Діагностика алергічного риніту

Діагноз алергічного риніту встановлюють на підставі даних анамнезу, характерних клінічних симптомів і виявлення причинно-значущих алергенів (при шкірному тестуванні або визначенні титру аллергенспецифических IgE in vitro в разі неможливості проведення шкірних проб).

Анамнез і фізикальне обстеження

При зборі анамнезу необхідно уточнити наявність алергічних хвороб у родичів, характер, частоту, тривалість, тяжкість симптомів, сезонність, відповідь на лікування, наявність у пацієнта інших алергічних захворювань, провокуючі фактори. Проводять риноскопию (огляд носових ходів, слизової оболонки порожнини носа, секрету, носових раковин і перегородки). У хворих з алергічним ринітом слизова оболонка зазвичай бліда, ціанотичний-сіра, набрякла. Характер секрету слизовий і водянистий. При хронічному або важкому гострому алергічний риніт виявляють поперечну складку на спинці носа, утворюється у дітей в результаті «алергічного салюту» (потирання кінчика носа). Хронічна назальная обструкція призводить до формування характерного «алергічного лиця» (темні кола під очима, порушення розвитку лицевого черепа, що включає неправильний прикус, дугоподібне небо, сплощення молярів).

Лабораторні та інструментальні методи

Кожне тестування і аллергосорбентний тест застосовують для диференціальної діагностики алергічного і неалергічного ринітів; ці методи також дозволяють визначити причинно-значущі алергени.

Кожне тестування

Правильно виконане шкірне тестування дозволяє оцінити наявність IgE in vivo; дослідження показано пацієнтам, у яких:

• погано контрольовані симптоми [персистирующие назальні симптоми і / або неадекватний клінічний відповідь на інтраназальні глюкокортикоїдні засоби];
• НЕ уточнений діагноз, заснований на даних анамнезу та фізичного обстеження;
• присутній супутня персистирующая бронхіальна астма та / або рецидивний синусит або отит.

Кожне тестування - швидкий, безпечний і недорогий метод дослідження, що підтверджує наявність IgE. При постановці шкірних проб з побутовими, пилковими і епідермальними алергенами реакцію оцінюють через 20 хв за розмірами папули і гіперемії. За 7-10 діб до цього необхідно скасувати антигістамінні препарати. Кожне тестування повинен проводити спеціально навчений медичний персонал. Конкретний набір алергенів варіює залежно від передбачуваної чутливості до них і географічної зони.

Іммуноаллергосорбентний тест

Іммуноаллергосорбентний тест - менш чутливий і більш дорогий (у порівнянні з шкірними пробами) метод виявлення специфічних IgE в сироватці крові. У 25% хворих з позитивними шкірними пробами результати аллергосорбентного тесту негативні. У зв'язку з цим даний метод має обмежене застосування в діагностиці алергічного риніту. Скасовувати антигістамінні препарати перед проведенням дослідження не потрібно.

RAST - радіоаллергосорбентний тест (запропонований WIDE в 1967 р) - виявлення підвищеної концентрації імуноглобулінів класу Е в сироватці крові у хворих з атопічною алергією. За результатами він збігається з вірогідністю шкірних реакцій, проте його можна проводити не тільки в період ремісії, але і при загостренні. Слід зазначити, загальний рівень IgE у дітей при АР становить не більше 50%, це нижче, ніж у дорослих. При народженні він дорівнює 0-1 кЕ / л і зростає поступово.

PRIST - радіоіммуносорбентний тест - схожа методика, відмінності полягають в можливості враховувати утворюються радіоактивні комплекси за допомогою лічильника у-випромінювання.

Риноскопічна картина

У період загострення вона мало відрізняється від такої у дорослих: характерний набряк нижніх носових раковин, в зв'язку з цим вони набувають білуватого кольору. Рідше зустрічають так звані плями Воячека і синюшність слизової оболонки, виділення в основному носять серозно-слизовий характер. Часто в період загострення ми спостерігали набряк слизової оболонки в області середнього носового ходу, що нагадує невеликий поліп, м'який при зондуванні. У період поза загостренням Риноскопічна картина ставала абсолютно нормальною, а середній носовий хід повністю звільнявся від набряку тканини. Такий симптом ми називаємо набряклим етмоїдитом, цілком ймовірно, це передвісник поліпозного етмоїдити у дорослих і основна причина порушення кліренсу навколоносових пазух. При появі такого симптому, особливо якщо він поєднується з рясними слизовими виділеннями, проводять диференціальну діагностику з муковісцидозом.

Нові можливості для огляду порожнини носа з'явилися в останні роки в зв'язку з застосуванням сучасних ендоскопічних технологій. Умовно серед них можна виділити дві основні методики. Першу - огляд за допомогою операційного мікроскопа - використовують вже понад 20 років. Можна використовувати різне збільшення. Основний недолік методу - обмеження бокового огляду, тому краще використовувати прямі жорсткі або гнучкі ендоскопи, що дозволяють не тільки отримати уявлення про всю мозаїці латеральної стінки носа, але і при певному мистецтві провести прямий огляд деяких навколоносових пазух через природні соустя. За допомогою фіброскопа легко оглянути задній відділ порожнини носа, отримати уявлення про стан сошника. Набагато рідше, ніж у дорослих, в дитячому віці виявляють гіпертрофічні зміни носових раковин. Анемизация практично завжди призводить до зменшення розмірів раковин. Травматичне викривлення перегородки носа зустрічають в дитячому віці рідко. Однак вроджені порушення у вигляді шипів, особливо ближче до дна порожнини носа, при алергічному риніті виявляють досить часто, але, на жаль, залишаються без уваги. Особливо ретельно слід оглянути задні відділи перегородки в області сошника, саме в цій області при алергічного риніту виявляють подушкоподібними потовщення за рахунок розростання кавернозної тканини. Ці патологічні зміни часто залишаються нерозпізнаними в зв'язку з труднощами задньої риноскопії у дитини. При огляді носоглотки зазвичай звертає увагу велика кількість слизу в її куполі, набряклі валики усть слухових труб. Розмір і колір аденоїдних вегетації залежить від часу огляду, в період загострення вони білуваті або синюшні, покриті в'язким слизом. Дитина намагається її откашлять, але безуспішно. При фарингоскопии під час загострення алергічного риніту часто виявляють набряклість м'якого піднебіння і язичка, це призводить вже не тільки до закритої, але і до відкритої гнусавости. Всі ці зміни в дитячому віці дуже швидко проходять. Це необхідно пам'ятати при аналізі рентгенограм носоглотки і навколоносових пазух. Зниження пневматизации пазух, а також збільшену тінь аденоїдів в цей період слід оцінювати критично. Рентгенологічні дані цінні тільки в тих випадках, коли знімки зроблені в період ремісії. У дитячому віці органічні зміни (пристеночно-гіперпластична форма гаймориту, не кажучи вже про полипозно-гнійних процесах) зустрічаються рідше, ніж у дорослих.

До найчастішим захворюванням ЛОР-органів, супутнім алергічного риніту, відносять ріносінусіти, аденоідіти, гіпертрофію глоткової мигдалини, рецидивні і ексудативні середні отити, поліпоз носа, шипи носової перегородки, гранулезнимі фарингіти, подскладкового ларингіти. В цілому можна сказати, приблизно в 70% випадків спостерігають тільки ураження носа і навколоносових пазух, в 20% - запалення в носоглотці і в 10% - в гортані. Лікування та усунення цієї патології - неодмінні умови успішного лікування алергічного риніту, проте підхід в кожному випадку повинен бути диференційованим. Певний інтерес представляють супутні алергічного риніту алергічні захворювання інших органів. Найчастіше, приблизно в 50% випадків, спостерігають його поєднання з ексудативним діатезом, в 30% - з кон'юнктивітом. Приблизно у 25% дітей алергічний риніт поєднується з бронхіальною астмою. Особливе місце займає поєднання алергічних захворювань носа і навколоносових пазух з патологією бронхів і легенів. Ще в 1929 р Wasson ввів поняття сінобронхіта. Далі ця патологія отримувала різні назви: сінусопневмонія, сінусобронхопневмональньй синдром, аденосінусобронхопневмонія. Найбільш популярна назва в даний час - респіраторні алергози. Їх частіше зустрічають у дітей у віці від 4 до 9 років. Дане питання дуже складний, але, без сумніву, він визначається взаімоотріцательним впливом патологічних вогнищ в порожнині носа, навколоносових пазухах, бронхах і легенях. Механізм цього впливу може бути різним: рефлексогенних, топическим, алергенним або іншим, але принцип від цього не змінюється. Залишені без лікування алергічного риніту в 40% випадків переходять в бронхіальну астму. Прийнято вважати, що алергічний риносинусит розцінюють як предастматіческіе стан, хоча в певних випадках спостерігають і одночасний дебют риносинусита і бронхіальної астми.

Місцеві методи дослідження

Секрет з порожнини носа:

• визначення кількості та розташування еозинофілів;
• визначення змісту келихоподібнихклітин;
• визначення змісту огрядних клітин (клітин-мішеней);
• визначення рівня IgE. Сироватка крові носових раковин:
• визначення кількості еозинофілів;
• визначення рівня IgE. Тканини:
• дослідження слизової оболонки раковин і придаткових пазух носа;
• дослідження поліпів носа та його придаткових пазух.

RAST і PRIST тести використовують також для визначення рівня IgE в крові раковин носа і в секреті носової порожнини. Останнім часом популярно визначення рівня IgE в рідини з поліпів.

Визначення кількості еозинофілів в секреті носової порожнини

Секрет для дослідження отримують за допомогою аспірації грушею або шприцом, але краще робити відбитки з поверхні носових раковин спеціальними шліфованими стеклами. В цьому випадку в мазку зберігається групове розташування еозинофілів, це підтверджує діагноз. В мазках досліджують також бокаловидні і огрядні клітини. Цитограма - хороший метод діагностики алергічного риніту у дітей внаслідок її повної безпеки і безболісності.

Додаткові методи дослідження (не рекомендовані для рутинного застосування)

• Провокаційні проби з алергенами в дитячій клінічній практиці мають обмежене застосування, їх виконують тільки в спеціалізованих медичних установах алергологічного профілю.
• Рентгенографію (КТ) навколоносових пазух проводять при підозрі на синусит.
• Ендоскопічне дослідження носової порожнини / носоглотки після консультації ЛОР-лікаря використовують для виключення інших причин труднощі носового дихання (чужорідне тіло, викривлення носової перегородки та ін.).

Диференціальна діагностика алергічного риніту

• Гострий інфекційний риніт при гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ) проявляється закладеністю носа, ринорея, чханням. Назальні симптоми переважають на 2-3-й день і згасають до 5-го дня захворювання. Клінічні прояви, що зберігаються більше 2 тижнів, можуть свідчити про алергічний риніт.
• Вазомоторний риніт - одна з найбільш поширених форм неалергічних ринітів (ідіопатичний риніт). Характерна постійна закладеність носа, що підсилюється при перепадах температури, вологості повітря і при різких запахах. Існує гіперсекреторний варіант з персистуючою ринореей, при якому виникає незначний свербіж носа, чхання, головний біль, аносмія, синусити. Спадковість по алергічних захворювань не обтяжена, також не характерна сенсибілізація до алергенів. При риноскопії на відміну від алергічного риніту, для якого характерні ціаноз, блідість, набряк слизової оболонки, виявляють гіперемію, в'язкий секрет.

Диференціальна діагностика алергічного і вазомоторного риніту

Клінічні критерії	Алергічний риніт	Вазомоторний риніт
Особливості анамнезу	Виникає в ранньому дитинстві	Виникає в старшому віці
Контакт з прічінноеначімим Алергеном	Пилок рослин, домашній пил і ін.	Алергії не виявляють
Сезонність захворювання	Можлива	Чи не характерна
Ефект елімінації	Присутній	Відсутнє
Інші алергічні захворювання	Часто присутні	Відсутні
Спадкова схильність	Часто присутній	Відсутнє
Інші критерії	Анатомічні дефекти виявляють рідко; поєднання з кон'юнктивітом, БА, атопічний дерматит, алергічної кропивницею	Розвитку вазомоторного риніту часто передують тривале застосування судинозвужувальних крапель, викривлення або дефект носової перегородки
Реноскопія	Слизова оболонка блідо-рожева (поза загостренням), цианотичная, набрякла (при загостренні)	Слизова оболонка синюшна, мармурова, плями Воячека, гіпертрофія слизової оболонки
Шкірні тести	Позитивні з причинно-значущими алергенами	Негативні
Концентрація загального IgE в крові	Підвищено	В межах норми
Ефект застосування антигістамінних препаратів / місцевих глюкокортикостероїдів	Виражений позитивний	Відсутня або менш виражений (ГКС можуть бути ефективними при цьому захворюванні)
Зміст еозинофілів в крові	Часто підвищений	Зазвичай нормальне

• Медикаментозний риніт - результат тривалого застосування судинозвужувальних назальних препаратів, а також вдихання кокаїну. Відзначають постійну назальний обструкцію, при риноскопії слизова оболонка яскраво-червоного кольору. Характерний позитивну відповідь на лікування інтраназальними глюкокортикостероидами, які необхідні для успішної відміни препаратів, що викликають це захворювання.
• Неалергічний риніт з еозинофільних синдромом характеризують виражена назальная еозинофілія, відсутність позитивного алергологічного анамнезу, негативні результати шкірного тестування. Відзначають персистирующие симптоми, слабо виражене чхання і свербіж, схильність до утворення назальних поліпів, відсутність адекватної відповіді на лікування антигістамінними препаратами, хороший ефект при застосуванні інтраназально глюкокортикоїдів.
• Односторонній риніт передбачає назальний обструкцію в результаті стороннього тіла, пухлини, поліпів носа, які можливі при неалергічних риніті з еозинофільним синдромом, хронічному бактеріальному синуситі, алергічному грибковому синуситі, аспириновой астмі, муковісцидозі та синдромі нерухомості війок епітелію. Однобічне ураження або поліпи носа для неускладненого алергічного риніту не характерні.

Назальні симптоми характерні для деяких системних захворювань, зокрема для гранулематоза Вегенера, який проявляється постійною ринореей, гнійним / геморагічним виділеннями, виразками в порожнині рота і / або носа, поліартралгіей, болем у м'язах, болями в області навколоносових пазух.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]