Дефіцит піруваткінази: причини, симптоми, діагностика, лікування

Дефіцит активності піруваткінази є другою за частотою причиною спадкових гемолітичних анемій після дефіциту Г-6-ФД. Успадковується аутосомно-рецесивно, проявляється хронічною гемолітичної (несфероцітарние) анемією, зустрічається з частотою 1:20 000 в популяції, спостерігається у всіх етнічних групах.

Патогенез дефіциту піруваткінази

Через недостатність піруваткінази в еритроциті виникає блок гліколізу, що призводить до недостатньої генерації аденозинтрифосфорної кислоти (АТФ). В результаті зниження рівня АТФ в зрілому еритроциті порушується транспорт катіонів - втрата іонів калію і відсутність збільшення концентрації іонів натрію в еритроциті, внаслідок чого знижується концентрація одновалентних іонів і настає дегідратація клітини.

Піруваткіназа - один з основних ферментів гликолитического шляху. Піруваткіназа каталізує перетворення фосфоенолпіруват в піруват і, таким чином, бере участь в гликолитической реакції утворення АТФ (аденозинтрифосфату). Фермент аллостеріческого активується фруктозо-1,6-дифосфат (Ф-1,6-ДФ) і відзначено зниження утворюється АТФ. При дефіциті піруваткінази в еритроцитах накопичується 2,3-дифосфоглицерата і інші продукти гліколізу. Концентрація АТФ, пірувату і лактату в еритроцитах знижена. Парадоксально те, що концентрація аденозинмонофосфата (АМФ) і АДФ в еритроцитах також знижена в основному за рахунок залежності АТФ від фосфорібозілпірофосфат-синтетази та інших ферментів, залучених в синтез аденінових нуклеотидів. Дефіцит АТФ також впливає на синтез никотинамидадениндинуклеотида (НАД). Оскільки рівень гліколізу обмежений доступністю (кількістю) НАД, недостатній синтез НАД сприяє подальшому зменшенню утворення АТФ і провокує гемоліз еритроцитів. Захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом.

Діагностика дефіциту піруваткінази

Грунтується на визначенні активності піруваткінази в еритроцитах, як правило, активність знижена до 5-20% від норми. Для підтвердження спадкової природи захворювання необхідно обстежити батьків і родичів хворих.

Гематологічні показники

У загальному аналізі крові виявляють ознаки гемолітичної несфероцітарние анемії:

• концентрацію гемоглобіну - 60-120 г / л;
• гематокрит - 17-37%;
• нормохромія;
• нормоцитоз (у дітей до року і при високому Ретикулоцитоз можливий макроцитоз);
• ретикулоцити 2,5-15%, після спленектомії - до 70%;
• морфологічні ознаки:
  • поліхромазію еритроцитів;
  • анізоцитоз;
  • пойкилоцитоз;
  • можлива наявність нормобластов.

Осмотична резистентність еритроцитів до інкубації не змінена, після інкубації знижена, коригується додаванням АТФ.

Аутогемоліза значно підвищено, коригується додаванням АТФ, але не глюкози.

Активність піруваткінази еритроцитів знижена до 5-20% нормальної, зміст 2,3-дифосфоглицерата і інших проміжних метаболітів гліколізу підвищено в 2-3 рази; за рахунок підвищення вмісту 2,3-дифосфоглицерата крива дисоціації кисню зсунута вправо (знижено спорідненість гемоглобіну до кисню).

Скринінговий тест базується на флюоресценції НАДН в ультрафіолетовому світлі: до тестованої крові додають фосфоенолпіруват, НАДН і лактатдегідрогенази, наносять на фільтрувальний папір і досліджують в ультрафіолетовому світлі. При дефіциті піруваткінази пірувату не утворюється, і НАДН не використовується, внаслідок цього флюоресценція зберігається протягом 45-60 хв. У нормі флюоресценція зникає через 15 хв.

Симптоми дефіциту піруваткінази

Захворювання може виявлятися в будь-якому віці, але частіше проявляється в перші роки життя дитини. Важкість стану варіює, може відзначатися анемія важкого ступеня, які не индуцированная прийомом лікарських засобів. Жовтяниця зазвичай розвивається з народження. Гемоліз локалізується внутрішньоклітинно, відбувається рівномірно в різних органах, що містять ретикулоендотеліальна клітини. У хворих виявляється блідість шкірних покривів, жовтяниця, спленомегалія. Майже завжди присутній спленомегалія. З віком розвиваються жовчнокам'яна хвороба, вторинна перевантаження залізом і зміна кісток скелета (внаслідок частих трансфузій еритроцитарної маси). Апластичні кризи провокуються парвовирусной В19-інфекцією.

Лікування дефіциту піруваткінази

Фолієва кислота по 0,001 г / добу щоденно.

Замісна терапія еритроцитарної масою для підтримки рівня гемоглобіну більше 70 г / л.

Спленектомію застосовують тільки при підвищенні потреби в трансфузіях еритроцитарної маси понад 200-220 мл / кг в рік (при Ht еритроцитарної маси 75%), спленомегалії, що супроводжується болями в лівому підребер'ї і / або загрозою розриву селезінки, а також при явищах гиперспленизма. Перед проведенням оперативного лікування необхідно вакцинувати пацієнта проти менінгококової, пневмококової та гемофільної інфекції типу В.

Небажано використовувати саліцилати, так як в умовах дефіциту піруваткінази саліцилати провокують порушення окисного фосфорилювання в мітохондріях.

[1], [2], [3], [4], [5]