Дефіцит уваги з гіперактивністю

Терміни «дефіцит уваги з гіперактивністю» і «розлади розвитку» швидше описують клінічний феномен, ніж є назвою самостійних захворювань. Докладено чимало зусиль, щоб в рамках цих станів виділити окремі нозологічні одиниці, які мають специфічні етіологію і патогенез. Прикладом може служити синдром ламкої Х-хромосоми, при якому часто зустрічаються розумова відсталість, гіперактивність і аутизм.

Дефіцит уваги з гіперактивністю (ДВГ) - часто діагностується стан, що становить значну частку повсякденній клінічній практики дитячих психіатрів і неврологів. Дефіцит уваги з гіперактивністю нерідко лікують і педіатри, які зазвичай направляють хворих до фахівців при неефективності психостимуляторів. Симптоми дефіциту уваги з гіперактивністю можуть зберігатися протягом усього життя хворого, в зв'язку з цим дефіцит уваги з гіперактивністю можна розглядати як розлад розвитку ( «дизонтогенетического розлад»). Прояву дефіциту уваги з гіперактивністю у дорослих останнім часом стали приділяти більше уваги, але патогенез, клінічна картина і лікування цього стану залишаються погано вивченими. Аутизм вважається вельми інтригуючою, свого роду «потойбічної» патологією і займає розуми кращих дитячих та підліткових психіатрів. У той же час фахівці, що займаються проблемою розумової відсталості, нарікають на те, що займають порівняно невисока становище в професійному «табелі про ранги», що, ймовірно, відображає становище в суспільстві даної групи пацієнтів.

Психофармакология - тільки один з напрямків лікування дефіциту уваги з гіперактивністю та інших розладів розвитку, хоча і дуже важливе. Не менш важлива реалізація комплексного «биопсихосоциальную-освітнього» підходу до лікування цих станів, який вимагає спільних зусиль фахівців різних спеціальностей. Лікування розладів розвитку вимагає розробки нових лікарських засобів. Крім психостимуляторів, лише деякі препарати піддалися адекватної перевірці, але поява нового покоління атипових нейролептиків вселяє певний оптимізм. Клінічні випробування психофармакологічних засобів у дітей йдуть з певною затримкою по відношенню до досліджень у дорослих, що пояснюється особливою обережністю при застосуванні засобів, формально не дозволених до застосування при тому чи іншому стані.

Психофармакотерапия - дієве знаряддя в руках лікаря, що володіє сучасною інформацією про мозкові механізми, що регулюють поведінку, і психотерапевтичними методиками, які надають сприятливий вплив на афективний стан хворих і їх повсякденну активність. Ефективність психофармакотерапії при дефіциті уваги з гіперактивністю та інших розладах розвитку значно посилюється, якщо лікар щиро співчуває своїм пацієнтам і постійно задає собі питання: «Хотів би я, щоб так само лікували члена моєї сім'ї?»

Синдром дефіциту уваги з гіперактивністю (СДУГ) - це синдром, що включає неувага, гіперактивність та імпульсивність. Виділяють три основні типи СДУГ: з переважанням порушення уваги, з переважанням гіперактивності-імпульсивності і змішаний. Діагноз грунтується на клінічних критеріях. Лікування звичайно включає медикаментозну терапію із застосуванням психостимулюючих препаратів, поведінкову терапію і модифікацію занять в школі.

Синдром дефіциту уваги з гіперактивністю (СДУГ) класифікований як розлад розвитку, хоча все частіше його вважають розладом поведінки. СДУГ за оцінками зустрічається у 3-10% дітей шкільного віку. Проте багато фахівців вважають, що має місце гіпердіагностика СДУГ багато в чому внаслідок того, що критерії застосовуються неточно. Відповідно до Керівництва з діагностики і статистичної обробки (видання IV) виділяють 3 типи: з переважанням порушення уваги, з переважанням гіперактивності-імпульсивності і змішаний. СДУГ з переважанням гіперактивності-імпульсивності в 2-9 разів частіше зустрічається серед хлопчиків, в той час як СДУГ з переважанням порушення уваги приблизно однаково поширений у хлопчиків і дівчаток. Для СДУГ характерні сімейні випадки.

На сьогоднішній день невідома певна, єдина причина СДУГ. Потенційні причини включають генетичні, біохімічні, сенсорно-рухові, фізіологічні та поведінкові фактори. До факторів ризику відносяться маса тіла при народженні менше 1000 г, травми голови, вплив свинцю, а також куріння і вживання вагітною жінкою алкоголю, кокаїну. Менш ніж 5% дітей з СДУГ мають інші симптоми і ознаки неврологічного пошкодження. Все більше свідчень з'являється про участь порушень в дофаминергической і норадренергической системах зі зниженням активності або стимуляції в верхніх відділах стовбура мозку і фронтально-среднемозгового шляху.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Причини дефіциту уваги з гіперактивністю

Причини дефіциту уваги з гіперактивністю залишається невідомою. Аналогічні клінічні прояви зустрічаються при синдромі ламкою Х-хромосоми, алкогольному синдромі плоду, у дітей, що народилися з дуже низькою вагою, а також при дуже рідкісних спадкових захворюваннях щитовидної залози; але ці стани виявляються лише в невеликій частині випадків дефіциту уваги з гіперактивністю. Пошуки причин дефіциту уваги з гіперактивністю ведуться за різними напрямками з допомогою генетичних, нейрохимических досліджень, методів структурної і функціональної нейровізуалізації і т.д. Наприклад, у хворих з дефіцитом уваги з гіперактивністю відзначено зменшення розмірів передніх відділів мозолистого тіла. Однофотонна емісійна комп'ютерна томографія (SPECT) виявила фокальную гипоперфузию в зоні стриатума і гіперперфузії в сенсорної і сенсомоторної зонах кори.

Дефіцит уваги з гіперактивністю - Причини

[7], [8], [9], [10], [11]

Симптоми дефіциту уваги з гіперактивністю

Перші прояви, як правило, з'являються до 4-річного віку і завжди - до 7-річного віку. Пік діагностики СДУГ доводиться на вік між 8 і 10 роками; однак при СДУГ з переважанням порушення уваги діагноз можуть не виявляти до тих пір, поки не закінчується підлітковий період.

Основними симптомами та ознаками СДУГ є неувага, гіперактивність та імпульсивність, які виражені більш ніж очікується з урахуванням рівня розвитку дитини; часто зустрічається зниження успішності в школі і порушення соціальних функцій.

Порушення уваги часто проявляється, коли дитина бере участь в діяльності, що вимагає уваги, швидкої реакції, зорового або перцептивного пошуку, систематичного або тривалого слухання. Порушення уваги і імпульсивність ускладнюють розвиток шкільних навичок і мислення, а також обгрунтування тактики дій, мотивації до відвідування школи, а також пристосування до соціальним вимогам. Діти з СДУГ з переважанням порушення уваги схильні бути учнями, яким потрібен постійний контроль, у яких відзначаються складності з пасивним навчанням, коли потрібне тривале зосередження і завершення завдання. В цілому приблизно у 30% дітей з СДУГ відзначаються розлади навчання.

Поведінковий анамнез може виявити низьку переносимість незадоволення потреб, протидія, спалахи гніву, агресивність, низькі соціальні навички і погані відносини з однолітками, порушення сну, тривожність, дисфорию, депресію і різкі зміни настрою. Незважаючи на те що специфічних ознак при фізкабінет-кальном або лабораторному обстеженні таких пацієнтів немає, симптоми і ознаки можуть включати незначні порушення координації або незручність; Ні-локалізовані, «м'які» неврологічні симптоми і перцептивно-моторні дисфункції.

Американська педіатрична академія опублікувала керівництво з діагностики та лікування СДУГ.

Дефіцит уваги з гіперактивністю - Симптоми

Діагностика дефіциту уваги з гіперактивністю

Діагностика є клінічною і заснована на повному медичному і психологічному обстеженні, обстеженні розвитку і шкільних навичок.

Діагностичні критерії по DSM-IV включають 9 симптомів і ознак порушення уваги, 6 - гіперактивності, 3 - імпульсивності; для діагностики з використанням цих критеріїв необхідно наявність цих симптомів щонайменше в двох ситуаціях (наприклад, вдома і в школі) у дитини молодше 7 років.

Буває складним диференційний діагноз між СДУГ і іншими станами. Слід уникати гіпердіагностики і належним чином виявляти інші стани. Багато ознак СДУГ, які проявляються в дошкільному віці, можуть також вказувати на порушення спілкування, які можуть виникати при інших розладах розвитку (наприклад, загальні розлади розвитку), а також окремих розладах придбання шкільних навичок, тривожних розладах, депресії або розладах поведінки (наприклад, кондуктивні розлади). У більш старшому віці ознаки СДУГ стають більш визначеними; такі діти демонструють постійні руху нижніх кінцівок, рухове мінливість (наприклад, безцільні руху і дрібні постійні руху рук), імпульсивну мова, здаються недостатньо уважними і навіть безтурботними до навколишнього.

Критерії СДУГ по DSM-IV ¹

Клас симптомів	Окремі симптоми
Порушення уваги	Чи не приділяє уваги деталям Відзначаються труднощі з підтриманням уваги в школі Неуважно слухає, коли з ним говорять Не слід інструкціям по завершенню завдання Має труднощі з організацією діяльності та виконання завдань Уникає, не любить або виконує неохоче завдання, що вимагають тривалого Розумового напруження Часто втрачає речі Легко відволікається Забудькуватий
Гіперактивність	Часто робить метушливі нервові рухи руками, ногами Часто встає з місця в класі або інших місцях Часто бігає взад-вперед або дереться по сходах вгору-вниз Йому складно грати спокійно Постійно перебуває в русі, як ніби у нього є моторчик Часто занадто багато говорить
Імпульсивність	Часто відповідає на питання, до кінця його не дослухавши Йому складно чекати своєї черги Часто перериває і втручається в чужу розмову

СДУГ - синдром дефіциту уваги з гіперактивністю.

¹ Діагноз за критеріями DSM-IV вимагає наявності симптомів як мінімум в двох ситуаціях у віці до 7 років. Для діагностики типу з переважанням порушення уваги необхідно як мінімум 6 з 9 можливих симптомів порушення уваги. Для діагностики гіперактивно-імпульсивного типу необхідна наявність щонайменше 6 з 9 можливих симптомів гіперактивності і імпульсивності. Для діагностики змішаного типу необхідна наявність щонайменше 6 симптомів порушення уваги і 6 симптомів гіперактивності-імпульсивності.

Медичне обстеження фокусується на виявленні потенційно піддаються лікуванню станів, які можуть брати участь у розвитку або обтяжувати симптоми СДУГ. Оцінка рівня розвитку концентрується на визначенні початку і прогресування симптомів і ознак. Оцінка шкільних навичок спрямована на фіксацію ключових симптомів і ознак; вона може включати вивчення шкільних записів і застосування різних шкал або перевірочних завдань. Втім, використання тільки шкал і перевірочних завдань не завжди достатньо для того, щоб відрізнити СДУГ від інших розладів розвитку або порушень поведінки.

Дефіцит уваги з гіперактивністю - Діагностика

[12], [13], [14], [15]

Лікування дефіциту уваги з гіперактивністю

Рандомізовані контрольовані дослідження показали, що ізольована поведінкова терапія менш ефективна, ніж ізольоване лікування із застосуванням психостимулюючих препаратів; змішані результати отримані при комбінованої терапії. Незважаючи на те що корекція нейрофізіологічних відмінностей у пацієнтів з СДУГ не відбувається при медикаментозної терапії, препарати ефективні в пом'якшенні симптомів СДУГ і дозволяють пацієнтові приймати участь в таких видах діяльності, які раніше були для нього недоступні в зв'язку з низьким увагою і імпульсивністю. Препарати часто переривають епізоди аномального поведінки, підсилюючи ефект поведінкової терапії та заходів в школі, мотивацію і самооцінку. Лікування дорослих пацієнтів проводять за тими ж принципами, однак рекомендації по вибору препаратів і їх дозування до сих пір розробляються.

Препарати. Психостимулювальні препарати, що включають метилфенидат або декстроамфетамин, використовуються найбільш широко. Відповідь на лікування варіює в широких межах, і доза залежить від тяжкості порушення поведінки і переносимості препарату дитиною.

Метилфенидат зазвичай призначають в початковій дозі 5 мг всередину один раз в день (форм з негайним вивільненням), яку потім щотижня підвищують, досягаючи, як правило, дози 5 мг 3 рази на день. Звичайна стартова доза декстроамфетамін (або ізольовано, або в комбінації з амфетаміном) становить 2,5 мг всередину один раз в день у дітей молодше 6 років, яку поступово можна збільшити до 2,5 мгдва рази в день. У дітей старше 6 років стартова доза декстроамфетамін, як правило, становить 5 мг один раз на день, з поступовим підвищенням до 5 мг 2 рази на день. При підвищенні дози можна дотримуватися рівновагу між ефектом і побічними діями. В цілому дози декстроамфетамін складають приблизно 2/3 від дозиметилфенидата. Як при лікуванні метілфенідатом, так і при лікуванні декстроамфетамін, як тільки досягається оптимальна доза, призначається еквівалентна доза того ж препарату в формі з повільним вивільненням, що робиться з метою уникнути прийому препарату в школі. Навчання часто поліпшується і на низьких дозах, однак для корекції поведінки часто необхідне призначення більш високих доз.

Схеми призначення психостимуляторів можуть коригуватися з метою більш ефективного впливу в певні дні або періоди часу (наприклад, шкільний час, час виконання домашнього завдання). Перерви в прийомі препарату можна спробувати робити по вихідним, свят і під час літніх канікул. Також рекомендують періодично застосовувати періоди прийому плацебо (протягом 5-10 шкільних днів, щоб переконатися в достовірності спостережень) для визначення необхідності подальшого прийому препарату.

Поширеними побічними ефектами психостимуляторів є порушення сну (безсоння), депресія, головний біль, біль в животі, зниження апетиту, підвищення частоти серцевих скорочень і артеріального тиску. У деяких дослідженнях було показано, що при прийомі психостимуляторів протягом 2 років відмічається затримка росту, однак залишається неясним, персистує це порушення при більш тривалому терміні лікування. Деякі пацієнти, чутливі до ефекту психостимуляторів, можуть здаватися надмірно зосередженими або млявими; зниження дози психостимулятора або зміна препарату можуть бути ефективні.

Також застосовують атомоксетин, селективний інгібітор зворотного захоплення норадреналіну. Цей препарат ефективний, проте дані по його ефективності різнорідні в порівнянні з результатами використання психостимуляторів. У багатьох дітей відзначаються нудота, дратівливість, спалахи гніву; рідко спостерігалися виражена Гепатотоксичен-ність і суїцидальні ідеї. Атомоксетин не повинен розглядатися як препарат першої лінії. Зазвичай стартова доза становить 0,5 мг / кг всередину один раз в день, з поступовим щотижневим підвищенням до дози 1,2 мг / кг. Тривалий період напіввиведення дозволяє призначати препарат один раз в день, проте необхідний дпітельний прийом препарату для досягнення ефекту. Максимальна добова доза становить 60 мг.

Антидепресанти, такі, як бупропіон, альфа-2-агоністи, наприклад клони-дин і гуанфацин, а також інші психотропні препарати іноді використовуються в разі неефективності психостимулюючих препаратів або неприйнятних негативних ефектів при їх застосуванні, проте вони набагато менш ефективні і не рекомендуються як препарати першій лінії. Пемолін більше не рекомендується до застосування.

Поведінкова терапія. Консультування, включаючи когнітивно-поведінкову терапію (наприклад, встановлення мети, самоспостереження, моделювання, рольові ігри), часто виявляється ефективним і допомагає дитині зрозуміти СДУГ. Необхідні структурованість і дотримання встановленого порядку.

Поведінка в школі часто поліпшується при контролі за рівнем шуму і зорових стимулів, що відповідає здібностям дитини тривалості завдань, їх новизні, тренуваннях і близькості і доступності допомоги вчителя.

Якщо складності відзначаються будинку, батьків слід орієнтувати на пошук додаткової професійної допомоги і навчання методам поведінкової терапії. Додаткові стимули і символічні нагороди підкріплюють поведінкову терапію і часто ефективні. Дітям з СДУГ, у яких домінують гіперактивність та імпульсивність, часто можна допомогти будинку, якщо батьки встановлять постійні і структуровані правила і добре окреслені обмеження.

Елімінаційна дієта, застосування вітамінів у великих дозах, антиоксидантів та інших складових, а також зміна харчування і біохімічна корекція мали значно менший ефект. Цінність біологічного зворотного зв'язку не доведена. Більшість досліджень продемонстрували мінімальні зміни поведінки і відсутність тривалого результату.

Дефіцит уваги з гіперактивністю - Лікування

[16], [17], [18]

Прогноз дефіциту уваги з гіперактивністю

Традиційні уроки і заняття в школі часто посилюють симптоми у дітей при відсутності або неадекватному лікуванні СДУГ. Може зберігатися соціальна і емоційна незрілість. Погане прийняття однолітками і самотність мають тенденцію посилюватися з віком і при очевидному прояві ознак СДУГ. Супутні низький інтелект, агресивність, соціальні та міжособистісні проблеми, психопатологія у батьків є предикторами несприятливого результату в підлітковому і дорослому віці. Проблеми в підлітковому і дорослому віці проявляються переважно як академічна неуспішність, низька самооцінка, складнощі з розвитком належного соціального поведінки. Підлітки і дорослі переважно з імпульсивним типом СДУГ можуть мати підвищену частоту розладів особистості і антисоціальної поведінки; у багатьох зберігаються імпульсивність, порушення і низькі соціальні навички. Лиця з СДУГ краще пристосовуються до роботи, ніж до навчання або сімейного життя.

[19], [20], [21]