Діагностика гіпопаратиреозу

Діагностика явних форм гіпопаратиреозу не є складною. Вона базується на даних анамнезу (оперативне втручання на щитоподібній або паращитоподібних залозах, лікування препаратом ¹³¹ 1); наявності підвищеної нервово-м'язової збудливості з нападами тонічних судом або готовності до судом; наявності гіпокальціємії та гіпокальціурії; гіперфосфатемії та гіпофосфатемії; зниженні рівня паратиреоїдного гормону в сироватці крові; зниженні екскреції цАМФ з сечею, що досягає нормальних значень після введення препаратів паратиреоїдного гормону; наявності подовження інтервалів QT та ST на ЕКГ; на пізніх стадіях захворювання - наявності катаракти та інших проявів кальцифікації тканин; змінах ектодермальних похідних - шкіри, волосся, нігтів, зубної емалі.

При гіпопаратиреозі загальний вміст кальцію в крові падає нижче 2,25 ммоль/л; при рівні менше 4,75 ммоль/л кальцій перестає виявлятися в сечі (у тесті Сулковича). Гіперпаратиреоїдні кризи виникають, коли рівень кальцію в сироватці крові менше 1,9-2 ммоль/л, а іонізованого кальцію менше 1-1,1 ммоль/л.

Для виявлення латентної недостатності паращитоподібних залоз використовуються тести, що характеризують підвищення механічної та електричної збудливості нервово-м'язового апарату. З їх допомогою виявляються такі симптоми.

Симптом Хвостека – це скорочення мімічних м’язів при постукуванні в місці виходу лицевого нерва перед зовнішнім слуховим проходом. Розрізняють симптом Хвостека першого ступеня, коли скорочуються всі мімічні м’язи на боці постукування; другого ступеня – скорочуються м’язи в ділянці крил носа та куточка рота; третього ступеня – лише в ділянці куточка рота. Слід пам’ятати, що цей симптом неспецифічний. Він може бути позитивним при неврозах та істерії.

Симптом Труссо – судоми в ділянці кисті («рука акушера», «рука, що пише») через 2-3 хвилини після затягування плеча джгутом або манжетою приладу для вимірювання артеріального тиску.

Симптом Вайса – скорочення круглого м’яза повік та лобового м’яза при постукуванні по зовнішньому краю орбіти.

Симптом Гофмана полягає у появі парестезії при натисканні в ділянках розгалуження нервів.

Симптом Шлезінгера – судоми в м’язах-розгиначах стегна та стопи під час швидкого пасивного згинання ноги в кульшовому суглобі при випрямленому колінному суглобі.

Симптом Ерба — це підвищена електрична збудливість нервів кінцівок при подразненні слабким гальванічним струмом (менше 0,5 мА).

Гіпервентиляційна проба викликає підвищення судомної готовності або розвиток нападу тетанії з глибоким форсованим диханням.

Слід пам'ятати, що всі ці тести є неспецифічними та не виявляють гіпопаратиреоз як такий, а підвищену судомну готовність. За наявності судомного симптомокомплексу необхідна диференціальна діагностика із захворюваннями, що супроводжуються судомами та гіпокальціємією.

Згідно з модифікованою класифікацією Клотца (1958), тетанію можна розділити за клінічними та етіопатогенетичними ознаками наступним чином.

1. Симптоматичний (близько 20% усіх випадків):
   • гіпокальціємічний, з недостатньою мобілізацією кальцію (гіпопаратиреоз, псевдогіпопаратиреоз); з неповним всмоктуванням (синдром мальабсорбції, діарея) або втратою кальцію (рахіт, гіповітаміноз D, остеомаляція, лактація); зі збільшеною потребою в кальції (вагітність); хронічна ниркова недостатність (недостатній синтез l,25(OH)2D3 _; гіперфосфатемія);
   • при алкалозі (гіпервентиляційному, гастрогенному – у разі блювання, гіпокаліємічному при гіперальдостеронізмі);
   • при органічних ураженнях центральної нервової системи (судинні ураження, енцефалопатія, менінгіт).
2. Спазмофілія (близько 80% усіх випадків) – спадкове захворювання, яке погіршується за наявності «тетаногенних» факторів ( гіпокальціємія, алкалоз).

Окрім метаболічної тетанії, обговорюваної в наведеній класифікації, гіпопаратиреоз слід диференціювати від гіпомагніємії та від судомних проявів при гіпоглікемії. Судоми неметаболічного походження слід диференціювати від справжньої епілепсії як такої, правця, сказу, отруєнь та інтоксикацій.

На відміну від гіпопаратиреозу та псевдогіпопаратиреозу, при більшості видів тетанії (за винятком ниркової та кишкової форм) порушення фосфорно-кальцієвого обміну відсутні.

Гіпопаратиреоз може бути компонентом синдрому множинної ендокринної недостатності аутоімунного генезу в поєднанні з кандидозом, так званий синдром MEDAC (Multiple Endocrine Deficiency Autoimmune Candidosis) – генетичний аутосомно-рецесивний синдром з картиною недостатності паращитовидних залоз, кори надниркових залоз та грибкових уражень шкіри та слизових оболонок, з частим (50% випадків) розвитком кератокон'юнктивіту.

Псевдогіпопаратиреоз та псевдопсевдогіпопаратиреоз – група рідкісних спадкових синдромів з клінічними та лабораторними ознаками недостатності паращитоподібних залоз (тетанія, гіпокальціємія, гіперфосфатемія) з підвищеним або нормальним рівнем паратиреоїдного гормону в крові, низьким зростом, особливостями розвитку скелета (остеодистрофія, вкорочення трубчастих кісток кінцівок, дефекти зубощелепної системи), метастатичною кальцифікацією м’яких тканин та психічними розладами. Псевдогіпопаратиреоз вперше був описаний у 1942 році Ф. Олбрайтом та ін. (синоніми: спадкова остеодистрофія Ф. Олбрайта, синдром Олбрайта-Бантама). Розвиток захворювання пов’язаний з рефрактерністю тканин (нирок та кісток) до ендогенного та екзогенного паратиреоїдного гормону з його підвищеною або нормальною секрецією та гіперплазією паращитоподібних залоз. У 1980 році П. Папапулос та ін. Встановлено, що тканинна нечутливість до паратгормону залежить від зниження активності спеціального білка, так званого регуляторного білка, що зв'язує гуанін-нуклеотид (ГН, Г, Н), який забезпечує взаємодію між рецептором і мембраною аденілатциклази та бере участь в активації та реалізації функцій цього ферменту. При цьому порушується синтез цАМФ. Виявлено псевдогіпопаратиреоз I типу, при якому активність білка ГН знижена на 40-50%. У таких пацієнтів порушення гормональної чутливості не обмежується лише паратгормоном, а поширюється й на інші гормони, залежні від аденілатциклазної системи, зокрема, нечутливість щитовидної залози до ТТГ зі збільшенням реакції ТТГ на ТРГ; резистентність статевих залоз до ЛГ та ФСГ зі збільшенням реакції цих гормонів на ЛГ-РГ за відсутності клінічних ознак первинного гіпотиреозу та гіпогонадизму. При псевдогіпопаратиреозі, очевидно, частина імунореактивного паратгормону не має біологічної активності. Даних щодо утворення антитіл до паратиреоїдного гормону немає.

_{У патогенезі псевдогіпопаратиреозу I типу} певну роль відіграє дефіцит ендогенного 1,25(OH) _2D3 внаслідок порушення чутливості до ПТГ та дефіциту цАМФ. При введенні дибутирил-3',5'-цАМФ вміст 1,25(OH) _2D3 у крові підвищується, а в результаті лікування препаратами вітаміну D3 підвищується чутливість тканин до паратиреоїдного гормону _, підтримується нормокальціємія, усувається тетанія, посилюється корекція кісткових порушень.

При псевдогіпопаратиреозі II типу чутливість рецепторів до паратгормону не порушена. Активність білка GN нормальна, паратгормон може стимулювати мембранну аденілатциклазу, але передбачається, що порушена здатність систем транспорту кальцію та фосфору реагувати на нормально утворений цАМФ. Висловлено припущення, що при псевдогіпопаратиреозі II типу існують аутоантитіла до плазматичних мембран клітин ниркових канальців, які блокують індуковану ПТГ-фосфатурію, тобто передбачається аутоімунний генез псевдогіпопаратиреозу II типу. При цій формі захворювання порушення гормональної чутливості обмежується тканинами, що реагують на паратгормон. Інших порушень у цьому плані не спостерігається.

При псевдогіпопаратиреозі можуть виникати різні комбінації змін з різним ступенем їх тяжкості, що визначається генетично. У родичів пацієнтів з псевдогіпопаратиреозом часто спостерігаються відхилення від норми загального розвитку та дефекти скелета без порушення секреції паратгормону, без патології фосфорно-кальцієвого обміну та судом. Це так званий псевдопсевдогіпопаратиреоз – метаболічно нормальний варіант псевдогіпопаратиреозу. Через рідкість патології тип успадкування цього захворювання точно не встановлений. Співвідношення його частоти у жінок і чоловіків становить 1:1. Припускають Х-зчеплене домінантне успадкування двох взаємопов'язаних розладів – псевдо- та псевдопсевдогіпопаратиреозу, але є випадки прямої передачі псевдогіпопаратиреозу від батька до сина, що вказує на можливість аутосомного успадкування.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]