Діагностика гипопаратиреоза

Діагностика явних форм гипопаратиреоза неважка. Вона заснована на даних анамнезу (операція на щитовидній або околощітовідной залозах, лікування ¹³¹ 1); наявності підвищеної нервово-м'язової збудливості з нападами тонічнихсудом або готовністю до судом; наявності гіпокальціємії і гіпокальціуріі; гиперфосфатемии і гіпофасфатуріі; на зниженні рівня паратгормону сироватки; на зниженні екскреції цАМФ з сечею, що досягає нормального значення після введення препаратів паратгормону; на наявності подовження інтервалів QT і ST на ЕКГ; в більш пізніх стадіях хвороби - на наявності катаракти та інших проявів кальцифікації тканин; на змінах ектодермальних похідних - шкіри, волосся, нігтів, емалі зубів.

При гипопаратиреозе зміст загального кальцію крові знижується нижче 2,25 ммоль / л, при рівні менше 4,75 ммоль / л кальцій перестає визначатися в сечі (в пробі Сулковича). Гіперпаратіреоідной кризи виникають при рівні кальцію в сироватці крові менш 1,9-2 ммоль / л, а іонізованого - менш 1-1,1 ммоль / л.

Для виявлення прихованої недостатності околощітовідних залоз використовують проби, що характеризують підвищення механічної та електричної збудливості нервово апарату. З їх допомогою виявляються такі симптоми.

Симптом Хвостека - скорочення м'язів обличчя при постукуванні в місці виходу лицьового нерва попереду зовнішнього слухового проходу. Розрізняють симптом Хвостека I ступеня, коли скорочуються всі м'язи обличчя на стороні постукування; II ступеня - скорочуються м'язи в області крил носа і кута рота; III ступеня - тільки в області кута рота. Слід пам'ятати про адресності цього симптому. Він може бути позитивним при неврозах і істерії.

Симптом Труссо - судоми в області кисті ( «рука акушера», «друкарська рука») через 2-3 хв після перетягування плеча джгутом або манжеткой апарату для вимірювання артеріального тиску.

Симптом Вейса - скорочення круглого м'яза повік і лобового м'яза при постукуванні у зовнішнього краю очниці.

Симптом Гофмана - поява парестезії при натисканні в ділянках розгалуження нервів.

Симптом Шлезінгера - судоми в розгинальних м'язах стегна і стопи при швидкому пасивному згинанні ноги в тазостегновому суглобі при випрямленій колінному суглобі.

Симптом Ерба - підвищена електровозбудімость нервів кінцівок при подразненні слабким електричним струмом (менше 0,5 мА).

Проба з гіпервентиляцією є причиною посилення судомної готовності або розвитку нападу тетанії при глибокому форсованому диханні.

Слід пам'ятати, що всі ці проби неспецифічні і не виявлятимуть гипопаратиреоз як такої, а підвищену судомну готовність. При наявності судомного симптомокомплексу потрібно диференціальна діагностика із захворюваннями, що супроводжуються судомами і гипокальциемией.

За модифікованої класифікації Klotz (1958), за клініко-етіопатогенетичним ознаками тетанії можна поділити наступним чином.

1.   Симптоматичні (близько 20% всіх випадків):
   • гіпокальціеміческіе, при недостатній мобілізації кальцію (гіпопаратиреоз, псевдогіпопаратиреоз); при неповному всмоктуванні (синдром мальабсорбції, проноси) або втрати кальцію (рахіт, гіповітаміноз D, остеомаляція, лактація); при підвищеній потребі в кальції (вагітність); хронічної ниркової недостатності (недостатній синтез l, 25 (OH) 2D ₃; гіперфосфатемія);
   • при алкалозі (гіпервентіляціонная, гастрогенная - при блювоті, гипокалиемических при гиперальдостеронизме);
   • при органічних ураженнях ЦНС (судинні ураження, енцефалопатії, менінгіти).
2. Спазмофілія (близько 80% всіх випадків) - спадкове захворювання, посилюється при наявності «тетаногенних» факторів ( гіпокальціємія, алкалоз).

Крім метаболічних тетании, про які йде мова в наведеній класифікації, гипопаратиреоз необхідно диференціювати від гіпомагнезіємії і від судомних проявів при гіпоглікемії. Від судомних нападів неметаболіческого походження треба відрізняти генуинную епілепсію як таку, правець, сказ, отруєння та інтоксикації.

На відміну від гіпофосфатемічний при більшості видів тетании (за винятком ниркової і кишкової форм) немає порушень фосфорно-кальцієвого обміну.

Гіпопаратиреоз може бути компонентом синдрому множинної ендокринної недостатності аутоімунного генезу в поєднанні з кандидозом, так званого синдрому MEDAC (Multiple Endocrine Deficiency Autoimmune Candidias) - генетичного аутосомно-рецесивного синдрому з картиною недостатності околощітовідних залоз, кори надниркових залоз і грибкового ураження шкіри і слизових оболонок, з частим (50% випадків) розвитком кератокон'юнктивіту.

Псевдогіпопаратиреоз і псевдопсевдогіпопаратіреоз - група рідкісних спадкових синдромів з клініко-лабораторними ознаками недостатності околощітовідних залоз (тетанія, гіпокальціємія, гіперфосфатемія) з підвищеним або нормальним вмістом в крові паратгормону, з низькорослі, особливостями розвитку скелета (остеодистрофія, вкорочення трубчастих кісток кінцівок, дефекти зубощелепної системи) , з метастатичної кальцинацією м'яких тканин, порушеннями психіки. Псевдогіпопаратиреоз вперше описаний в 1942 р F. Albright і співавт. (Синоніми: спадкова остеодистрофія F. Albright, синдром Albright-Bantam). Розвиток захворювання пов'язане з рефрактерностью тканин (нирок і кісток) до ендогенного та екзогенного паратгормону у спекотних і нормальної його секреції і гіперплазії паращитовидних залоз. У 1980 р P. Papapoulos і співавт. Встановлено, що тканинна нечутливість до паратгормону залежить від зниження активності особливого білка, так званого гуанін-нуклеотид-зв'язуючого регуляторного білка (GN, G, N), що забезпечує взаємодію між рецептором і мембраною аденилатциклазой і бере участь в активації і реалізації функцій цього ферменту. При цьому порушується синтез цАМФ. Виділено псевдогіпопаратиреоз I типу, при якому активність GN-білка знижена на 40-50%. У таких хворих порушення гормональної чутливості не обмежується тільки паратгормоном, але поширюється і на інші гормони, залежні від аденілатціклазной системи, зокрема може спостерігатися нечутливість щитовидної залози до ТТГ з підвищенням реакції ТТГ на ТРГ; резистентність статевих залоз до ЛГ і ФСГ з підвищенням реакції цих гормонів на ЛГ-РГ при відсутності клінічних ознак первинного гіпотиреозу і гіпогонадизму. При псевдогіпопаратиреоз, мабуть, частина імунореактивного паратгормона не володіє біологічною активністю. Даних про утворення антитіл до паратгормону немає.

У патогенезі псевдогіпопаратиреоз I типу певну роль відіграє дефіцит ендогенного 1,25 (OH) ₂ D ₃ у зв'язку з порушенням чутливості до ПТГ і дефіцитом цАМФ. При введенні дібутіріл-3 ', 5'-цАМФ підвищується вміст в крові 1,25 (ОН) ₂ D3, а в результаті лікування препаратами вітаміну D ₃ збільшується чутливість тканин до паратгормону, підтримується нормокальціємії, усувається тетания і посилюється корекція кісткових порушень.

При псевдогіпопаратиреоз II типу рецепторная чутливість до паратгормону не порушена. Активність GN-білка нормальна, паратгормон може стимулювати мембранну аденілатциклазу, але передбачається порушення здатності транспортних систем кальцію і фосфору реагувати на нормально утворюється цАМФ. Висловлено думку про існування при псевдогіпопаратиреоз II типу аутоантитіл до плазматичним мембран клітин ниркових канальців, що блокують индуцируемую ПТГ-фосфатурію, т. Е. Передбачається аутоімунний генез псевдогіпопаратиреоз II типу. При цій формі захворювання порушення гормональної чутливості обмежена тканинами, що реагують на паратгормон. Інших порушень в цьому плані не спостерігається.

При псевдогіпопаратиреоз можливе виникнення різних сполучень змін з різним ступенем їх вираженості, що визначається генетично. У родичів хворих псевдогіпопаратиреоз нерідко є відхилення від норми загального розвитку і дефекти скелета без порушення секреції паратгормону, без патології фосфорно-кальцієвого обміну і судом. Це так званий псевдо-псевдогіпопаратиреоз - метаболічно нормальний варіант псевдогіпопаратиреоз. Через рідкості патології тип спадкування цього захворювання точно не встановлено. Співвідношення його частоти у жінок і чоловіків - 1: 1. Припускають пов'язане з Х-хромосомою домінантне успадкування двох взаємопов'язаних порушень - псевдо- і псевдопсевдогіпопаратіреоза, проте є випадки прямої передачі псевдогіпопаратиреоз від батька до сина, що свідчить про можливість аутосомного успадкування.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]