Дефіцит уваги з гіперактивністю

Терміни «синдром дефіциту уваги та гіперактивності» та «розлади розвитку» описують клінічні явища, а не є назвами самостійних захворювань. Було докладено багато зусиль для ідентифікації окремих нозологічних одиниць у межах цих станів, які мають специфічну етіологію та патогенез. Прикладом є синдром ламкої Х-хромосоми, який часто включає розумову відсталість, гіперактивність та аутизм.

Синдром дефіциту уваги та гіперактивності (СДУГ) – це часто діагностований стан, який становить значну частину щоденної клінічної практики дитячих психіатрів та неврологів. СДУГ також часто лікують педіатри, які зазвичай направляють пацієнтів до спеціалістів, коли психостимулятори неефективні. Симптоми СДУГ можуть зберігатися протягом усього життя пацієнта, і тому СДУГ можна вважати порушенням розвитку («дизонтогенетичне розлад»). СДУГ у дорослих останнім часом отримує більше уваги, але патогенез, клінічна картина та лікування цього стану залишаються маловивченими. Аутизм вважається дуже інтригуючою, дещо «потойбічною» патологією та займає розуми найкращих дитячих та підліткових психіатрів. Водночас фахівці, що займаються проблемою розумової відсталості, скаржаться на своє відносно низьке становище у професійному «табелі про ранги», що, ймовірно, відображає становище цієї групи пацієнтів у суспільстві.

Психофармакологія — це лише один із напрямків лікування СДУГ та інших порушень розвитку, хоча й дуже важливий. Не менш важливим є впровадження комплексного «біопсихосоціально-освітнього» підходу до лікування цих станів, що вимагає спільних зусиль фахівців різних спеціальностей. Лікування порушень розвитку вимагає розробки нових препаратів. Окрім психостимуляторів, мало препаратів пройшли адекватне тестування, але поява нового покоління атипових антипсихотиків вселяє певний оптимізм. Клінічні випробування психофармакологічних засобів у дітей дещо затримуються порівняно з дослідженнями у дорослих, що пояснюється особливою обережністю при використанні препаратів, які офіційно не схвалені для застосування при певному стані.

Психофармакотерапія – це ефективний інструмент у руках лікаря, який володіє сучасними знаннями про механізми мозку, що регулюють поведінку, та психотерапевтичними методами, що благотворно впливають на афективний стан пацієнтів та їхню повсякденну діяльність. Ефективність психофармакотерапії при синдромі дефіциту уваги та гіперактивності та інших порушеннях розвитку значно посилюється, якщо лікар щиро співчуває своїм пацієнтам і постійно ставить собі питання: «Чи хотів би я, щоб до члена моєї родини ставилися так само?»

Синдром дефіциту уваги та гіперактивності (СДУГ) – це синдром, що включає неуважність, гіперактивність та імпульсивність. Існує три основні типи СДУГ: переважання дефіциту уваги, переважання гіперактивності та імпульсивності та змішаний. Діагноз ґрунтується на клінічних критеріях. Лікування зазвичай включає медикаментозне лікування психостимуляторами, поведінкову терапію та модифікацію шкільного навчання.

Синдром дефіциту уваги та гіперактивності (СДУГ) класифікується як розлад розвитку, хоча все частіше його розглядають як розлад поведінки. За оцінками, СДУГ вражає від 3% до 10% дітей шкільного віку. Однак багато експертів вважають, що СДУГ надмірно діагностується, значною мірою тому, що критерії застосовуються неточно. Згідно з Діагностичним та статистичним посібником, видання IV, існує три типи: дефіцит уваги, гіперактивність-імпульсивність та змішаний. СДУГ з гіперактивністю та імпульсивністю у 2-9 разів частіше зустрічається серед хлопчиків, тоді як СДУГ з дефіцитом уваги приблизно однаково поширений серед хлопчиків та дівчаток. СДУГ, як правило, передається у спадок.

Наразі немає єдиної відомої причини СДУГ. Потенційні причини включають генетичні, біохімічні, сенсомоторні, фізіологічні та поведінкові фактори. Фактори ризику включають вагу при народженні менше 1000 г, травму голови, вплив свинцю, куріння матір'ю, вживання алкоголю та кокаїну. Менш ніж у 5% дітей з СДУГ спостерігаються інші симптоми та ознаки неврологічних уражень. З'являється все більше доказів того, що задіяні порушення дофамінергічної та норадренергічної систем зі зниженою активністю або стимуляцією у верхній частині стовбура мозку та лобно-середньомозкових шляхах.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини синдрому дефіциту уваги та гіперактивності

Причина СДУГ залишається невідомою. Подібні клінічні прояви спостерігаються при синдромі ламкої Х-хромосоми, фетальному алкогольному синдромі, у дітей з дуже низькою вагою при народженні та дуже рідкісних спадкових захворюваннях щитовидної залози; однак ці стани становлять лише невелику частину випадків СДУГ. Пошук причин СДУГ ведеться в різних напрямках, використовуючи генетичні, нейрохімічні, структурні та функціональні нейровізуалізаційні дослідження тощо. Наприклад, у пацієнтів з СДУГ спостерігається зменшений розмір передньої частини мозолистого тіла. Однофотонна емісійна комп'ютерна томографія (SPECT) виявила вогнищеву гіпоперфузію в стріатумі та гіперперфузію в сенсорній та сенсомоторній корі.

Синдром дефіциту уваги та гіперактивності - причини

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми синдрому дефіциту уваги та гіперактивності

Перші симптоми зазвичай з'являються до 4 років і завжди до 7 років. Піковий вік для діагностики СДУГ припадає на вік від 8 до 10 років; однак, при СДУГ, зосередженому на увазі, діагноз може бути поставлений лише в пізньому підлітковому віці.

Основними симптомами та ознаками СДУГ є неуважність, гіперактивність та імпульсивність, які є більш серйозними, ніж очікується для рівня розвитку дитини; поширеними є погана успішність у школі та порушення соціального функціонування.

Дефіцит уваги часто проявляється, коли дитина залучена до діяльності, що вимагає уваги, швидкої реакції, зорового або перцептивного пошуку, систематичного або тривалого слухання. Дефіцит уваги та імпульсивність перешкоджають розвитку шкільних навичок та мислення, а також обґрунтуванню тактики дій, мотивації відвідування школи та адаптації до соціальних вимог. Діти з СДУГ з переважанням дефіциту уваги, як правило, є учнями, які потребують постійного нагляду, яким важко з пасивним навчанням, що вимагає тривалої концентрації уваги та виконання завдань. Загалом близько 30% дітей з СДУГ мають труднощі у навчанні.

Поведінковий анамнез може виявити низьку толерантність до фрустрації, опозиції, істерик, агресивність, погані соціальні навички та стосунки з однолітками, порушення сну, тривогу, дисфорію, депресію та перепади настрою. Хоча у цих пацієнтів немає специфічних фізикальних або лабораторних даних, симптоми та ознаки можуть включати легку порушення координації або незграбність; нелокалізовані, «м’які» неврологічні симптоми; та перцептивно-моторну дисфункцію.

Американська академія педіатрії опублікувала рекомендації щодо діагностики та лікування СДУГ.

Синдром дефіциту уваги та гіперактивності - симптоми

Діагностика синдрому дефіциту уваги та гіперактивності

Діагноз ставиться клінічно та ґрунтується на повному медичному, психологічному, розвитку та обстеженні шкільних навичок.

Діагностичні критерії DSM-IV включають 9 симптомів та ознак неуважності, 6 гіперактивності та 3 імпульсивності; діагноз за цими критеріями вимагає наявності цих симптомів щонайменше у двох умовах (наприклад, вдома та в школі) у дитини віком до 7 років.

Диференціальна діагностика між СДУГ та іншими станами може бути складною. Слід уникати гіпердіагностики та правильно виявляти інші стани. Багато ознак СДУГ, що з'являються в дошкільному віці, також можуть свідчити про порушення комунікації, які можуть виникати при інших порушеннях розвитку (наприклад, поширених розладах розвитку), а також про специфічні розлади шкільного засвоєння, тривожні розлади, депресію або розлади поведінки (наприклад, розлади поведінки). З віком дітей ознаки СДУГ стають більш вираженими; ці діти демонструють постійні рухи нижніх кінцівок, рухову непослідовність (наприклад, безцільні рухи та дрібні, постійні рухи рук), імпульсивне мовлення та здаються неуважними або навіть недбалими до свого оточення.

Критерії DSM-IV ADHD ¹

Клас симптомів	Окремі симптоми
Синдром дефіциту уваги	Не звертає уваги на деталі Відзначається труднощі з підтримкою уваги в школі Не уважно слухає, коли до нього звертаються. Не виконує інструкції для виконання завдання Має труднощі з організацією діяльності та виконанням завдань Уникає, не любить або неохоче виконує завдання, що потребують тривалого часу Психічний стрес Часто губить речі Легко відволікається Забудькуватий
Гіперактивність	Часто робить метушливі, нервові рухи руками та ногами Часто встає зі свого місця в класі чи інших місцях Часто бігає туди-сюди або піднімається і спускається сходами Йому важко грати спокійно. Постійно в русі, ніби має мотор Часто говорить забагато
Імпульсивність	Часто відповідає на запитання, не дослухавши до кінця Йому важко дочекатися своєї черги. Часто перебиває та втручається в розмови інших людей

СДУГ – синдром дефіциту уваги та гіперактивності.

^1. Діагноз згідно з критеріями DSM-IV вимагає наявності симптомів щонайменше у двох ситуаціях до 7 років. Для діагнозу переважно порушеної неуважності типу необхідно щонайменше 6 з можливих 9 симптомів неуважності. Для діагнозу гіперактивно-імпульсивного типу необхідно щонайменше 6 з можливих 9 симптомів гіперактивності та імпульсивності. Для діагнозу змішаного типу необхідно щонайменше 6 симптомів неуважності та 6 симптомів гіперактивності-імпульсивності.

Медичне обстеження зосереджено на виявленні станів, що піддаються лікуванню, які можуть сприяти появі або погіршувати симптоми СДУГ. Оцінка розвитку зосереджена на визначенні початку та прогресування симптомів і ознак. Шкільна оцінка зосереджена на документуванні ключових симптомів і ознак; вона може включати перегляд шкільних записів та проведення шкал або тестів. Однак, самих лише шкал і тестів не завжди достатньо для диференціації СДУГ від інших розладів розвитку або поведінки.

Синдром дефіциту уваги та гіперактивності - діагностика

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лікування синдрому дефіциту уваги та гіперактивності

Рандомізовані контрольовані дослідження показали, що поведінкова терапія сама по собі менш ефективна, ніж лікування лише психостимуляторами; при комбінованій терапії отримані неоднозначні результати. Хоча нейрофізіологічні відмінності у пацієнтів з СДУГ не коригуються медикаментозно, ліки ефективно зменшують симптоми СДУГ і дозволяють пацієнту займатися діяльністю, яка раніше була недоступна через погану увагу та імпульсивність. Ліки часто переривають епізоди аномальної поведінки, посилюючи ефект поведінкової терапії та шкільних втручань, мотивацію та самооцінку. Лікування дорослих дотримується тих самих принципів, але рекомендації щодо вибору препаратів та дозування все ще розробляються.

Ліки: Найбільш широко використовуються психостимулюючі препарати, включаючи метилфенідат або декстроамфетамін. Реакція на лікування дуже різна, а доза залежить від тяжкості поведінкового розладу та переносимості препарату дитиною.

Метилфенідат зазвичай починають з дози 5 мг перорально один раз на день (форма негайного вивільнення), яку потім збільшують щотижня, зазвичай до дози 5 мг тричі на день. Звичайна початкова доза декстроамфетаміну (окремо або в комбінації з амфетаміном) становить 2,5 мг перорально один раз на день для дітей віком до 6 років, яку можна поступово збільшити до 2,5 мг двічі на день. У дітей старше 6 років початкова доза декстроамфетаміну зазвичай становить 5 мг один раз на день, поступово збільшуючи до 5 мг двічі на день. Баланс між ефектом і побічними ефектами може підтримуватися при збільшенні дози. Загалом, дози декстроамфетаміну становлять приблизно 2/3 від дози.метилфенідат. Як при застосуванні метилфенидату, так і при застосуванні декстроамфетаміну, після досягнення оптимальної дози, дається еквівалентна доза того ж препарату у формі з пролонгованим вивільненням, з метою уникнення шкільного адміністрування. Навчання часто покращується при низьких дозах, але для корекції поведінки часто потрібні вищі дози.

Схеми дозування психостимуляторів можуть бути скориговані для забезпечення більш ефективного впливу в певні дні або періоди часу (наприклад, під час навчання в школі, виконання домашніх завдань). Перерви у прийомі препаратів можна спробувати у вихідні, свята та під час літніх канікул. Також рекомендуються періодичні періоди прийому плацебо (5-10 навчальних днів для забезпечення достовірності спостережень), щоб визначити, чи необхідне подальше вживання препарату.

До поширених побічних ефектів психостимуляторів належать порушення сну (безсоння), депресія, головний біль, біль у животі, зниження апетиту, а також підвищення частоти серцевих скорочень та артеріального тиску. Деякі дослідження показали затримку росту при використанні стимуляторів протягом 2 років, але неясно, чи зберігається це протягом триваліших періодів лікування. Деякі пацієнти, чутливі до дії психостимуляторів, можуть здаватися надмірно зосередженими або млявими; зменшення дози психостимулятора або зміна препарату може бути корисним.

Також використовується атомоксетин, селективний інгібітор зворотного захоплення норадреналіну. Цей препарат ефективний, але дані про його ефективність неоднозначні порівняно з результатами психостимуляторів. Багато дітей відчувають нудоту, дратівливість та спалахи гніву; рідко спостерігаються випадки тяжкої гепатотоксичності та суїцидальних думок. Атомоксетин не слід вважати препаратом першої лінії. Звичайна початкова доза становить 0,5 мг/кг перорально один раз на день, поступово збільшуючи її щотижня до дози 1,2 мг/кг. Тривалий період напіввиведення дозволяє приймати препарат один раз на день, але для досягнення ефекту необхідне безперервне введення. Максимальна добова доза становить 60 мг.

Антидепресанти, такі як бупропіон, альфа-2-агоністи, такі як клонідин та гуанфацин, та інші психотропні препарати іноді використовуються, коли стимулятори неефективні або мають неприйнятні побічні ефекти, але вони набагато менш ефективні та не рекомендуються як препарати першої лінії. Пемолін більше не рекомендується.

Поведінкова терапія: Консультування, включаючи когнітивно-поведінкову терапію (наприклад, постановка цілей, самоспостереження, моделювання, рольові ігри), часто ефективно допомагає дитині зрозуміти СДУГ. Структура та розпорядок дня є важливими.

Поведінка в школі часто покращується завдяки контролю шуму та візуальних подразників, тривалості завдання, що відповідає здібностям дитини, новизні завдання, практиці, а також близькості та доступності вчителя.

Якщо вдома спостерігаються труднощі, батьків слід заохочувати звертатися за додатковою професійною допомогою та навчанням з поведінкової терапії. Додаткові стимули та символічні винагороди підсилюють поведінкову терапію та часто є ефективними. Дітям із СДУГ, які є гіперактивними та імпульсивними, часто можна допомогти вдома, якщо батьки встановлять послідовні та структуровані правила та чітко визначені межі.

Елімінаційні дієти, високі дози вітамінів, антиоксидантів та інших добавок, а також модифікація дієти та біохімічна корекція мали значно менший ефект. Цінність біологічного зворотного зв'язку не доведена. Більшість досліджень показали мінімальні зміни в поведінці та відсутність довгострокових результатів.

Синдром дефіциту уваги та гіперактивності - лікування

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Прогноз синдрому дефіциту уваги та гіперактивності

Традиційне навчання та діяльність часто посилюють симптоми у дітей з нелікованим або неадекватним СДУГ. Соціальна та емоційна незрілість може зберігатися. Погане прийняття однолітками та самотність, як правило, посилюються з віком та з очевидними ознаками СДУГ. Супутній низький інтелект, агресія, соціальні та міжособистісні проблеми, а також батьківська психопатологія передбачають погані результати в підлітковому та дорослому віці. Проблеми в підлітковому та дорослому віці проявляються переважно як академічна неуспішність, низька самооцінка та труднощі з розвитком відповідної соціальної поведінки. Підлітки та дорослі з переважно імпульсивним СДУГ можуть мати підвищений рівень розладів особистості та антисоціальної поведінки; багато хто зберігає імпульсивність, збудження та погані соціальні навички. Люди з СДУГ краще адаптуються до роботи, ніж до школи чи домашнього життя.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]