спорідненим донором є кандидатами на первинну трансплантацію; інші є кандидатами на імуносупресію елтромбопагом. [35]

Таблиця 4. Диференціальна діагностика панцитопенії/гіпоцелюлярності кісткового мозку

Штат	Мазок/СМ	Відмінності від апластичної анемії
Мієлодиспластичний синдром (гіпоцелюлярний)	Дисплазія, цитогенетичні аномалії	Часто клонічні аномалії; різний прогноз/терапія.
Мієлофтиз (інфільтрація/фіброз)	Суха пункція, фіброз, лейкоеритробластоз	Див. окрему статтю; інші тактики.
Дефіцит вітаміну B12/фолату	Макроцитоз, гіперсегментація	Високий рівень ЛДГ, реагує на замісну терапію.
Гіперспленізм	Спленомегалія	Кістковий мозок не є гіпоцелюлярним.

Диференціальна діагностика

Ключова відмінність полягає між «чистою» аплазією та гіпоцелюлярним мієлодиспластичним синдромом; корисними є морфологія, цитогенетичні/NGS-панелі та динаміка імуносупресії. У молодих пацієнтів важливо виключити спадкові синдроми (анемію Фанконі, теломеропатії), оскільки стандартні режими кондиціонування та навіть дози хіміотерапії для них відрізняються. [36]

Далі йде оцінка ПНГ. Невеликий клон вказує на імуноопосередковану аплазію та не обов'язково свідчить про тяжку ПНГ; однак великі клони з гемолізом та тромбозом потребують специфічного лікування (терапія інгібіторами комплементу, як зазначено, виходить за рамки цієї статті). Нарешті, необхідно виключити токсичні/медикаментозні та інфекційні причини, особливо в гострій стадії. [37]

Лікування

Основна логіка така: трансплантація є найбільш радикальним методом лікування, але вона оптимальна для молодих пацієнтів із сумісним родичем; імуносупресія є стандартною для інших, особливо для людей старшого віку та/або без донора; підтримка є важливою для всіх. Рішення приймається мультидисциплінарно, враховуючи тяжкість захворювання, вік, супутні захворювання та наявність донора/центру. На ранніх стадіях важливими є профілактика інфекцій та кровотеч, переливання крові за потреби та план вакцинації перед імуносупресією. [38]

Імуносупресія першої лінії. Стандартом є кінський антитимоцитарний глобулін (ATG) та циклоспорин; додавання елтромбопагу (агоніста рецепторів тромбопоетину) покращує швидкість, швидкість та глибину реакцій у раніше нелікованих пацієнтів, без додавання токсичності; це підтверджується чинними рекомендаціями та дослідженнями (включаючи RACE). Ельтромбопаг зазвичай починають одночасно з початком ATG та продовжують протягом місяців відповідно до протоколу центру. Контролюються рівні циклоспорину, функція печінки та ризик клональної еволюції. [39]

Алогенна трансплантація стовбурових клітин. Пацієнти віком до 40 років з HLA-сумісним спорідненим донором є пріоритетними кандидатами на трансплантацію першої лінії. За відсутності спорідненого донора та несприятливих клінічних умов активно розглядається варіант залучення неспорідненого або гаплоїдентичного донора (із сучасними платформами проти відторгнення, такими як циклофосфамід після трансплантації), особливо у дуже важких випадках або у випадках відсутності відповіді на імуносупресію. Вибір кондиціонування та профілактики реакції «трансплантат проти господаря» базується на протоколах центру та рекомендаціях EBMT/ASTCT. [40]

Підтримуюча терапія: переливання крові. У стабільних госпіталізованих дорослих пацієнтів використовуються «обмежувальні» стратегії переливання еритроцитів (часто Hb <7-8 г/дл, скоригований за клінічними даними); переливається 1 доза з повторною оцінкою. Тромбоцити вводять профілактично у дозі <10×10⁹/л пацієнтам, які проходять активне лікування, та нижче за наявності кровотечі/інвазивних процедур (рекомендації 10-20×10⁹/л, вище - під час пункцій/операцій). Стратегії визначаються відповідно до чинних рекомендацій AABB/BSH та місцевих протоколів. [41]

Контроль інфекції. Фебрильна нейтропенія є показанням до негайної емпіричної антибіотикотерапії. У дуже важких випадках профілактика (антибактеріальна/протигрибкова/противірусна) є доцільною відповідно до місцевої епідеміологічної ситуації; гранулоцитарні колонієстимулюючі фактори (G-CSF) можуть скоротити тривалість нейтропенії та госпіталізації, але не покращують виживання та вимагають обережного використання (тривале застосування було пов'язане з ризиком пізніх подій у деяких серіях). Переливання гранулоцитів є нішевим варіантом лікування інфекцій, що загрожують життю, доки не буде досягнуто первинної відповіді на лікування. [42]

Терапія другої лінії та рецидив. Якщо через 3-6 місяців немає відповіді, можливий повторний курс ATG (зазвичай кролячий) + циклоспорин, перехід на трансплантацію (за наявності донора) та додавання/продовження елтромбопагу за умови переносимості. У літніх людей рекомендується індивідуалізація з акцентом на безпеку та якість життя, а також розширену підтримку. Рішення приймає експертна комісія. [43]

Гапло- та неспоріднена трансплантація після імуносупресії. У випадках відсутності відповіді/рецидиву та відсутності донора, пов'язаного з HLA, все частіше використовується гаплоHSCT; платформа на основі циклофосфаміду порівнянна за ранніми результатами з альтернативами, але вимагає досвідченого центру. Важлива ретельна оцінка інфекційних ризиків та пізніх ускладнень. [44]

Моніторинг та профілактика клональної еволюції. Необхідні регулярні клінічні та лабораторні огляди, оцінка морфології кісткового мозку за показаннями та періодичний скринінг ПНГ. Якщо клон ПНГ зростає та присутні ознаки гемолізу/тромбозу, необхідне направлення до спеціалізованих центрів ПНГ. [45]

Корекція дефіциту заліза та хелатування заліза. У випадках трансфузійної залежності контролюється рівень феритину; у випадках перевантаження залізом за показаннями використовується деферасірокс/дефероксамін. Харчова підтримка та корекція рівня фолієвої кислоти та вітаміну B12, якщо вони дефіцитні, покращують переносимість лікування та зменшують потребу в трансфузіях. [46]

Підлітковий вік та вагітність. У підлітків особлива увага приділяється диференціації спадкових синдромів; у вагітних жінок підхід індивідуалізується, спираючись на підтримуючі заходи та обережне використання імуносупресії за показаннями; рішення про трансплантацію часто відкладаються. (Детальні акушерські нюанси доступні у спеціальних рекомендаціях.) [47]

Таблиця 5. «Хто – Що»: вибір першого рядка

Пацієнт	Перший рядок	Альтернатива/ескалація
<40 років, родич, сумісний за HLA	Алло-ТГСК	Щодо протипоказань - ATG+CsA+CRT
Без донора/старший вік	ATG (кінський) + циклоспорин + елтромбопаг	Неспоріднений/гаплодонор у разі відсутності відповіді
Дуже важка форма (нейтрофіли <0,2×10⁹/л)	Швидке переведення на HSCT ± короткочасний G-CSF	Розширена підтримка, повторіть IST, якщо HSCT недоступний

Профілактика

Специфічної первинної профілактики набутої апластичної анемії немає; загальні заходи щодо зменшення впливу бензолу/розчинників та обережність із потенційно мієлотоксичними препаратами є доцільними. Щодо вторинної профілактики, ключовими факторами є: вакцинація (інактивовані вакцини перед імуносупресією), навчання «правилам лихоманки», профілактика інфекцій у пацієнтів з тяжкою нейтропенією, ретельні стратегії переливання крові та профілактика перевантаження залізом. [48]

Для спадкових форм профілактика є індивідуалізованою та включає генетичне консультування сімей, скринінг родичів-донорів, обговорення питань фертильності та раннє планування трансплантації в досвідчених центрах. [49]

Прогноз

Без лікування «класична» тяжка апластична анемія загрожує життю, але сучасна терапія докорінно змінила результати: 5-річна виживаність у деяких когортах перевищує 80%. Найкращі результати спостерігаються у молодих пацієнтів з ранньою трансплантацією та у пацієнтів, які отримували ATG + CsA + ELT з повною/глибокою відповіддю. Вік, супутні захворювання, інфекційні ускладнення та клональна еволюція є основними факторами ризику. [50]

Підтримуюча терапія впливає на якість життя не менше, ніж етіотропна терапія: відповідні пороги трансфузії, профілактика інфекцій, а також моніторинг клонів ПНГ та заліза допомагають зменшити кількість госпіталізацій та ускладнень. У сфері трансплантації розширюється доступ до донорів (неспоріднених та гаплогрупових донорів), що збільшує шанси на одужання за відсутності родича, сумісного за HLA. [51]

Найчастіші запитання

Яка частота апластичної анемії?
В Європі вона становить приблизно 2-3 випадки на 1 000 000 на рік; у Східній/Південно-Східній Азії вона становить 4-6 на 1 000 000. Захворювання рідкісне, з бімодальними піками залежно від віку. [52]

Кому першому проводять трансплантацію?
Зазвичай пацієнти віком до 40 років мають HLA-сумісного родича. Якщо донор недоступний або якщо пацієнт старший, починають з ATG + CsA + Eltrombopag; гапло/неспоріднена HSCT є варіантом у разі відсутності відповіді. [53]

Чому кожен повинен проходити тестування на ПНГ?
Клони ПНГ часто зустрічаються у пацієнтів з апластичною/гіпопластичною анемією та допомагають підтвердити імунний патогенез; великі клони змінюють стратегії моніторингу та лікування. Скринінг проводиться за допомогою високочутливої проточної цитометрії (панелі FLAER). [54]

Чи всім потрібен G-CSF?
Ні. Він може зменшити тривалість нейтропенії та госпіталізації у деяких пацієнтів, але не покращує виживання; тривале застосування обговорюється з обережністю. [55]

Чи є елтромбопаг «обов’язковим» компонентом?
Так, для більшості дорослих, які раніше не отримували лікування, він є частиною імуносупресії першої лінії (ATG + CsA + ELT) – це сучасний стандарт, що збільшує частоту та глибину реакцій. [56]

Додаткові практичні столи

Таблиця 6. Мінімальний базовий набір іспитів

Напрямок	Що включити	Для чого
Морфологія	Трепаногенна біопсія (клітинність, дисплазія/інфільтрація)	Підтвердити гіпоцелюлярність, виключити МДС/мієлофтизію
Спадкові форми	Крихкість хромосом (Фанконі), довжина теломер, панелі IBMFS	Впливає на тактику трансплантації
Скринінг PNG	FLAER + CD24/CD14/CD59 (висока чутливість)	Частий супутник аплазії, важливий для прогнозу/моніторингу
Скринінг на інфекції	HBV/HCV/ВІЛ, парвовірус B19 за показаннями	Безпека імуносупресії/трансплантації гемопоетичних стволових клітин (HSCT)

Таблиця 7. Рекомендації щодо переливання крові та профілактики

Ситуація	Орієнтир	Примітка
Переливання еритроцитів	Часто Hb <7-8 г/дл у стабільному стані	Завжди враховуючи симптоми/супутні захворювання. [57]
Профілактика тромбоцитопенії	<10×10⁹/л (вище – з ризиком кровотечі/процедур)	Дотримуйтесь місцевих протоколів AABB/BSH. [58]
Фебрильна нейтропенія	Негайна емпірична антибіотикотерапія	Згідно з місцевими протоколами, часто показана госпіталізація.
Профілактика перевантаження залізом	Моніторинг феритину; хелатори за показаннями	Особливо при частих переливаннях. [59]