Діагностика хронічної надниркової недостатності

Діагноз хронічної надниркової недостатності ставиться на підставі анамнестичних даних, клінічної картини захворювання, результатів дослідження функції кори надниркових залоз, а також з урахуванням стану інших органів ендокринної системи.

Анамнез захворювання характеризується тривалим перебігом, погіршенням самопочуття в осінньо-весняний сезон, підвищеною чутливістю до сонячних опіків, зниженням маси тіла, зниженням апетиту, швидкою стомлюваністю після фізичного навантаження, запамороченням, непритомністю.

На основі аналізу частоти клінічних симптомів хвороби Аддісона показано, що найбільш інформативними ознаками є поєднання астенії та адинамії зі втратою ваги, гіпотензією, мелазмою та психічними розладами. Наявність гіперпігментації завжди вказує на первинну надниркову недостатність.

Туберкульоз надниркових залоз визначається на основі активних або неактивних вогнищ туберкульозного ураження в інших органах або виявлення кальцифікатів у надниркових залозах. Туберкульозний процес у надниркових залозах часто поєднується з ураженнями сечостатевої системи. За відсутності туберкульозного процесу в інших органах туберкулінові проби дозволяють виключити або підтвердити хронічний інфекційний процес у надниркових залозах. Через повільний розвиток туберкульозної інфекції в надниркових залозах симптоми надниркової недостатності розвиваються поступово, повільно, протягом кількох років і стають клінічно помітними при майже повному руйнуванні кори надниркових залоз.

Комп’ютерна томографія та ехографія можуть діагностувати туберкульоз, внутрішньонадниркові кальцифікати, пухлини, метастази та грибкові захворювання. Перкутанна аспіраційна біопсія надниркових залоз дозволяє точніше охарактеризувати ураження надниркової залози, таке як первинна Т-клітинна лімфома надниркових залоз, що супроводжується наднирковою недостатністю або паразитарними інфекціями (ехінококом).

Діагностика аутоімунної хвороби Аддісона базується на визначенні аутоантитіл до наднирників. Для їх визначення в крові пацієнтів використовуються реакції фіксації комплементу, пасивна гемаглютинація, преципітація та метод непрямої імунофлуоресценції, який має найвищу чутливість. Він базується на взаємодії антигену (тканини наднирників) з антитілом (сироваткою крові пацієнта) з утворенням комплексу антиген-антитіло, який при подальшій взаємодії з антигаммаглобуліном (міченим флуоресцентним барвником) утворює специфічне світіння на зрізах наднирників. Якщо його виявлено, реакцію вважають позитивною.

За допомогою методу непрямої імунофлуоресценції у пацієнтів з інсулінозалежним цукровим діабетом та їхніх родичів були виявлені аутоантитіла до клітин кори надниркових залоз. При цьому рівень кортизолу та альдостерону у них був нормальним, а АКТГ – підвищеним. Отримані результати свідчать про наявність латентної надниркової недостатності у пацієнтів з іншими аутоімунними захворюваннями. Своєчасне виявлення аутоантитіл сприяє ранній діагностиці дисфункції кори надниркових залоз.

Для діагностики первинної надниркової недостатності можуть бути використані як непрямі, так і прямі методи вивчення функціонального стану кори надниркових залоз. До непрямих показників функції кори надниркових залоз належать тест з водним навантаженням, глікемічна крива після глюкозного навантаження, дослідження вмісту калію та натрію в плазмі крові та тест Торна. До прямих методів належить визначення вмісту АКТГ та кортикостероїдів – кортизолу, альдостерону – у крові та сечі.

Водний тест Робінсона-Пауера-Кеплера базується на затримці води в організмі пацієнтів з хворобою Аддісона після її надходження в організм. Це пов'язано зі збільшенням секреції антидіуретичного гормону. Позитивний тест з водним навантаженням може бути достатньо переконливим для діагностики хронічної надниркової недостатності за відсутності у пацієнтів захворювань нирок, серцевої недостатності, цирозу печінки та якщо затримку рідини можна запобігти попереднім введенням кортизону перорально або гідрокортизону внутрішньом'язово в дозі 50 мг.

Низький рівень глюкози в крові натщесерце, спонтанна гіпоглікемія після їжі, багатої на вуглеводи, та глюкозних навантажень характерні для більшості пацієнтів з недостатністю кори надниркових залоз. Часта гіпоглікемія з втратою свідомості під час інсулінотерапії хворих на діабет I типу викликає підозру щодо наявності симптомів хвороби Аддісона. У сироватці їх крові часто виявляються антитіла до кори надниркових залоз.

Для пацієнтів з недостатньою секрецією кортикостероїдів характерне зниження рівня калію та підвищення вмісту натрію в сироватці крові, а також зниження співвідношення натрій/калій, але навіть у нелікованих пацієнтів ці показники чітко виявляються лише в передкризовому стані. Непрямим методом визначення функції кори надниркових залоз вважається еозинопенічна проба Торна, детально описана Л. Соффером та Г.А. Зефіровою.

Більш точними методами діагностики хвороби Аддісона є прямі методи вивчення функціонального стану гіпофізарно-надниркової системи. До них належать визначення вмісту АКТГ, кортизолу, альдостерону в плазмі крові пацієнтів протягом доби; вивчення екскреції 17-ОКС, 17-КС з сечею до та після введення АКТГ. Підвищення рівня АКТГ у плазмі є важливою діагностичною ознакою первинної недостатності надниркових залоз. Ритм секреції АКТГ порушується: рівень АКТГ підвищується як вранці, так і вночі. Однак подальша стимуляція АКТГ тривалим введенням кортиколіберину не викликає збільшення вироблення гормонів.

Результати дослідження вихідного рівня кортизолу в плазмі, вмісту альдостерону та добової кількості 17-ОКС у сечі не завжди правильно відображають функцію кори надниркових залоз, оскільки у пацієнтів з частковим їх ураженням ці показники можуть бути нормальними. Тому більш достовірним дослідженням функції кори надниркових залоз є стимуляційні проби.

Для виявлення характеру та ступеня порушень секреції гормонів корою надниркових залоз використовуються короткочасні та довгочасні АКТГ-тести. Препарат вводять внутрішньом'язово та внутрішньовенно. Для короткочасного тесту внутрішньовенно вводять препарат АКТГ синактен (Sandos, Швейцарія). Для тривалої стимуляції кори надниркових залоз внутрішньом'язово вводять суспензію цинк-кортикотропіну або синактен-депо. Короткочасний тест з внутрішньовенним введенням дозволяє визначити реакцію кори надниркових залоз на стрес та диференціювати глюко- та мінералокортикоїдну недостатність за рівнем кортизолу та альдостерону в плазмі, що визначається через 30 та 60 хвилин після швидкого внутрішньовенного введення 25 ОД (0,25 мг) синактену, розчиненого в 5 мл фізіологічного розчину. Вважається, що при нормальній функції кори надниркових залоз мінімальне підвищення концентрації кортизолу та альдостерону в плазмі під впливом препарату має бути не менше 200%. Якщо рівень гормону не підвищується при цьому тесті, це свідчить про відсутність доступних резервів кори надниркових залоз. Нормальне підвищення рівня кортизолу та альдостерону в результаті тесту не виключає недостатність надниркових залоз, оскільки цей тест не виявляє потенційних резервів.

Для визначення потенційних резервів кори надниркових залоз використовується тест із тривалою стимуляцією надниркових залоз за допомогою пролонгованої стимуляції препаратів АКТГ, що вводяться внутрішньом'язово: суспензія цинк-кортикотропіну та синактен-депо. У тесті із суспензією цинк-кортикотропіну препарат вводять внутрішньом'язово по 30-40 ОД щодня протягом 3-5 днів. У тесті із синактеном ін'єкцію вводять одноразово, а також внутрішньом'язово. Визначення вмісту 17-ОКС у сечі проводять як до введення препаратів, так і протягом 1-го, 3-го, 5-го дня стимуляції кори надниркових залоз. У здорових людей екскреція 17-ОКС із сечею збільшується до 300-700% від початкового рівня. При повній первинній недостатності надниркових залоз рівень 17-ОКС у крові та сечі буде низьким та однаковим до та після стимуляції. При відносній наднирковій недостатності початковий вміст 17-ОКС може бути нормальним або зниженим, на 1-й день стимуляції він підвищується до рівня здорових людей, але на 3-й день вміст 17-ОКС залишається на тому ж рівні. Таким чином, поки наявні резерви секреції гормонів корою надниркових залоз збережені, спостерігається брак потенційних резервів. Навпаки, при вторинній наднирковій недостатності збільшення секреції гормонів у перші дні стимуляції АКТГ може бути відсутнім, а в наступні 3-5 днів їх вміст може досягати нормальних значень. Важливим моментом для діагностики хронічної надниркової недостатності є правильна оцінка даних, отриманих під час проведення тестів на АКТГ. Необхідно враховувати початковий рівень гормонів та ступінь їх підвищення після навантажувальної проби у відсотках.

Лікар повинен усвідомлювати всю відповідальність при діагностиці гіпокортицизму, оскільки замісна терапія кортикостероїдами призначається довічно і у разі помилкового діагнозу не може бути скасована через пригнічення секреції АКТГ та розвиток вторинної надниркової недостатності, що спостерігається у пацієнтів, які отримують кортикостероїди з приводу інших захворювань.

Диференціальну діагностику слід проводити між первинною та вторинною наднирковою недостатністю, із захворюваннями, що протікають з гіперпігментацією, гіпотензією та шлунково-кишковими розладами.

Вторинна надниркова недостатність гіпофізарного походження характеризується блідістю шкіри, ознаками недостатності інших ендокринних залоз через зниження секреції тропних гормонів гіпофіза. Найчастіше спостерігаються гіпотиреоз, гіпогонадизм та недостатній ріст. При вторинній наднирковій недостатності, на відміну від первинної, виявляється знижений рівень АКТГ та потенційних резервів кори надниркових залоз при їх тривалій стимуляції.

Набагато складніше провести диференціальний діагноз між полігландулярною недостатністю аутоімунного походження та гіпофізарною недостатністю. У цих випадках при діагностиці аутоімунного процесу важливим є визначення органоспецифічних аутоантитіл у крові пацієнтів.

Гіперпігментація шкіри виникає у пацієнтів з пелагрою, дерматоміозитом, склеродермією, метастазами меланоми, цирозом печінки, гепатохроматозом, лікуванням препаратами, що містять миш'як, срібло, золото та вісмут. Анамнестичні дані та результати дослідження функції кори надниркових залоз дозволяють виключити всі ці захворювання. Необхідно пам'ятати про спадкову, національну пігментацію та індивідуальну чутливість до сонячного світла. Диференціальна діагностика з гіпотензією проста та проводиться за допомогою лабораторних досліджень.

Анорексія та шлунково-кишкові розлади виявляються у пацієнтів із захворюваннями шлунка, вагітністю, нефритом, нервовою анорексією, неврастенією. У цієї групи пацієнтів гіперпігментація відсутня. Дослідження функціонального стану кори надниркових залоз допомагають виключити хворобу Аддісона.

У разі частої гіпоглікемії слід проводити диференціальну діагностику з функціональним та органічним гіперінсулінізмом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]